賴月花，廖靈敏

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

信任可以視為是一種依賴關(guān)系，是人與人之間交換或交易關(guān)系的基礎(chǔ)，它的形成建立在對對方行為的積極預(yù)期之上[1]。醫(yī)患信任是醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方以及有密切關(guān)系的群體之間建立的人際關(guān)系，是人際間信任的特殊體現(xiàn)[2，3]。在我國，醫(yī)患信任有著與其他國家不同的特殊性：①我國醫(yī)患關(guān)系信任取向突出，人們往往更加信任通過關(guān)系找到的醫(yī)生，通過關(guān)系可以將醫(yī)患雙方變?yōu)槭烊岁P(guān)系；②在醫(yī)患信任這一關(guān)系之中，醫(yī)生等醫(yī)護人員被高度期待。近些年醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出不斷惡化的態(tài)勢，兩者間變得逐漸疏遠。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療行為是醫(yī)患雙方之間的行為，由于醫(yī)患之間溝通不及時、信息不對稱等因素，醫(yī)患之間的信任關(guān)系往往會受到挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)患信任危機已經(jīng)成為我國面臨的嚴(yán)峻社會問題。

科層制理論最早由德國社會學(xué)家馬克思·韋伯提出，于20世紀(jì)90年代引入中國并逐漸發(fā)展起來，主要被行政學(xué)學(xué)者所研究與運用[4]?？茖又剖菣?quán)力依職能和職位分工分層，并以規(guī)則為管理主體的管理方式和組織體系?？茖又剖乾F(xiàn)代化正式組織的基本制度，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度、職能分工、選拔任用體系等管理模式運作[5]。韋伯提出的科層制不考慮情感溝通等因素，因此是一種理想化的狀態(tài)，在現(xiàn)實中并不存在。

科層制具有明確的勞動分工、嚴(yán)格的規(guī)章體系、契約式的職業(yè)制度，在現(xiàn)代的機關(guān)、組織的體制設(shè)置和運行中，逐漸成為了最普遍的組織結(jié)構(gòu)形式。隨著科層制的建立，社會的信任模式逐漸從傳統(tǒng)的人際信任模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱酥贫刃湃文Ｊ絒6]?？茖又剖窃谏a(chǎn)力不斷發(fā)展、組織規(guī)模不斷擴大的條件下產(chǎn)生的，其專業(yè)化的管理體系提高了組織的運行效率，是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的重要環(huán)節(jié)[7]。在解放前，我國公立醫(yī)院并沒有建立科層制的管理體系，解放以后，為了使醫(yī)院管理更加清晰明確，分工更加精細化，公立醫(yī)院在政府支持下建立了科層制的管理體系。其中，北京公立醫(yī)院就有著七十余年的發(fā)展歷史。醫(yī)院管理科層結(jié)構(gòu)影響著醫(yī)療體系的正常運作以及醫(yī)療效率和醫(yī)療環(huán)境等，進而對醫(yī)患之間的信任關(guān)系產(chǎn)生著影響。

國務(wù)院在2017年《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出，建立合理可行的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是首要改革目標(biāo)[8]。政府期望通過公立醫(yī)院制度改革來改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)患信任。本文通過對北京公立醫(yī)院的調(diào)查與研究，探討了公立醫(yī)院醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生的基礎(chǔ)和醫(yī)患信任模式以及科層制現(xiàn)狀下的弊端，并為改善醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建醫(yī)患信任提出了相應(yīng)建議。

1 研究對象及方法

1.1 研究方法

信任是指人與人之間建立的積極關(guān)系，而對于信任的研究通常無法直接定量分析，并且醫(yī)患之間在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的信任程度也不能夠通過定量分析來衡量。因此，本文選擇通過對醫(yī)患雙方日常醫(yī)療行為的深入觀察，探求其交流溝通的過程以及醫(yī)療環(huán)境等因素對醫(yī)患之間行為及信任關(guān)系的影響；采用質(zhì)性研究方法，在自然環(huán)境下通過觀察、資料分析等方式對醫(yī)患之間信任關(guān)系進行研究；通過與醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者的訪談，分析公立醫(yī)院科層制對醫(yī)患信任關(guān)系模式的影響，探討公立醫(yī)院制度改革的可行方向。

本文訪談的提綱結(jié)合了現(xiàn)有文獻并根據(jù)實際情況進行了調(diào)整，訪談內(nèi)容共分2個部分：①關(guān)于被訪談對象的基本信息，包括性別、職務(wù)、年齡等。②關(guān)于醫(yī)院科層制現(xiàn)狀以及醫(yī)患之間信任關(guān)系的內(nèi)容，主要包括醫(yī)患之間信任關(guān)系的建立基礎(chǔ)、機制、信任水平以及對醫(yī)院診療過程中的交流溝通、就診環(huán)境的現(xiàn)狀和存在的問題，并探討了對醫(yī)院改革的看法和建議。

1.2 研究對象

北京市是醫(yī)療資源相對集中的地區(qū)，醫(yī)療水平較高，三級甲等醫(yī)院共有53家，綜合考慮醫(yī)院所處地理位置、就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)療水平、科層制建立時間以及醫(yī)患糾紛發(fā)生率等因素，本研究選取6家有代表性的三級甲等醫(yī)院作為研究對象，以A、B、C、D、E、F代表6家醫(yī)院。具體研究對象主要有醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員以及就醫(yī)患者三類人群。其中醫(yī)院管理者18名、醫(yī)護人員32名、就醫(yī)患者50名，共計100人。

1.3 統(tǒng)計分析方法

通過實地觀察及文獻歸納，針對醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者三類人群分別制定訪談提綱，對公立醫(yī)院科層制對醫(yī)患信任關(guān)系影響進行研究。在與研究對象進行訪談的過程中進行錄音，并記錄訪談數(shù)據(jù)，運用主題框架法對談話內(nèi)容進行分析，通過平均數(shù)、頻數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、方差等進行描述性分析。

2 結(jié)果與分析

本次參與調(diào)查的18名醫(yī)院管理者中，男性8名，女性10名，年齡平均49歲，共包含2名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、7名臨床科室主任以及9名部門管理者。32名醫(yī)護人員中，男性15名，女性17名，年齡集中在30 ～ 40歲，職稱涵蓋主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及護士。50名就醫(yī)患者中，男性27名，女性23名，平均年齡44歲。

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關(guān)系建立基礎(chǔ)

信任是兩個主體之間建立的人際交往關(guān)系，人際交往是指個體通過一定的語言、文字、肢體動作或表情等表達手段將某種信息傳遞給其他個體的過程，是人與人在交往中建立的心理上的直接聯(lián)系，按類型劃分可以分為普通主義交往和特殊主義交往[9]。二者的主要區(qū)別在于普通主義交往中雙方不存在親屬、朋友等關(guān)系。

公立醫(yī)院醫(yī)患信任以普通主義交往為主，也有一部分特殊主義交往模式，或是二者兼有。在實際調(diào)研和訪談過程中，C醫(yī)院一位醫(yī)護人員表示：通常來說醫(yī)院里醫(yī)生和患者的交往都是普通主義交往，雖然就醫(yī)患者往往想建立特殊主義形式的交往模式，但是醫(yī)生意愿并非如此，醫(yī)患信任模式的建立還要看醫(yī)療水平能不能達到患者預(yù)期。E醫(yī)院就醫(yī)患者則認(rèn)為，醫(yī)患交往模式既有普通主義也有特殊主義，對于初次到醫(yī)院就診的病人而言，普通主義交往模式占大多數(shù)，而對于經(jīng)常就診的病人，隨著對醫(yī)院、醫(yī)生熟悉程度的提高，交往模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘厥庵髁x。具體訪談結(jié)果統(tǒng)計如表1所示。

表1 公立醫(yī)院醫(yī)患交往模式訪談結(jié)果

通過對訪談結(jié)果的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員中有23人表示患者首次前來就診比例超過 70%，這類患者均屬于普通主義交往模式，而經(jīng)過多次就診，比如復(fù)查、長期治療等，逐漸形成特殊主義交往模式。由此可以看出醫(yī)患之間的交往模式與診療次數(shù)有關(guān)，與地區(qū)等因素并無直接關(guān)系。在訪談的過程中，患者在一定程度上肯定了科層制專業(yè)分工、等級森嚴(yán)等特質(zhì)對醫(yī)院高效運行、穩(wěn)定發(fā)展的積極作用。在對就醫(yī)患者的訪談中，A醫(yī)院某患者表示對于職稱相對較高的醫(yī)生，比如主任醫(yī)師，會更加信任。在掛號時醫(yī)生的選擇上也能發(fā)現(xiàn)，職稱較高的醫(yī)生更受青睞，主任醫(yī)師和專家是就醫(yī)患者的首要選擇對象(見表2)。50名就醫(yī)患者中有36人表示醫(yī)院科室細分會對診療更有效果；有39人認(rèn)為完善的規(guī)章制度會對醫(yī)患信任關(guān)系的建立起到正向作用。E醫(yī)院某患者表示：成熟的規(guī)章制度更能規(guī)范醫(yī)生在就診過程中的行為，對患者是一種保障。由此可見，醫(yī)院的科層制為醫(yī)患雙方首次建立信任關(guān)系創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

表2 患者就診時首選掛號級別

注：有3位患者未作答。

2.2 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關(guān)系建立機制

王潤稼等通過對信任關(guān)系構(gòu)建的研究，將信任關(guān)系的建立機制分為4個類型，分別為背景相似型、聲譽型、法制型和關(guān)系型[10]。在對醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者訪談后發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的醫(yī)患信任關(guān)系建立機制主要是聲譽型，背景相似型最少，結(jié)果如表3所示。在訪談過程中，A、B、D等醫(yī)院的多位醫(yī)護人員均認(rèn)為患者對于醫(yī)院的選擇，首先是基于醫(yī)院的聲譽，聲譽較好的醫(yī)院是患者的首選；也有一部分患者是關(guān)系型，比如經(jīng)常就診的患者，醫(yī)生和患者都相對熟悉，且建立了良好的關(guān)系，抑或是通過親友介紹前來就診；而法制型和背景相似型的信任建立機制則相對較少。

表3 公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機制訪談結(jié)果

公立醫(yī)院的科層制確保了醫(yī)院系統(tǒng)的高效運行以及良好的聲譽?？茖又葡碌墓⑨t(yī)院具有嚴(yán)格的規(guī)章制度，能夠確保就醫(yī)患者獲得的醫(yī)療質(zhì)量，加之精細劃分的部門科室、嚴(yán)格選拔的高水平人才，都可以為醫(yī)院帶來良好的聲譽。由于公立醫(yī)院醫(yī)療水平相對較好，醫(yī)療資源集中，大量患者都會選擇公立醫(yī)院就診，這就不可避免地造成了就診的等待時間延長，進而使得通過關(guān)系運作而插隊的行為屢見不鮮，但這種關(guān)系型信任的基礎(chǔ)也是醫(yī)院聲譽。通過對醫(yī)院實地調(diào)研及訪談，就醫(yī)患者平均等待時長超過1h，平均診斷時間不超過15min。過長的等待時間使就醫(yī)患者為了獲得就醫(yī)方面的便利，尋求途徑將醫(yī)患之間的普通主義關(guān)系模式轉(zhuǎn)變?yōu)樘厥庵髁x關(guān)系模式。因此，在表3中，關(guān)系型的信任模式人數(shù)僅次于聲譽型的信任模式，但略高于法制型的信任模式的現(xiàn)象也說明了科層制無法避免人為因素的干擾，這也從側(cè)面反映了韋伯提出的科層制是一種理想化的狀態(tài)。

2.3 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關(guān)系維度

醫(yī)院屬于醫(yī)療行業(yè)，為就醫(yī)患者提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量能否滿足就醫(yī)患者的需求也是影響醫(yī)患信任關(guān)系的直接因素。通過對現(xiàn)有文獻的歸納總結(jié)，能力是衡量信任關(guān)系的一個重要維度[11]，具體在醫(yī)患之間的信任關(guān)系上則體現(xiàn)為醫(yī)療水平。針對公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關(guān)系水平進行訪談?wù){(diào)查，設(shè)立1～5分共5個檔次，依次代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，結(jié)果見表4。在100名訪談對象中，對公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任水平的評價均在4分以上，相對較高，且有76人表示醫(yī)療水平是其中的關(guān)鍵因素，如A、C、D、F醫(yī)院患者均表示尋醫(yī)就診的目標(biāo)就是為了治好疾病，能否治好直接影響著醫(yī)患間的信任關(guān)系。

表4 公立醫(yī)院醫(yī)患信任水平分值統(tǒng)計

在訪談過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患之間的溝通有時并不能使就醫(yī)患者滿意。醫(yī)生和患者之間關(guān)于病情的交流溝通也是醫(yī)生與患者建立信任關(guān)系的一個重要因素，溝通的充分與否直接關(guān)系到信任的程度。過短的平均就診時間使得醫(yī)患之間的交流難以充分且深入，超過一半的醫(yī)護人員和就醫(yī)患者均表示在醫(yī)患溝通過程中存在不順暢的現(xiàn)象。F醫(yī)院患者表示，由于就醫(yī)人數(shù)過多，醫(yī)生不得不用最短的時間診斷病情并進行治療，因此對待每位患者的時間都很短，雙方之間無法充分交流溝通。B醫(yī)院的患者還表示，在醫(yī)生與患者溝通過程中，由于患者有時無法對醫(yī)生的講解完全理解，就會對病情產(chǎn)生疑惑。醫(yī)患之間溝通困難，一方面是科層制“非人格化”所產(chǎn)生的影響；另一方面是由于一部分患者通過以往經(jīng)驗或是網(wǎng)絡(luò)搜索查詢，對自身的病癥的認(rèn)識存在偏差。

2.4 公立醫(yī)院醫(yī)患之間缺乏人文關(guān)懷

科層制下的公立醫(yī)院有著完整的考核制度和晉升體系，是一種兼顧科研水平和醫(yī)療職能的制度。在目前醫(yī)生的晉升體制中，醫(yī)生的科研水平成為了晉升的重要參考條件，論文、著作等科研成果被過度關(guān)注。論文和著作占用了醫(yī)生大量時間和精力，使得醫(yī)生缺乏精力對就醫(yī)患者進行人文關(guān)懷，從而導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量有所下降。F醫(yī)院的一位主治醫(yī)師就表示，不發(fā)表科研論文就無法評定職稱，沒有科研成果就無法晉升，因此許多醫(yī)生投入精力到發(fā)表論文中，影響了醫(yī)療效果。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)療水平不斷提高，就醫(yī)患者的期望也不斷提升，不再僅停留在治療疾病解除病痛上，對醫(yī)院提供的服務(wù)和關(guān)懷也有更高的要求。充分的溝通是傳遞人文關(guān)懷、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要途徑。醫(yī)生通過溝通引導(dǎo)患者科學(xué)醫(yī)治，建立信任關(guān)系，達到治愈疾病、促進社會穩(wěn)定的目的。另一方面，科層制下公立醫(yī)院有一套完整的規(guī)章制度和考核指標(biāo)，醫(yī)護人員在診療過程中會更多的關(guān)注各項指標(biāo)的完成情況以及制度的執(zhí)行情況，進而影響醫(yī)生的就診行為。C醫(yī)院一名醫(yī)生表示：工作中不僅需要時刻考慮各項規(guī)章制度是否做到，還要考慮階段性的指標(biāo)是否完成，應(yīng)該如何去完成，這些都會對醫(yī)療行為產(chǎn)生影響。而醫(yī)院人文關(guān)懷的不足最終會影響到醫(yī)患之間信任的建立，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的增加，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

2.5 科室間橫向協(xié)作不力

部門科室之間的橫向溝通協(xié)作在穩(wěn)定組織架構(gòu)方面有著重要的作用。醫(yī)院本身是一個復(fù)雜的科層系統(tǒng)，只有各個部門共同溝通協(xié)作，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。如果信息溝通傳遞滯后，可能會給醫(yī)院和患者雙方都帶來危害。如今在科層制下，公立醫(yī)院的科室劃分愈加精細，當(dāng)患者有復(fù)雜疾病或是并發(fā)癥時，往往需要多個部門科室的共同會診。比如C醫(yī)院的內(nèi)科細分為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、血液內(nèi)科、免疫科和內(nèi)分泌科等；又如D醫(yī)院內(nèi)屬于國內(nèi)先進水平的內(nèi)分泌科，目前已經(jīng)細分為10余個科室。然而，不斷的精細劃分會使得科室的管理和溝通復(fù)雜化。醫(yī)院不同科室之間的橫向溝通協(xié)作不順暢不僅僅會耽誤患者病情，也影響到醫(yī)院的效率，通常這也被視為引起醫(yī)患矛盾的重要原因之一。在實地調(diào)研和訪談的過程中，B醫(yī)院一位管理人員就表示造成醫(yī)患之間關(guān)系緊張的一個重要原因就是醫(yī)院各個科室之間的溝通協(xié)作不到位，患者有時需要多次掛號前往不同科室就診；D、F醫(yī)院的患者均表示有相似的經(jīng)歷。

3 結(jié)論與建議

通過對北京市6家公立醫(yī)院的實地考察以及對100名醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者的訪談，得到以下結(jié)論：

第一，公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關(guān)系的類型主要是普通主義交往，而科層制為醫(yī)患之間建立普通主義交往模式的信任關(guān)系創(chuàng)造了基礎(chǔ)。

第二，公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關(guān)系建立機制類型主要是聲譽型，而科層制以其嚴(yán)格的規(guī)章制度、精細的部門劃分、完善的選拔流程等優(yōu)勢為公立醫(yī)院帶來了良好的聲譽。

第三，公立醫(yī)院的醫(yī)療水平是影響醫(yī)患之間信任關(guān)系的重要因素之一，而醫(yī)患之間溝通不順利往往阻礙了醫(yī)患之間信任關(guān)系的建立。

第四，科層制在一定程度上會導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏人文關(guān)懷以及醫(yī)院部門科室之間橫向溝通協(xié)作不力，進而影響公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關(guān)系的構(gòu)建。

科層制是我國公立醫(yī)院長久以來的組織運行模式。職責(zé)和制度是管理的保證，保障了工作的有序進行，兩者對于醫(yī)院運行而言都是非常重要的環(huán)節(jié)。完善的制度可以提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和效率，帶來更高的經(jīng)濟效益和社會效益。因此公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部管理制度，健全內(nèi)部管理機構(gòu)，將職責(zé)分工精細化，從而提升患者的就醫(yī)體驗。同時還應(yīng)注意制度的落實情況，保證規(guī)章制度的有效實施。

目前在醫(yī)院的管理過程中，應(yīng)將以人為本的理念融入到組織結(jié)構(gòu)調(diào)整中。具體而言，應(yīng)減少縱向的層級，實現(xiàn)組織扁平化，同時精簡中層管理人員，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)簡化工作流程，以保證信息交流溝通的順暢。醫(yī)院可以嘗試建立和整合一些體系，為就醫(yī)患者提供一站式服務(wù)，比如老年病中心、消化系統(tǒng)中心等等。這樣既可以有效橫向協(xié)調(diào)各個部門科室的關(guān)系，加強部門科室之間的溝通，減少部門科室之間的矛盾，還能有效降低就醫(yī)患者的等待時間，保障患者的醫(yī)療安全。同時，部門之間良好的溝通配合可以有效提升工作效率，提高患者滿意度，進而提升公立醫(yī)院醫(yī)患信任水平。

此外，還應(yīng)加強對醫(yī)護人員溝通技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高人文素養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷納入考核或人才評價體系中，通過提供以患者為中心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正讓就醫(yī)患者感受到人文關(guān)懷。

4 結(jié)語

科層制已經(jīng)成為我國公立醫(yī)院的普遍模式，且是公立醫(yī)院醫(yī)患信任模式產(chǎn)生的基礎(chǔ)?？茖又茖τ谛湃文Ｊ降挠绊懠扔姓蚍e極的方面，也有負(fù)向消極的方面，醫(yī)院管理者以及相應(yīng)部門應(yīng)加以關(guān)注和改進。我國對于科層制的研究尚淺，多局限于對國外經(jīng)驗的借鑒，而國外經(jīng)驗并不完全適用于我國國情現(xiàn)狀。因此，對于科層制在我國的未來發(fā)展方向以及如何對科層制加以改進以適應(yīng)我國現(xiàn)狀的研究是當(dāng)務(wù)之急。對公立醫(yī)院科層制的改進和完善不僅有助于我國醫(yī)療改革，而且對醫(yī)患之間信任關(guān)系的建立和鞏固也有重要的意義。