馬鵬 馮俊* 李志勇

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率高居頭頸部腫瘤的第二位，僅次于甲狀腺癌。按發(fā)病部位分為聲門上型、聲門型及聲門下型喉癌，其中最常見為聲門型喉癌。本病發(fā)病原因目前尚不完全明確，一般認為與過度吸煙、慢性喉炎、呼吸道炎癥，空氣污染等因素有關［1］。目前，手術仍是治療本病的主要方法，術式主要有激光手術、喉裂開聲帶切除術、喉部分切除術、全喉切除術等。作者采用顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光治療早期聲門型喉癌，取得較為理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2018年5月本院早期聲門型喉癌患者52例，均為男性，所有患者均接受電子鼻咽喉鏡檢查，取活檢進行病理學檢查，并根據喉部MRI、CT做出明確診斷，根據國際抗癌協會（UICC）制定的喉臨床TNM分期標準，均為早期聲門型喉癌［2］。所有患者均在治療前接受喉部、頸部增強CT、喉部增強MRI、全身檢查，明確病變范圍，排除頸部淋巴結轉移。根據治療術式的不同，隨機分為觀察組和對照組，每組各26例。觀察組年齡52～75歲，平均（64±5.9）歲。病程1～3個月，平均（39±9.2）d。包括Tis 5例，T1a 14例，T1b 7例。對照組年齡52～74歲，平均（63±5.2）歲。病程1～3個月，平均（37±9.0）d，包括Tis 5例，T1a 15例，T1b 6例。兩組年齡、性別、病理分期差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：接受顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光治療。（1）儀器設備：蔡司雙目手術顯微鏡，STORZ喉顯微手術器械，科醫(yī)人二氧化碳激光器，STORZ支撐喉鏡，單極電凝器，吸引裝置及攝錄像設備。（2）手術方法：①全身麻醉后取仰臥位，氣管插管后在肩下墊好墊枕，用頭圈固定患者頭部；②左手拿支撐喉鏡，送入咽喉，在氣管插管上挑起會厭，進入喉前庭，暴露聲門區(qū)，固定好支撐架，調試手術顯微鏡，將術野調節(jié)至最佳；③連接二氧化碳激光器和手術顯微鏡，用濕鹽水紗布包好氣管插管及套囊；④在手術顯微鏡下，二氧化碳激光指引下，將功率調節(jié)至3W，脈沖輸出，沿腫瘤外緣3mm將腫瘤整塊切除，盡量不損傷周圍組織；⑤用浸泡過鹽水的棉片仔細清理創(chuàng)面的碳化顆粒，以減少術后的肉芽組織，術后使用抗生素、胃酸抑制劑持續(xù)治療7～9d。對照組：根據患者實際情況選擇喉裂開聲帶切除術或喉部分切除術。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數等指標。

1.4 評價標準 顯效：臨床癥狀及體征完全消失，功能保留；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，功能基本保留；好轉：臨床癥狀及體征有所改善，功能未能保留；無效：咽喉不適，有異物感，疼痛，聲音嘶啞，癥狀體征較治療前無改善，功能未保留［3］。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料采用（s）表示，用t檢驗；計數資料采用%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者不良反應及復發(fā)情況 見表2。

表2 兩組患者不良反應及復發(fā)情況比較［n（%）］

3 討論

喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，由于其位置隱蔽，因而發(fā)現較困難，對患者危害大。聲門型喉癌是喉癌的主要類型，其發(fā)病率約占所有喉癌＞60%，多見于男性患者，不易出現頸部淋巴結轉移。傳統喉裂開聲帶切除術、部分后切除術是治療聲門型喉癌的傳統術式，其效果較為理想，但創(chuàng)傷較大，影響患者的生活質量。近年來，隨著激光技術、支撐喉鏡等技術的不斷發(fā)展，喉癌的治療逐漸轉向微創(chuàng)治療，強調完全切除病灶，保留或重建患者的喉功能，臨床治療重點也由單純提高患者生存率轉變?yōu)橹匾暬颊叩纳尜|量、生存時間［4］。

由于喉部位置深，生理構造復雜，必須在支撐喉鏡下進行手術，二氧化碳能量密度高，聚焦后的功率可達到幾千瓦/cm2，可有效完成對病灶的切割、燒灼、凝固。同時還不會產生碳化、氣霧等，對周圍組織的損傷也較?。?］。在本資料中，觀察組患者的有效率為96.1%，略高于對照組92.3%，提示該術式治療效果良好。喉部手術能夠選擇的激光種類比較多，如二氧化碳激光、KTP激光、半導體激光、鈥激光等。其中，鈥激光也是應用較為廣泛的類型，其是以固態(tài)金屬為激發(fā)介質的固態(tài)脈沖式激光，其吸收系數較高，精確切割能力，組織切除能力均較強，但是其穿透深度＜0.5mm，且脈沖持續(xù)時間短于組織熱傳導時間，因而更適合用于喉黏膜上皮層腫物的治療。二氧化碳激光是一種氣體分子激光，組織切割能力強，波長106μm，穿透深度以微米計算。

在以往，采用二氧化碳激光治療喉癌主要存在以下幾個問題：（1）氣管是否切開。有研究認為氣管切開有可能會引起喉癌轉移，因而不主張進行氣管切開。也有研究者認為應當先對患者進行評估，對全身情況不佳、手術時間較長、瘤體較大的患者進行氣管切開。本資料采用顯微支撐喉鏡輔助治療，可以三維立體顯示術區(qū)情況，清晰顯示腫瘤范圍，所需切除深度，避免以往手術途徑，不但創(chuàng)傷小，恢復快，還能夠保留喉部的功能和骨架。（2）病例的選擇。本手術主要適用于早期、中期聲門型喉癌，但是不能耐受全喉切除術的晚期患者也可選擇該術式。以往有研究認為，早期應用該技術有可能會因經驗不足而導致預后不佳。但作者適當延長術中凝固時間，加深凝固組織，手術結果較為理想。（3）喉癌邊界問題。由于惡性腫瘤的危險性，在治療時一般會擴大凝固范圍，通常為腫瘤外緣5mm，也可以在術后取邊界組織進行病理學檢查。Gupta PK等［6］采用該術式治療早期聲門型喉癌109例，發(fā)現3年生存率達96.2%，5年生存率達90.4%，患者喉功能、喉部結構保持良好，所有患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（4）淋巴結轉移及復發(fā)。早期聲門型喉癌患者極少出現頸部淋巴結轉移，術中二氧化碳激光對淋巴管、血管的封閉可有效阻斷擴散途徑，因而轉移率、復發(fā)率均較低。Fleisher LA等［7］采用二氧化碳激光治療早期聲門型喉癌224例，其3年有效率為89.2%，頸部淋巴結轉移率為0.8%。（5）術后處理。由于該術式不良反應少，因而術后處理也更加簡單，患者只需口服少量激素，使用抗生素1周左右即可，但同時應叮囑患者不食刺激性食物，禁煙戒酒，在術后2周內少講話。有少部分患者需要接受放射治療［8］。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光治療早期聲門型喉癌效果與傳統手術相當，但并發(fā)癥更少，住院時間更短，值得推廣應用。