張海澄

目前，許多患有心血管病的人，似乎久病成醫(yī)，常根據(jù)自己的病況和別人的推薦，向醫(yī)生索取處方藥物，這對控制病情非常不利?，F(xiàn)在控制高血壓和降低血脂的藥物種類很多，選擇什么樣的藥物更有效、經(jīng)濟、安全呢？

誤區(qū)一：久病成醫(yī)，信手拈藥

處方藥物必須結(jié)合患者的具體病情，由醫(yī)生慎重選擇，切勿自行選擇藥物。例如，很多人不僅甘油三酯高，同時膽固醇也很高，醫(yī)學(xué)上稱為混合型高脂血癥，醫(yī)生有時會開降甘油三酯的藥物，有時又會開降膽固醇的藥物。經(jīng)常見到病人自己把兩種藥同時吃，殊不知這樣會明顯增加發(fā)生肌肉溶解癥的風(fēng)險，并損害肝功能，尤其是特定基因型的病人更易發(fā)生。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，并定期監(jiān)控療效和不良反應(yīng)。

他汀類藥物既可降低血脂、穩(wěn)定斑塊，又可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)炎癥，避免出現(xiàn)心肌梗死，目前已成為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療。有些他汀不僅能把有害的低密度脂蛋白（LDL）降下來，同時還能提高對血管有益的高密度脂蛋白（HDL）水平。

他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%～5%，其中橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險為0.04%～0.2%，也有肝酶異常的不良反應(yīng)，因此，初用他汀時，應(yīng)在一個月時復(fù)查肌酶、肝功。肌酸激酶水平升高不超過正常上限的5倍，轉(zhuǎn)氨酶水平升高不超過正常上限的3倍，就可以繼續(xù)服藥。但如果在服用他汀藥物期間出現(xiàn)疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也應(yīng)就診。

誤區(qū)二：新藥貴藥，就是好藥

目前，治療高血壓的首選藥物，仍然是利尿藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（××普利）、血管緊張素受體拮抗劑（××沙坦）、鈣拮抗劑等。這些藥物經(jīng)過長期的臨床實驗證明對大多數(shù)患者是有效的，可以減少心臟病發(fā)作、降低心力衰竭和腦卒中發(fā)生率。研究表明，應(yīng)用多年的老藥物，治療效果并不遜色于那些新出的貴藥，而且這些傳統(tǒng)老藥價格也比較便宜，安全性很高。

藥物不是越貴越好，也不是越新越好，適合你的才是最好的。比如對于老年男性，由于常常伴有前列腺增生，因此，選用α受體阻滯劑可以“一箭雙雕”;而對于伴有快速心律失常、易緊張的患者，選用β-受體阻滯劑也可以“一石二鳥”。聯(lián)合用藥時，宜選用兩者作用相互疊加、不良反應(yīng)相互抵減的藥物。

謹(jǐn)記服藥不是一成不變的，需要自我監(jiān)測，定期復(fù)查，根據(jù)血壓水平調(diào)整用藥。尤其是在氣溫變換、體重明顯變化、飲食調(diào)整較大、壓力驟增驟減等情況下，更要主動監(jiān)測和調(diào)整。

誤區(qū)三：阿司匹林，吃就管用

對于沒有心腦血管疾病的患者，到底吃不吃阿司匹林，一直是個比較糾結(jié)的事情，很多病人專程趕來咨詢。

有病治病（一級預(yù)防，防止疾病進(jìn)展）：國內(nèi)外公認(rèn)對于已有冠心病、腦梗、糖尿病的病人，或未來10年心血管風(fēng)險≥10%者、且無出血風(fēng)險增加的，應(yīng)考慮服用小劑量阿司匹林（≤100mg/天），以預(yù)防心腦血管病及進(jìn)展。

沒病防身（二級預(yù)防）：不建議常規(guī)服用阿司匹林。一項對11項阿司匹林和安慰劑對照的隨機研究（包括近期的ASCEND、ARRIVE和ASPREE等研究），共計15.7萬余名受試者參與，平均隨訪6.6年。結(jié)果表明，沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的成年人，服用阿司匹林與降低全因死亡率無關(guān)，且與大出血的發(fā)生率增加有關(guān)。《2016歐洲指南：臨床實踐中心血管疾病的預(yù)防》就已經(jīng)明確建議，不要在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群中使用阿司匹林。《2017中國心血管病預(yù)防指南》也指出，沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，只有在心血管病風(fēng)險明顯超過出血風(fēng)險時，使用阿司匹林才能獲益超過風(fēng)險，一級預(yù)防才有意義。因此，應(yīng)與醫(yī)生討論制定個體化的方案。因為每天服用阿司匹林會增加胃腸道出血及出血性卒中的風(fēng)險。

目前應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林的人群，只有四成被告知需服用阿司匹林。而在≥65歲且被告知需服用阿司匹林的患者中，約八成患者能堅持服藥。

一方是心梗或卒中，另一方是消化道出血，人體本來就是一個矛盾體。阿司匹林，用還是不用，是很多患者和醫(yī)生糾結(jié)的問題。對不同的患者，需要權(quán)衡風(fēng)險與獲益！

對于那些無出血風(fēng)險升高（消化道潰瘍史、近期出血或使用增加出血風(fēng)險的藥物），且未來10年心血管風(fēng)險≥10%的50歲～69歲人群，終生服用阿司匹林有望減少多數(shù)的患病風(fēng)險，阿司匹林治療可為患者帶來較多獲益。

阿司匹林預(yù)防心血管病的最主要原因在于其能夠減少動脈粥樣硬化斑塊相關(guān)的血栓。阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)展的機制尚不明確，很可能與阿司匹林的抗炎效果有關(guān)。用藥前必須評估出血風(fēng)險，并采取防范措施。對于年齡≥80歲或<30歲的人群，以及無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做一級預(yù)防推薦，需個體化評估。