趙鵬，曾山，田智羽，王瑩

起搏器電極主要通過(guò)穿刺頭靜脈、鎖骨下靜脈或腋靜脈植入。頭靜脈穿刺并發(fā)癥少，但該靜脈直徑較細(xì)且解剖變異大，需切開皮膚分離，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，植入多根電極時(shí)需人為制造靜脈夾層［1］，故目前國(guó)內(nèi)臨床中較少采用。鎖骨下靜脈穿刺操作簡(jiǎn)便且成功率高，是目前起搏器電極植入的主要路徑，但血胸、氣胸、誤穿刺動(dòng)脈、縱隔血腫以及鎖骨擠壓綜合征等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［2］。同時(shí)，隨著心臟植入電子設(shè)備日趨高端化，電極導(dǎo)管數(shù)目增加且直徑粗大，骨性擠壓的弊端逐漸顯露［3］。因此，尋找鎖骨下靜脈替代路徑的臨床需求不斷增加。腋靜脈直徑粗大，位于胸廓表面，適合多根或粗大電極植入，是替代鎖骨下靜脈的理想路徑。但以Magney 等［4］為代表的傳統(tǒng)腋靜脈穿刺方法存在體表定位繁瑣復(fù)雜的問(wèn)題。近年來(lái)改良的穿刺方法或需要全程透視［5］，或需要先切開皮膚，制成起搏器囊袋后再穿刺［6］，均在一定條件下限制了其臨床應(yīng)用。本研究采用體表單點(diǎn)解剖定位，簡(jiǎn)化腋靜脈穿刺方法，并與鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行對(duì)比研究，探討其臨床實(shí)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月—2018年10月在武警特色醫(yī)學(xué)中心確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）或房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB），符合永久性起搏器植入指征［7］的患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲，≤85周歲，性別不限。（2）具備永久性起搏器植入適應(yīng)證。①入院后經(jīng)心電圖或心電監(jiān)護(hù)確診為SSS或AVB，且除外可逆性因素；②出現(xiàn)與疾病相關(guān)的乏力、黑朦、暈厥等臨床癥狀；③入院查體符合起搏器植入條件，且簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次植入起搏器電極者。（2）上肢動(dòng)-靜脈造瘺者。（3）預(yù)期壽命＜1 年。（4）其他不適合植入起博器的情況。（5）未簽署研究知情同意書，或未完成隨訪者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為2組：腋靜脈穿刺組（48 例），采用簡(jiǎn)化的單點(diǎn)體表定位法穿刺腋靜脈植入起博器；鎖骨下靜脈穿刺組（48 例），采用標(biāo)準(zhǔn)方法穿刺鎖骨下靜脈植入起搏器。2組年齡、性別等臨床基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者臨床基線資料比較 （n=48）

1.2 穿刺方法

1.2.1 腋靜脈穿刺 患者去枕平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。將鎖骨平均分為3 段，確定鎖骨中-內(nèi)1/3 交點(diǎn)，將該點(diǎn)做為唯一體表解剖定位標(biāo)志。確定標(biāo)志點(diǎn)后，取18G 穿刺針，針尖對(duì)齊標(biāo)志點(diǎn)處鎖骨上沿，針尾偏向身體外側(cè)，并與矢狀長(zhǎng)軸形成夾角約45°，針尾所在處（距體表定位標(biāo)志點(diǎn)鎖骨上沿約8 cm），確定為體表穿刺進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉后，穿刺針自體表穿刺點(diǎn)刺入皮下，指向鎖骨中-內(nèi)1/3 段交界的體表定位點(diǎn)，與胸壁呈30°～45°負(fù)壓進(jìn)針，體胖者角度可酌情增大。穿刺深度不超過(guò)針體4/5，即約5 cm 左右，或針尖已觸及第一肋骨。穿刺不成功可將穿刺針回撤至皮下，再朝向體表定位點(diǎn)外側(cè)或內(nèi)側(cè)1 cm 范圍內(nèi)，反復(fù)嘗試穿刺直至成功，此種穿刺方式在本組定義為盲穿。盲穿失敗者，在X 線透視下，穿刺針指向鎖骨與第一肋骨交界處，沿第一肋骨內(nèi)外緣之間穿刺，此方法在本組定義為X線下調(diào)整穿刺。

1.2.2 鎖骨下靜脈穿刺 患者去枕平臥，按照常規(guī)方法穿刺鎖骨靜脈［8］，穿刺成功者在本組定義為盲穿。盲穿失敗者，改為X 線透視下，針尖穿越鎖骨與第一肋骨交界點(diǎn)，指向胸骨切跡穿刺，此方式在本組中定義為X線下調(diào)整穿刺。鎖骨下穿刺成功后，沿穿刺點(diǎn)切皮，植入起搏器。2組患者盲穿或X線下調(diào)整穿刺超過(guò)5針以上仍不成功者，定義為穿刺失敗，改用其他方法穿刺或頭靜脈切開方式完成手術(shù)。

1.2.3 腋靜脈穿刺注意事項(xiàng) 穿刺針抽出靜脈血后，需X線前后位透視，確認(rèn)針尖刺入血管點(diǎn)未越過(guò)鎖骨下緣。腋靜脈穿刺成功后，沿穿刺點(diǎn)切開皮膚，制作囊袋，植入起搏器，見(jiàn)圖1。

Fig.1 Photograph and illustration of the axillary vein puncture using single point on clavicle as landmark.圖1 簡(jiǎn)易體表定位穿刺腋靜脈方法圖示

1.3 觀察指標(biāo) 為便于分析，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)首針穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)，操作均由同一名高年資術(shù)者完成。對(duì)比2組患者臨床一般情況、穿刺時(shí)間、X線下調(diào)整穿刺比例、盲穿成功率和總成功率。穿刺時(shí)間定義為局部麻醉開始至導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入下腔靜脈的操作時(shí)間。血管并發(fā)癥定義為氣胸、血胸、縱隔血腫和誤穿動(dòng)脈。隨訪1個(gè)月，對(duì)比2組血管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺效果比較 與鎖骨下靜脈穿刺組相比，腋靜脈穿刺組穿刺所需時(shí)間更長(zhǎng)，X線下調(diào)整穿刺比例更高，但穿刺所致血管并發(fā)癥更少（P＜0.05）。2組間盲穿成功率及穿刺總成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 隨訪情況 隨訪1 個(gè)月，腋靜脈組未出現(xiàn)血管并發(fā)癥，鎖骨下靜脈組出現(xiàn)4例，其中2例誤穿動(dòng)脈，1例輕度氣胸，1例經(jīng)CT證實(shí)輕度縱隔血腫，對(duì)癥處理后均治愈。

3 討論

腋靜脈經(jīng)由肱靜脈內(nèi)側(cè)支匯集而成，經(jīng)腋腔至第一肋外側(cè)緣處移行于鎖骨下靜脈，其實(shí)質(zhì)是鎖骨下靜脈在鎖骨下沿以外的延續(xù)部分。腋靜脈位于胸廓表面，遠(yuǎn)離胸膜頂。解剖學(xué)中，以胸小肌上、下緣為標(biāo)志將其分為3 段，其中胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣為第3段。腋靜脈第3段內(nèi)側(cè)為第一肋間隙，外側(cè)為腋動(dòng)脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第一肋間隙外側(cè)部，位置表淺，直徑（12.5±2.7）mm，是起搏器電極植入的理想徑路［9］。但相比鎖骨下靜脈，腋靜脈走行變異度較大，故臨床上腋靜脈穿刺相對(duì)困難且方法各異。

目前，腋靜脈穿刺的方法一般分為3類：體表解剖標(biāo)志定位法、X線透視下骨性標(biāo)志定位法［5］、靜脈造影［10］或超聲［11］實(shí)時(shí)指導(dǎo)定位法。后2種方法成功率相對(duì)較高，但需長(zhǎng)時(shí)間暴露于X 線下或需要超聲等輔助儀器，限制了臨床實(shí)用性。體表解剖標(biāo)志定位法更貼近臨床實(shí)際，但文獻(xiàn)報(bào)道的方法各異且復(fù)雜繁瑣，需定位喙突、胸骨角、胸大肌-三角肌溝或頸部環(huán)狀軟骨等體表標(biāo)志［4，6，12］。起搏器植入手術(shù)需要嚴(yán)格消毒，如術(shù)中大范圍尋找定位體表解剖標(biāo)志，可能造成術(shù)區(qū)污染等潛在風(fēng)險(xiǎn)，且部分體胖患者胸部皮脂層較厚，喙突、胸大肌-三角肌溝等解剖標(biāo)志顯示不清，穿刺定位偏差較大。

結(jié)合本中心前期穿刺經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道［13］，盡管腋靜脈走行變異度較大，但其與鎖骨下靜脈移行處位置相對(duì)固定，通常位于第一肋骨與鎖骨交叉處，其外上界為鎖骨中-內(nèi)1/3段交點(diǎn)，在該點(diǎn)下沿穿刺成功率高，穿刺點(diǎn)即位于腋靜脈第3段。因此，本研究以鎖骨中-內(nèi)1/3段交點(diǎn)作為唯一的體表定位點(diǎn)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）確定體表定位點(diǎn)后，將18G 穿刺針尖置于該點(diǎn)鎖骨上沿，針體外偏45°，針尾處即可確定為體表進(jìn)針點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便。（2）穿刺針與胸廓表面成30°～45°角度進(jìn)針，可保證血管刺入點(diǎn)位于鎖骨下沿以外，減少起博電極遠(yuǎn)期骨性擠壓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（3）體表定位點(diǎn)下方為第一肋骨骨面，穿刺不成功時(shí)，針尖可觸及第一肋骨，減少了穿刺針越過(guò)肋間隙損傷胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。（4）人體鎖骨解剖標(biāo)志明顯，單點(diǎn)定位時(shí)，無(wú)需再尋找其他解剖標(biāo)志，基本不受患者體型影響。

起搏器植入術(shù)中，靜脈首針穿刺成功后，再次穿刺多以錨定導(dǎo)絲為指導(dǎo)路徑，且部分穿刺不成功病例可經(jīng)同一鞘管植入雙電極，為減少統(tǒng)計(jì)偏差，本研究?jī)H對(duì)比2組患者首針穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，與鎖骨下靜脈穿刺相比，簡(jiǎn)易單點(diǎn)體表定位法需要在X 線下調(diào)整穿刺的比例更高，表明腋靜脈走行相比鎖骨下靜脈，解剖變異度更大；穿刺所需時(shí)間更長(zhǎng)，推測(cè)與該組患者需在X線下調(diào)整穿刺比例較高，從而延緩了穿刺時(shí)間。盡管如此，本研究采用的簡(jiǎn)易定位法盲穿成功率和總成功率相比鎖骨下靜脈穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該方法未見(jiàn)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥，降低了起搏器植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究中定義的腋靜脈穿刺成功，均需X 線透視確定血管進(jìn)針點(diǎn)未超過(guò)鎖骨下沿，臨床上對(duì)于減少起搏電極遠(yuǎn)期磨損具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

Tab.2 Comparison of puncture related observational indicators between two groups表2 2組患者穿刺一般指標(biāo)比較

綜上所述，本研究采用的簡(jiǎn)易定位法穿刺腋靜脈，僅需單點(diǎn)定位，不受患者體型和消毒鋪巾范圍限制，具有較高的臨床實(shí)用性。本研究樣本數(shù)量有限，有待提高樣本量進(jìn)行方法學(xué)的優(yōu)化，進(jìn)一步深入研究。