李靜麗，陳 帥，2，張晶晶

(1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062；2.濟(jì)南大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250200)

2016年6月1日零時起，山東省33家駐濟(jì)省部屬醫(yī)院一同進(jìn)入改革軌道，全部取消藥品加成，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)，同時提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，結(jié)束了從1954年就開始實(shí)施的“藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)”政策。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和新醫(yī)改的推進(jìn)，公立醫(yī)院的成本核算問題備受關(guān)注。開展成本核算，讓公立醫(yī)院回歸公益性，實(shí)現(xiàn)服務(wù)效益最大化，是國家的政策要求，也是新醫(yī)改的重要目標(biāo)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容包括提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理這兩個重要組成部分，而與這兩部分關(guān)聯(lián)較為緊密的必要措施就是成本核算。它是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)效益最大化的關(guān)鍵，也是將醫(yī)療服務(wù)與內(nèi)部管理有機(jī)結(jié)合的重要節(jié)點(diǎn)[1]。新形勢下能否有效控制非營利性公立醫(yī)院成本，努力推進(jìn)成本核算的改革，有效調(diào)動醫(yī)院全體人員參與成本管理的積極性和主動性[2]，成為提升醫(yī)院員工的工作效率以及促進(jìn)非營利性公立醫(yī)院不斷發(fā)展的重要課題。

在國內(nèi)，醫(yī)院成本核算研究的歷史并不很長，各方面都還處于起步階段。胡善聯(lián)[3]教授在《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》中介紹了我國醫(yī)院目前使用的3種成本核算方法：項(xiàng)目法、病種法、全成本法。程曉明[4]教授指出我國醫(yī)院成本核算的基本框架通常分為三級：一級核算以醫(yī)院為核算對象；二級核算以各成本科室為對象；三級核算以醫(yī)療項(xiàng)目或是病種為對象。張輝[5]從全成本核算角度介紹常見的分配方法，主要為直接分配方法和階梯分配方法以及交互分配方法和數(shù)學(xué)分配方法，主張對醫(yī)院服務(wù)成本核算采用完全成本核算方法。嚴(yán)耀[6]認(rèn)為新醫(yī)改方案下公立醫(yī)院成本核算的重點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)服務(wù)效益最大化，通過成本核算來提高勞動效率、設(shè)備利用率、病床使用率。

從文獻(xiàn)資料上來看，我國醫(yī)院成本核算對象逐步由科室層級轉(zhuǎn)向醫(yī)療項(xiàng)目層級。特別是作業(yè)成本法進(jìn)入我國后，學(xué)者們紛紛將其運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算上。新醫(yī)改背景下，全成本核算成為公立醫(yī)院成本核算新的發(fā)展趨勢。

1 山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法

本課題采取隨機(jī)抽樣調(diào)查的方法，面向山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開調(diào)研，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，按照東、中、西部地區(qū)分布，在兼顧經(jīng)濟(jì)狀況和地理位置的基礎(chǔ)上，共選取山東省東部城市4個、中部城市4個、西部城市4個，隨機(jī)選取數(shù)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)研共發(fā)放調(diào)查問卷220份，收回調(diào)查問卷220份，剔除不合格問卷和不規(guī)范問卷20份，共回收有效問卷200份，有效回收率為90.91%。調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。200名調(diào)查對象所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)89家(44.5%)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)94家(47.0%)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家(8.5%)；所在科室涉及產(chǎn)科、婦科、護(hù)理科、全科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、放射科、急診科、康復(fù)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等多個科室。

2 結(jié)果

2.1 成本核算基本情況

調(diào)查對象所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，財務(wù)科室(不含掛號、收費(fèi)人員)共有員工平均數(shù)量為12.5名，其中本科及以上學(xué)歷占24.0%；擁有成本核算專員平均數(shù)量為1.5名，平均年齡35.6歲；58.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有成本管理專門辦公室；76.1%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有成本核算管理辦法和崗位職責(zé)；95.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的財產(chǎn)物資的收發(fā)、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查盤點(diǎn)制度；99.0%的調(diào)查對象所在機(jī)構(gòu)能夠統(tǒng)計全院職工數(shù)及各科室人數(shù)；42.1%能夠做到臨床科室全部獨(dú)立劃分為門診科室和住院科室，41.1%可以部分臨床科室獨(dú)立劃分，仍有16.8%的臨床科室沒有獨(dú)立劃分門診科室和住院科室；對同時在不同科室服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)時間統(tǒng)計情況來看，約50.3%可以做到分別統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員各科室服務(wù)時間。

2.2 信息化基本情況

調(diào)查對象所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理軟件主要有金蝶EAS財務(wù)系統(tǒng)、東華、萬達(dá)、用友軟件等；成本核算軟件主要有東華、萬達(dá)、用友軟件等；HIS軟件主要包括創(chuàng)業(yè)系統(tǒng)、萬達(dá)、澤立、中聯(lián)、眾陽軟件等。

從醫(yī)院的信息化發(fā)展程度來看，醫(yī)院配有HIS系統(tǒng)的達(dá)67.8%，配有財務(wù)管理軟件的有71.2%，配有成本核算軟件的達(dá)39.6%，仍有5.2%尚無任何信息化管理軟件。目前醫(yī)院信息化存在問題主要包括：軟件配備不全面，軟件功能落后，軟件接口之間無法實(shí)現(xiàn)信息共享等。成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[7]的科室統(tǒng)計及軟件管理程度見表1-表4。

表1 收入數(shù)據(jù)采集的科室統(tǒng)計及軟件管理程度 %

表2 支出數(shù)據(jù)采集的科室統(tǒng)計及軟件管理程度 %

表3 工作量采集的科室統(tǒng)計及軟件管理程度 %

表4 內(nèi)部服務(wù)量采集的科室統(tǒng)計及軟件管理程度 %

調(diào)查結(jié)果顯示：現(xiàn)省內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，財務(wù)管理軟件和HIS系統(tǒng)的使用率均能達(dá)到60%～70%，但專門的成本核算軟件的配置率不足40%，醫(yī)院信息化仍存在軟件配備不全面、軟件功能落后、軟件接口之間無法實(shí)現(xiàn)信息共享等問題。在對成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中，收入數(shù)據(jù)采集部分，無論門診收入還是住院收入，軟件化管理程度都很高，均達(dá)到90%以上，基本都能夠統(tǒng)計到科室階段。工作量采集在門診人次和住院床日數(shù)方面也都有較高的統(tǒng)計和軟件管理程度。而支出數(shù)據(jù)采集部分中，人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的統(tǒng)計程度較高，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)以及醫(yī)療風(fēng)險基金的科室統(tǒng)計程度均維持在70%～80%，有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行該部分的科室成本計算，同時軟件化管理程度較低。內(nèi)部服務(wù)量采集方面，后勤服務(wù)科室的成本核算度要低于醫(yī)療輔助科室。

2.3 成本核算開展情況

醫(yī)院開展科室成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可得性情況中，醫(yī)院對房屋建筑總面積、每科室所占面積、房屋建筑資產(chǎn)總價值的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，數(shù)據(jù)可得性分別為87.5%、81.5%、87.2%，數(shù)據(jù)為房屋設(shè)備折舊計入提供依據(jù)；對水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等內(nèi)部服務(wù)量可以計入科室的數(shù)據(jù)可得性則相對要低得多，分別為52.9%、55.8%、44.1%。

通過對醫(yī)院成本核算開展的基本情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89.3%的醫(yī)院已開展成本核算。其中，約72.4%開展了科室成本核算，42.9%開展了全成本核算，24.8%施行了簡單成本核算，21.1%實(shí)施了項(xiàng)目成本核算，13.4%實(shí)施了病種成本核算。醫(yī)院開展成本核算的年份最早開始于2000年，大多開始于2010 年之后。目前醫(yī)院對成本數(shù)據(jù)的應(yīng)用主要集中在5個方面：完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理；為績效考評及薪酬分配提供核定依據(jù)；加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)采集，改善成本控制水平；進(jìn)行成本-效益分析；完善成本核算體系。

3 公立醫(yī)院成本核算存在問題

調(diào)查對象中，仍有11.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展成本核算，主要原因是：資金投入不足；領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠；醫(yī)院核算人員不夠，核算工作量太大；缺乏成本核算軟件；上級部門未作硬性要求；服務(wù)量及水電氣不可統(tǒng)計；醫(yī)院信息化程度不高，核算難度大；部門之間缺乏支持配合；醫(yī)院內(nèi)部管理不夠完善等。

當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算工作存在問題主要有以下幾個方面。

3.1 缺乏專業(yè)化的成本核算專員

很多醫(yī)院沒有專門的成本核算專員，或者數(shù)量很少，人員不足。由調(diào)查結(jié)果得知，受調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有成本核算專員的平均數(shù)量僅為1.5名，仍有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)為財務(wù)人員或者基層一線護(hù)士和醫(yī)生兼任核算專員，他們中普遍存在對成本核算方法理解不深入，對成本核算工作不重視的問題。缺乏專業(yè)化的成本核算專員，對于成本控制和評價實(shí)施產(chǎn)生極大阻礙。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理

在受調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，42.1%能夠做到臨床科室全部獨(dú)立劃分為門診科室和住院科室，41.1%可以部分臨床科室獨(dú)立劃分，仍有16.8%的臨床科室沒有獨(dú)立劃分門診科室和住院科室。這對后期服務(wù)信息數(shù)據(jù)采集和成本統(tǒng)計產(chǎn)生了阻礙。

對同時在不同科室服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)時間統(tǒng)計情況來看，約近半的受調(diào)查機(jī)構(gòu)做不到分別統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員各科室服務(wù)時間。各部門之間缺乏支持配合，采集數(shù)據(jù)缺乏基本的統(tǒng)一性，成本核算體系有待完善。

3.3 數(shù)據(jù)采集信息化程度不高

當(dāng)前受調(diào)查醫(yī)院中，成本核算軟件配置率不足40%，軟件配備不全面，軟件功能落后，有些醫(yī)院存在多套醫(yī)療數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，且與成本核算系統(tǒng)之間無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，造成成本核算難度加大，核算效率低下。

3.4 領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠

相當(dāng)比例醫(yī)院存在管理者和職工對成本核算的重視程度不夠，成本核算工作的資金投入不足。有的單位認(rèn)為成本核算只是財務(wù)部門的業(yè)務(wù)職責(zé)，各部門之間配合程度不夠，信息采集不全面不精確，不能夠?qū)崿F(xiàn)共享，沒有進(jìn)行成本-效益分析，沒有充分發(fā)揮成本核算的效用。

3.5 數(shù)據(jù)采集分析參與度低

醫(yī)院沒有設(shè)立專門的成本核算機(jī)構(gòu)或者附靠財務(wù)部門，信息采集和數(shù)據(jù)錄入都由財務(wù)人員完成，不能形成一個成本采集-成本分析-數(shù)據(jù)上報的完整的成本核算控制體系。許多部門仍采用粗放型核算模式，對水電燃等內(nèi)部服務(wù)量等無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時獲取，數(shù)據(jù)可得性低，精細(xì)化程度欠缺，成本核算只能浮于表面，難以深入發(fā)展。

綜上，公立醫(yī)院成本核算需要從創(chuàng)新成本核算控制理念、完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加快成本核算人才培養(yǎng)、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等方面入手，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的組織架構(gòu)，優(yōu)化成本核算與控制模式。第一，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況，強(qiáng)化頂層設(shè)計，完善公立醫(yī)院成本核算的體制機(jī)制，健全公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算體系[8]，強(qiáng)化各職能部門在成本核算體系中的作用。第二，提高對醫(yī)院成本核算管理工作的重視程度，增強(qiáng)全員成本管理意識，并加強(qiáng)醫(yī)院成本核算隊(duì)伍建設(shè)[9]，充實(shí)專業(yè)成本核算人才，提升成本核算效率。第三，搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)核算平臺，將軟件平臺、網(wǎng)絡(luò)信息傳輸、數(shù)據(jù)倉庫存儲集中整合并實(shí)現(xiàn)無縫對接，實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時共享，提高數(shù)據(jù)傳遞速度[10]，同時提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，能做到實(shí)時核實(shí)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[11]。與此同時，成本核算不能一刀切，也不能同時解決所有問題，還需要配套醫(yī)院各項(xiàng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展。