王磊，魏增伯，楊建磊，李基新，陳德生，劉有軍，邊華，龔雪

髕骨骨折約占所有部位骨折的1%左右［1-2］。髕骨骨折多好發(fā)于20～50歲，男性發(fā)生率約為女性的2倍［3］。由于髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方皮下，在伸膝過程中傳遞高強度的力量，髕骨骨折需要堅強內(nèi)固定。目前治療髕骨骨折常用的手術(shù)方式包括經(jīng)典的切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定［4-5］、切開或閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定［6-7］、張力帶環(huán)形捆扎［8］、抓髕器固定［9］等。髕骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，開放手術(shù)效果明確，但也存在無法直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、不能全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等局限性。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助髕骨骨折復(fù)位的臨床報道并不少見［10-13］，但是手術(shù)操作存在一定難度，缺乏專門的關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位工具?；诖?，筆者結(jié)合點狀復(fù)位鉗與關(guān)節(jié)鏡脛骨隧道定位器特點，發(fā)明了閉合復(fù)位導(dǎo)向器，應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡輔助髕骨骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)中，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析天津市北辰醫(yī)院骨科2016 年1月—2018 年1 月運用自行研制的髕骨閉合復(fù)位導(dǎo)向器完成的關(guān)節(jié)鏡輔助髕骨骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)患者30例（關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位組，A組），另收集2015年3月—2017年5月在我院行傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)患者30例（切開復(fù)位內(nèi)固定組，B組）。入選標準：橫行、縱向、斜行的髕骨骨折（閉合性、污染輕的開放性骨折），受傷前膝關(guān)節(jié)活動正常。排除標準：受傷前膝關(guān)節(jié)存在功能障礙者、污染嚴重的開放性骨折、粉碎性髕骨骨折。2組患者年齡、性別、骨折類型、手術(shù)距傷后時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of the general information between the two groups表1 2組患者一般資料比較（n=30）

1.2 器械構(gòu)造 閉合復(fù)位時間導(dǎo)向器（專利號：201820815470.7），構(gòu)造包括導(dǎo)向器內(nèi)管、導(dǎo)向器外管、滑動螺栓、弧形軌道和點狀復(fù)位鉗，見圖1。

Fig.1 Closed reset guide model diagram圖1 閉合復(fù)位導(dǎo)向器模型圖

1.3 手術(shù)方式 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。驅(qū)血后自動充氣止血帶止血。切開復(fù)位內(nèi)固定組施行經(jīng)典的切開復(fù)位克氏針張力帶固定術(shù)；關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位手術(shù)組：屈膝30°，采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔至視野清晰，自關(guān)節(jié)內(nèi)觀察髕骨骨折類型，明確骨折移位情況，探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無半月板撕裂、前后交叉韌帶損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷，取出關(guān)節(jié)內(nèi)細小軟骨碎片，若有半月板撕裂，根據(jù)其類型施行合理操作，如存在半月板紅區(qū)縱行撕裂，則給予縫合；如半月板白區(qū)陳舊撕裂，給予部分切除成形術(shù)。本研究中2例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除成形術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，根據(jù)骨折類型行手法復(fù)位，利用自行研制的閉合復(fù)位導(dǎo)向器及復(fù)位巾鉗經(jīng)皮鉗夾固定并復(fù)位骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下使用探鉤等器械于關(guān)節(jié)腔內(nèi)撬撥協(xié)助復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下顯示髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，將閉合復(fù)位導(dǎo)向器卡緊，臨時固定骨折，并轉(zhuǎn)動導(dǎo)向器，調(diào)整導(dǎo)針指向。此時可通過床旁X線機透視，再次明確骨折復(fù)位情況，并檢查調(diào)整導(dǎo)針進針位置。確定無誤后，自導(dǎo)向器孔內(nèi)由髕骨骨折端一側(cè)鉆入空心釘導(dǎo)針1枚。松開并平行移動閉合復(fù)位導(dǎo)向器，如上操作，鉆入第2枚導(dǎo)針，再次床旁X線機透視檢查，明確骨折對位及導(dǎo)針位置，自導(dǎo)針進入處切小口，測量深度，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下保證髕骨關(guān)節(jié)軟骨平整，擰入合適長度的半螺紋空心拉力螺釘2枚，最后關(guān)節(jié)鏡檢查清理剝脫損傷的關(guān)節(jié)軟骨，將其修整平滑。伸膝位石膏托固定，次日下床扶拐行走。指導(dǎo)其適度功能鍛煉，術(shù)后2周更換為可調(diào)角度支具固定，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標 比較2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間（皮膚切開至皮膚縫合完成的時間）、術(shù)后疼痛評分、骨折愈合時間、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果比較 2組患者均由同一名有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師進行隨訪，隨訪時間12～18個月，骨折均愈合。關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位組的手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛評分、骨折愈合時間、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of incision length,operation time,postoperative pain score,fracture healing time and Lysholm knee joint score between the two groups表2 2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、骨折愈合時間、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（n=30，±s）

Tab.2 Comparison of incision length,operation time,postoperative pain score,fracture healing time and Lysholm knee joint score between the two groups表2 2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、骨折愈合時間、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（n=30，±s）

＊＊P＜0.01

組別A組B組t切口長度（cm）2.31±0.62 6.37±1.59 13.077＊＊手術(shù)時間（min）58.43±4.61 58.67±5.16 0.185疼痛評分（分）1.53±0.63 3.23±0.97 8.046＊＊愈合時間（周）10.26±0.87 13.10±1.34 9.678＊＊Lysholm評分（分）88.67±3.35 83.23±4.16 5.576＊＊

2.2 典型病例 患者，男，59歲，因車禍傷致右髕骨骨折，入院后給予消腫對癥治療，于傷后5 d 行右髕骨骨折關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)內(nèi)固定術(shù)，先將關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入，達髕骨關(guān)節(jié)面，見髕骨骨折為橫行骨折，移位明顯，累及關(guān)節(jié)面（圖2a），關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視輔助下閉合復(fù)位髕骨，見關(guān)節(jié)軟骨解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，閉合復(fù)位導(dǎo)向器臨時固定髕骨（圖2b），C臂透視見骨折對位良好，調(diào)整導(dǎo)向器角度，通過閉合復(fù)位導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆入空心釘導(dǎo)針固定髕骨（圖2c），固定后再次C 臂透視觀察復(fù)位情況（圖2d），關(guān)節(jié)鏡觀察髕骨骨折情況，見骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整（圖2e），順導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入空心螺釘（圖2f），大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，傷口皮內(nèi)縫合（圖2g），安返病房，床旁拍攝X 線片顯示骨折解剖復(fù)位，空心釘位置良好（圖2h）?；颊咝g(shù)后4周膝關(guān)節(jié)活動度為120°-0°-0°，術(shù)后10周骨折線消失。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，被股四頭肌腱包繞，沒有骨膜覆蓋。髕骨髕股關(guān)節(jié)面?zhèn)燃s占3/4，均覆蓋一層厚厚的關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車相適應(yīng)。髕骨位置表淺，易于受直接暴力損傷，常見的髕骨骨折按形態(tài)學(xué)分為橫行骨折、縱行骨折、邊緣骨折、粉碎骨折、軟骨骨折、上下極骨折［14］。簡單的髕骨兩部分骨折多由于直接撞擊造成，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限，同時發(fā)生相鄰部位骨折較少見，但可出現(xiàn)股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨損傷。最常見的間接受傷機制是摔倒時股四頭肌的強力收縮。骨折嚴重程度與跌倒的速度以及伸膝裝置的強度相關(guān)，包括髕骨及相鄰肌腱的質(zhì)量［15-16］。髕骨骨折的手術(shù)指征為移位大于2 mm 的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、髕骨骨折伴伸膝裝置破壞。髕骨骨折的治療目的主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及伸膝裝置的完整［17］，經(jīng)典的切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)適用于大多數(shù)具有手術(shù)指征的髕骨骨折，實用而有效，但有傷口感染、克氏針松動脫出、鋼絲斷裂等風險［18］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，利用關(guān)節(jié)鏡行髕骨骨折內(nèi)固定的報道越來越多。關(guān)節(jié)鏡輔助下行髕骨閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢很多，包括：（1）微創(chuàng)，小切口或無切口，避免感染風險，疼痛輕，術(shù)后快速康復(fù)，滿足美觀要求。（2）可直接觀察髕骨關(guān)節(jié)軟骨骨折，保證關(guān)節(jié)軟骨解剖復(fù)位，提高骨折復(fù)位的精確度，有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎屑，處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷如半月板損傷等［19］。在本研究中，關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位組患者術(shù)后疼痛明顯輕于切開復(fù)位內(nèi)固定組，由于切口小，且采取皮內(nèi)縫合，無需拆線。同時關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位組患者中關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)2 例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，一期行半月板部分切除成形術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及絞鎖。但對于嚴重粉碎骨折，伸膝裝置破壞較重的病例，閉合復(fù)位困難，鏡下對伸膝裝置修復(fù)措施缺乏，不適宜行關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位術(shù)。筆者認為應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇合適的術(shù)式，嚴重的髕骨粉碎骨折以及伸膝裝置破壞嚴重的病例不適合關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，髕骨橫行骨折、骨折塊較大的粉碎骨折、不伴有嚴重伸膝裝置損傷的骨折類型可選擇微創(chuàng)手術(shù)方式。

Fig.2 Surgical procedure in the typical case圖2 典型病例手術(shù)過程

目前臨床多使用巾鉗或點狀復(fù)位鉗復(fù)位并臨時固定髕骨骨折，然后再憑經(jīng)驗及手感鉆入導(dǎo)針或克氏針，因無法控制克氏針深度及角度，經(jīng)常反復(fù)操作，反復(fù)透視，增加手術(shù)時間，加重副損傷；而且在實際操作中，通常會遇到為了維持復(fù)位，巾鉗鉗夾的位置占據(jù)最佳進針點，妨礙導(dǎo)針的鉆入?？紤]到以上缺點，筆者將點狀復(fù)位鉗與關(guān)節(jié)鏡隧道定位器結(jié)合起來，設(shè)計并研制出閉合復(fù)位導(dǎo)向器。閉合復(fù)位導(dǎo)向器具有鉗夾復(fù)位臨時固定和精確定位引導(dǎo)導(dǎo)針鉆入雙重作用。在實際應(yīng)用中，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視及關(guān)節(jié)內(nèi)器械輔助下將骨折復(fù)位滿意后，先用閉合復(fù)位導(dǎo)向器的點狀復(fù)位鉗于髕骨上下極合適位置鉗夾鎖緊，然后在透視下調(diào)整導(dǎo)向器角度，精確定位導(dǎo)針位置，最后鉆入導(dǎo)針。在理想情況下，導(dǎo)針對準對側(cè)鉗尖位置，并抵止于該點，此時可以精確測量導(dǎo)針進入深度，從而準確測量出空心釘長度。閉合復(fù)位導(dǎo)向器的應(yīng)用可以明顯減少創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)和精準的要求。

本研究中關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位組髕骨骨折類型較簡單，術(shù)中未進行鋼絲環(huán)扎或經(jīng)空心釘“8”字固定，內(nèi)固定強度有所降低，在下一步研究中，將進一步完善。另外筆者自行研制的閉合復(fù)位導(dǎo)向器精度有待進一步提高，實際操作中，導(dǎo)針與對側(cè)鉗尖有一定偏差，考慮到與器械加工精度及導(dǎo)針偏細有關(guān)，需要進一步改進。

綜上所述，對于髕骨橫行骨折，骨折塊較大的粉碎骨折，不伴有嚴重伸膝裝置損傷的髕骨骨折類型，可選擇關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，結(jié)合使用閉合復(fù)位導(dǎo)向器，臨床效果良好。