單盛楠 宿淑華 丁志剛

（1.濟(jì)南大學(xué)教育與心理科學(xué)學(xué)院 山東濟(jì)南 250022；2.泰安第五中學(xué) 山東泰安 271029）

一、問(wèn)題提出

腦癱是由于胎兒或嬰兒大腦的非進(jìn)行性損傷而導(dǎo)致的一組中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群。[1]根據(jù)2013年全國(guó)12個(gè)省市32萬(wàn)余名1—6歲兒童的腦癱流行病學(xué)調(diào)查得知，我國(guó)腦癱的發(fā)病率為2.48‰,患病率為2.45‰。[2]根據(jù)此概率進(jìn)行估算，我國(guó)約有500萬(wàn)名0—14歲的腦癱兒童。面對(duì)如此之多的腦癱兒童，我國(guó)腦癱兒童的干預(yù)和研究刻不容緩。腦癱兒童最主要的臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙給腦癱兒童自身的生活、學(xué)習(xí)等造成極大的困擾，同時(shí)給其家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦癱康復(fù)的主要目標(biāo)就是改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]，而運(yùn)動(dòng)功能障礙的具體表現(xiàn)是粗大動(dòng)作發(fā)展遲滯或落后，因此要想改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)能力，應(yīng)首先對(duì)其粗大動(dòng)作進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的干預(yù)可以改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活自理能力，從而減輕其家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一項(xiàng)新興的體育、健康和醫(yī)學(xué)交叉結(jié)合的前沿學(xué)科。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)源于競(jìng)技體育，最初用于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)員的身體和運(yùn)動(dòng)技能，而后逐漸遷移到康復(fù)醫(yī)學(xué)中。[4]運(yùn)動(dòng)康復(fù)是指在康復(fù)治療師的輔助下進(jìn)行或通過(guò)患者自身肌力所進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，以改善和提高機(jī)體功能為目的的一種治療方法。[5]運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、調(diào)節(jié)肌肉張力、糾正不良姿勢(shì)、提高運(yùn)動(dòng)控制等來(lái)改善粗大動(dòng)作能力。劉東在研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腦癱兒童的上肢運(yùn)動(dòng)功能。[6]錢(qián)月芳認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合補(bǔ)腎健腦針?lè)苊黠@改善手足徐動(dòng)型腦癱兒童的粗大動(dòng)作，提高日常生活能力。[7]Ivanovna等人證明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高腦癱兒童粗大動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)技能，包括運(yùn)動(dòng)的速度、運(yùn)動(dòng)的平衡及協(xié)調(diào)能力。[8]以上研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)針對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的有效方法。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)新興的治療方法，在醫(yī)學(xué)與康復(fù)領(lǐng)域運(yùn)用的尚不廣泛。而且，國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練研究的文獻(xiàn)并不多。基于以上現(xiàn)實(shí)背景及理論背景的前提下，本研究在吸取前人研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試探究運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的康復(fù)療效，期待能夠使腦癱兒童的粗大動(dòng)作得到一定程度的提高，以使其更好地融入學(xué)校和社會(huì)，同時(shí)也希望為相關(guān)的康復(fù)機(jī)構(gòu)提供一定的參考，為腦癱兒童的康復(fù)治療方法提供一定的補(bǔ)充。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象。本研究的對(duì)象為某特殊教育學(xué)校的一名腦癱兒童。小A（化名），女，2008年出生，兩歲時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其異常并于某市中心醫(yī)院就診，確診為腦癱。根據(jù)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS)，小A被評(píng)為Ⅱ級(jí)。小A的下肢力量較差，肌張力較低，上肢相比下肢較強(qiáng)；脊柱側(cè)彎，臥位翻身和跪爬能力較好，能獨(dú)立行走但步態(tài)不穩(wěn)，跑、跳能力較弱；生活自理能力較差，在校由媽媽陪讀；性格較倔強(qiáng)，沒(méi)有特別喜歡的東西。小A與父母一同居住，父母婚姻狀況良好，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般。

（二）研究目的。本研究旨在通過(guò)對(duì)小A的粗大動(dòng)作進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其存在的問(wèn)題，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)行為期8周的干預(yù)，干預(yù)后再次評(píng)估，分析兩次評(píng)估的差異性來(lái)探究運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練腦對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的療效。

（三）研究工具。本研究采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM88 量表)，該量表最初由美國(guó)的Russell 于1989 編制，后經(jīng)國(guó)內(nèi)的醫(yī)生及物理治療師翻譯并修訂為中文版。[9]該量表用于測(cè)量腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)狀況隨時(shí)間或由于干預(yù)而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能改變，主要測(cè)量腦癱兒童完成動(dòng)作的多少，即動(dòng)作的完成度。[10]此量表由同一名測(cè)試人員在第一次測(cè)試后一周內(nèi)對(duì)20 名腦癱兒童進(jìn)行第二次測(cè)試，結(jié)果為ICC=0.9898(95%的置信區(qū)間0.9721—0.9956），表明該量表具有良好的重測(cè)信度。[11]本研究采用的GMFM88 量表共包括88 個(gè)項(xiàng)目，5 個(gè)分區(qū)：A 區(qū)（臥位與翻身）、B 區(qū)（坐位）、C區(qū)（爬與跪）、D 區(qū)（站立位）、E 區(qū)（行走與跑跳）。該量表采用 4 級(jí)評(píng)分法，即0、1、2、3 分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：動(dòng)作還沒(méi)有出現(xiàn)的跡象，0分；動(dòng)作開(kāi)始出現(xiàn)，只完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下，1分；部分完成動(dòng)作，可以完成整個(gè)動(dòng)作的10%-90%，2分；全部完成動(dòng)作，3分。若無(wú)法確定分?jǐn)?shù)時(shí)，按照較低的等級(jí)給分。

三、研究程序

本研究為期10周，其中前期準(zhǔn)備及評(píng)估1周，干預(yù)階段8周，干預(yù)后評(píng)估1周。通過(guò)對(duì)比干預(yù)前與干預(yù)后該兒童粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估的得分情況來(lái)探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)的康復(fù)效果。

（一）干預(yù)前評(píng)估。在干預(yù)前，運(yùn)用GMFM88量表對(duì)小A進(jìn)行評(píng)估，了解小A的粗大動(dòng)作發(fā)展情況。5個(gè)分區(qū)的88個(gè)項(xiàng)目具體劃分為臥位與翻身（1—17 項(xiàng)）、坐位（18—37 項(xiàng)）、爬與跪（38—51 項(xiàng)）、站立位（52—64 項(xiàng)）、行走、跑、跳（65—88項(xiàng)）。本次評(píng)估歷時(shí)90分鐘左右，評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前評(píng)估的得分情況

從表1中可得出，小A的粗大動(dòng)作發(fā)展相對(duì)不均衡。小A的臥位與翻身、坐位等分區(qū)的得分率分別為74.5%、75.0%，與其他分區(qū)相比，這兩分區(qū)的能力發(fā)展較好。小A 的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)發(fā)展滯后，這三項(xiàng)的得分率均低于50%，尤其行走、跑、跳這項(xiàng)嚴(yán)重遲滯，得分率僅為37.5%。通過(guò)干預(yù)前的評(píng)估發(fā)現(xiàn)小A的下肢力量較弱，肌力不足，能夠獨(dú)立行走但步態(tài)不穩(wěn)，與跑、跳相關(guān)的項(xiàng)目完成程度較低。其次，小A的關(guān)節(jié)較僵硬，靈活度不高，動(dòng)作控制困難，從站立位到蹲位，從跪位到站立位等完成困難。最后，小A的肢體不協(xié)調(diào)，平衡能力也較差，在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中雖有動(dòng)作可獨(dú)立完成，但動(dòng)作不協(xié)調(diào)、不穩(wěn)定。

（二）干預(yù)過(guò)程。根據(jù)干預(yù)前的評(píng)估找出小A粗大動(dòng)作存在的主要問(wèn)題，據(jù)此設(shè)計(jì)干預(yù)方案，包括干預(yù)時(shí)間、干預(yù)地點(diǎn)、干預(yù)項(xiàng)目及干預(yù)量，并實(shí)施干預(yù)。干預(yù)時(shí)間共8周，每周5次，每次60分鐘（周一到周五每天上午的10：30—11：30），干預(yù)地點(diǎn)在運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練室。干預(yù)前評(píng)估結(jié)果顯示，小A的粗大動(dòng)作發(fā)展的問(wèn)題主要表現(xiàn)為下肢力量不足，關(guān)節(jié)靈活度不高，肢體不協(xié)調(diào)，平衡能力較差。據(jù)此設(shè)計(jì)相應(yīng)的干預(yù)方案，干預(yù)項(xiàng)目包括：撫觸按摩、關(guān)節(jié)拉伸、翻身練習(xí)、上下小椅子、交替半跪、仰臥縮腿、靠墻站立、慢走、慢跑、跳躍等（見(jiàn)表2）。

表2 個(gè)別化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（摘錄）

（三）干預(yù)后評(píng)估。干預(yù)完成后，運(yùn)用GMFM88量表對(duì)小A再次評(píng)估，發(fā)現(xiàn)小A的動(dòng)作完成程度有所提高。本次評(píng)估歷時(shí)80分鐘左右，評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后評(píng)估的得分情況

從表3中可得出，小A的臥位與翻身、坐位這兩個(gè)分區(qū)的得分率已達(dá)到80%以上，相對(duì)干預(yù)前評(píng)估有了顯著進(jìn)步。小A的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)也有了明顯進(jìn)步，其中爬與跪、站立位這兩個(gè)分區(qū)的得分率均已超過(guò)50%。雖然行走、跑、跳的得分率為45.8%，但相對(duì)于之前的37.5%仍有較大進(jìn)步。

四、研究結(jié)果

經(jīng)過(guò)8周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，小A各分區(qū)的粗大動(dòng)作能力有了較明顯的提高，具體變化見(jiàn)圖1。

圖1 小A粗大動(dòng)作的得分情況對(duì)比圖

從圖1 中我們可以直觀的看到，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后，小A5個(gè)分區(qū)的粗大動(dòng)作能力均有明顯的進(jìn)步。不僅能力較好的臥位與翻身、坐位等分區(qū)有了進(jìn)步，而且能力相對(duì)較差的爬與跪、站立位及行走、跑、跳等分區(qū)也有了明顯的進(jìn)步。

表4 小A粗大動(dòng)作兩次評(píng)估得分的差異情況

從表4可以得出，五個(gè)分區(qū)的得分各增長(zhǎng)了7分、4分、5分、5 分、6 分，得分率分別增長(zhǎng)了 13.7%、6.7%、11.9%、12.8%、8.3%，這表明小A 各個(gè)分區(qū)的能力都有了明顯的提高。例如，在爬與跪的能力中，進(jìn)步較大的有四點(diǎn)位，向前交替性四點(diǎn)爬1.8米的能力；坐墊子上，上肢幫助成跪立位后不用上肢保持10 秒的能力等。就站立位能力來(lái)說(shuō)，進(jìn)步較大的諸如通過(guò)左、右側(cè)半跪位站起并不用上肢幫助的能力；有控制的降低身體坐到地面的能力等進(jìn)步顯著。在行走、跑、跳的能力中，進(jìn)步最大的能力有在20 厘米間隔的平行線(xiàn)之間向前走10步的能力；上下四級(jí)臺(tái)階交替出足的能力等。

五、討論

本研究運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)一名腦癱兒童的粗大動(dòng)作進(jìn)行為期8周的干預(yù)，研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以提高腦癱兒童的粗大動(dòng)作能力。這與Audu、劉建英和趙族等人的研究基本一致[12-14]。Audu等人運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)一名腦癱兒童，通過(guò)分析GMFM66量表兩次評(píng)估的得分，得出該兒童粗大動(dòng)作能力發(fā)生了顯著改善，具體包括頭部控制的改善，上肢功能的改善，以及坐力的提高。劉建英的研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)癥狀，提高兒童的生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。趙族對(duì)一名學(xué)齡期腦癱兒童開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，得出兒童在下肢運(yùn)動(dòng)功能方面取得明顯改善。

我們可以根據(jù)小A自身的特點(diǎn)及針對(duì)其設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行解釋。干預(yù)前的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，小A主要的問(wèn)題為下肢力量不足，關(guān)節(jié)靈活度不高，肢體不協(xié)調(diào)，平衡能力較差。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以通過(guò)對(duì)患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等方面的康復(fù)治療來(lái)提高患兒的運(yùn)動(dòng)功能，矯正其異常姿勢(shì)。針對(duì)小A關(guān)節(jié)活動(dòng)度不高，設(shè)計(jì)了被動(dòng)的關(guān)節(jié)拉伸活動(dòng)，牽拉小A的關(guān)節(jié)及肌肉，使其肌肉放松，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度也是為了下一階段的肌肉力量的訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。針對(duì)小A下肢肌肉力量的不足，設(shè)計(jì)了慢跑、蹲起、跳躍等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，增加其肌肉力量。經(jīng)過(guò)8周針對(duì)性的干預(yù)訓(xùn)練，小A的粗大動(dòng)作能力有了進(jìn)步，這表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的干預(yù)有一定的療效。

綜上，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童粗大動(dòng)作的干預(yù)，可以提高腦癱兒童的粗大動(dòng)作能力。

六、教育啟示

（一）重視早期干預(yù)。腦癱兒童粗大動(dòng)作能力的促進(jìn)與康復(fù)越早越好，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。要抓住兒童生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期，根據(jù)這一階段兒童身心發(fā)展的客觀規(guī)律，采取一系列針對(duì)性的干預(yù)措施，最大限度的發(fā)揮腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)潛能，補(bǔ)償缺陷，為以后獨(dú)立于社會(huì)做好充分的準(zhǔn)備。

（二）制定個(gè)別化康復(fù)計(jì)劃。每個(gè)腦癱兒童的粗大動(dòng)作存在的問(wèn)題都不一樣。因而，其需要訓(xùn)練的內(nèi)容也有差異，即使是存在同樣的粗大動(dòng)作問(wèn)題，但其訓(xùn)練內(nèi)容的重點(diǎn)也不盡相同，必須依據(jù)評(píng)估的結(jié)果為兒童制定個(gè)別化康復(fù)計(jì)劃，并依照計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中可根據(jù)兒童的進(jìn)步情況及需求適當(dāng)?shù)恼{(diào)整計(jì)劃，以使訓(xùn)練更貼近兒童的實(shí)際需求，從而促進(jìn)兒童粗大動(dòng)作更好的發(fā)展。

（三）注重家校合作。腦癱兒童的順利干預(yù)離不開(kāi)教師、家長(zhǎng)和學(xué)校的積極配合，因此對(duì)兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練期間，要加強(qiáng)家校合作。建議把運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練教給腦癱兒童家長(zhǎng)，家長(zhǎng)和教師可以共同探討康復(fù)訓(xùn)練的方案，從而能夠更好的維持訓(xùn)練的效果，培養(yǎng)良好的訓(xùn)練習(xí)慣，使康復(fù)治療取得更好的效果，還可以減少腦癱兒童家庭及社會(huì)在經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。