陳憲澤，吳 蕾，黃 靖

(福建中醫(yī)藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122)

1 社區(qū)老年群體健康管理與云服務(wù)概述

1.1 背景

《2017年社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年我國60歲以上老年人口數(shù)量已經(jīng)達到24,090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上老年人口15,831人，占總?cè)丝诘?1.4%，說明我國已經(jīng)進入老齡化社會并呈現(xiàn)加速發(fā)展的趨勢。與此同時，老年群體的健康問題日益顯現(xiàn)，在病因和誘因的刺激下，罹患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死和癌癥等疾病的風險指數(shù)日趨上升，已經(jīng)嚴重影響社區(qū)老年群體的生存質(zhì)量。這不僅需要大量的醫(yī)療資源與之匹配，不斷加劇醫(yī)療資源緊張的局面，也會給老年群體家庭帶來醫(yī)療費用支出的經(jīng)濟負擔。國內(nèi)外多項研究已經(jīng)證實疾病對社區(qū)老人生存質(zhì)量的負性作用[1-3]，使患者產(chǎn)生精神壓力和心理問題，嚴重影響生存質(zhì)量。針對老年群體開展健康管理可以更好地維護老年群體的健康，降低患病的概率，延長健康的生存周期，減少個體的醫(yī)療費用支出，減輕醫(yī)療資源負擔。

1.2 云服務(wù)之于健康管理的可行性

云服務(wù)是基于互聯(lián)網(wǎng)的交互模式，即通過互聯(lián)網(wǎng)來提供虛擬化的資源，以按需、易擴展的方式獲得所需服務(wù)。當前，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康資源稀缺，配置效率不高，通過云服務(wù)與醫(yī)療健康資源相結(jié)合，可實現(xiàn)醫(yī)療健康信息資源的共享和提高資源利用效率。對于醫(yī)療健康信息化乃至更高層次的智慧醫(yī)療健康來說，使用云服務(wù)是一個發(fā)展趨勢，其核心目標是使得每一個用戶享受到協(xié)同的、協(xié)調(diào)的、智能化的服務(wù)模式。醫(yī)療健康資源應(yīng)用云服務(wù)能方便、快捷、及時提供病人的各種數(shù)字醫(yī)療健康信息，提高醫(yī)療健康質(zhì)量、降低醫(yī)療和健康管理成本，改善病人對醫(yī)療健康服務(wù)的滿意度[4]。

國務(wù)院《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+行動的指導”意見》指出，推進智慧健康與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，優(yōu)化智能養(yǎng)老健康管理，政策支持相關(guān)智能化養(yǎng)老健康電子產(chǎn)品的研制、創(chuàng)新和應(yīng)用，這為云服務(wù)介入健康管理提供了政策支持。構(gòu)建基于云服務(wù)的社區(qū)老年健康管理模式和運行機制，可以更好地緩解緊張的醫(yī)療健康資源與老年健康服務(wù)需求間的矛盾。

充分利用云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段搭建符合社區(qū)老年健康管理的公共信息服務(wù)平臺，提供專業(yè)的在線健康咨詢，建立專屬的個人健康檔案，并對其健康信息長期跟蹤、定期制定個性化的健康管理計劃，且針對不同的老年人群體(健康、亞健康、疾病、失能)進行分類，實現(xiàn)精準管理。利用云服務(wù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開創(chuàng)醫(yī)院、社區(qū)、體檢中心的健康信息共享架構(gòu)，提供實時有效的健康服務(wù)。如通過可穿戴式移動設(shè)備和醫(yī)療APP為主要載體，對常見老年人疾病控制的各項生理指標實時監(jiān)測，并及時收集、上傳至數(shù)據(jù)庫，及時分析和評價并有效預(yù)警，預(yù)測疾病風險指標，極大提高全科醫(yī)生對老年群體健康干預(yù)的效率。

1.3 社區(qū)老年群體健康管理與云服務(wù)結(jié)合

1.3.1 概念

健康管理云服務(wù)模式是通過多種途徑，獲取更全面、更準確的健康狀況信息，借助云端技術(shù)對個人或群體的健康狀況數(shù)據(jù)進行分析、評估分類、給予健康指導及專項服務(wù)智能化的系統(tǒng)工程。健康管理云服務(wù)模式的目標是改變個體或人群維護健康的行為習慣以及重醫(yī)療、輕預(yù)防的傳統(tǒng)思維，達到高效地利用有限的醫(yī)療資源，為用戶提供一種更加高效和精準的健康管理的服務(wù)[5]。

1.3.2 模式

云服務(wù)與社區(qū)老年群體健康管理有機結(jié)合，能夠及時有效地實現(xiàn)對老年群體基本生理健康信息收集、專屬健康電子檔案的建立、健康狀況的評估分類以及進行專業(yè)性的健康干預(yù)并不斷循環(huán)往復(fù)的過程，更有效地發(fā)揮信息共享和數(shù)據(jù)分析功能，為每個老年人定制專屬的健康晚年生活計劃。此外，還可為醫(yī)院、社區(qū)的全科醫(yī)生和護理人員、健康管理師和老年家屬提供全面、精確、持續(xù)的老年人健康信息記錄，為專業(yè)人士制定科學的健康干預(yù)方案奠定了基礎(chǔ)，切實提高社區(qū)醫(yī)護和養(yǎng)老資源的利用率，從而改善社區(qū)老年人的健康狀態(tài)，提高社區(qū)老年人的生存質(zhì)量。

1.3.3 借助云服務(wù)可實現(xiàn)“三位一體”的老年群體健康管理

當前，我國傳統(tǒng)老年群體的健康管理模式主要為家庭管理、社區(qū)管理以及機構(gòu)管理3種模式。頂層設(shè)計上是以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的老年健康管理服務(wù)體系為主，積極運用云計算、大數(shù)據(jù)等互聯(lián)網(wǎng)信息手段，在云服務(wù)模式下吸引與健康管理機構(gòu)和服務(wù)有關(guān)的一切利益相關(guān)者協(xié)同共建社區(qū)老年群體健康管理服務(wù)設(shè)施。將居家、社區(qū)和機構(gòu)管理有機地結(jié)合起來，構(gòu)建新常態(tài)下的中國老年健康管理創(chuàng)新型平臺，減輕社區(qū)和健康管理機構(gòu)的負擔，為老年人創(chuàng)造一個溫馨和諧的健康養(yǎng)老環(huán)境[6]。

1.3.4 促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康管理模式發(fā)展

發(fā)病規(guī)律：玉米矮花葉病可以汁液摩擦接種。主要由蚜蟲傳播，蚜蟲除傳播病毒外，對玉米的危害亦很嚴重。蚜蟲刺吸的同時吐出一種唾液，影響生長和揚花授粉，造成空苞和禿頂。玉米粗縮病毒主要由灰飛虱傳播，為持久性傳毒。該病毒可在灰飛虱的若蟲體內(nèi)越冬，也可以在冬前受侵染的小麥苗中越冬。

國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》提出，把保障老年人基本健康養(yǎng)老需求放在首位，對有需求的失能、部分失能的老年人，以機構(gòu)為依托，做好康復(fù)護理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。對多數(shù)老年人，以社區(qū)養(yǎng)老為主，通過醫(yī)養(yǎng)有機融合，確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康管理養(yǎng)老模式已然成為新時期養(yǎng)老模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康管理養(yǎng)老模式可充分與云服務(wù)健康管理模式相結(jié)合，從而有效收集老年群體健康信息、建立個人的電子檔案，更好實現(xiàn)持續(xù)動態(tài)地監(jiān)測、預(yù)警，以及實現(xiàn)信息共享，減少重復(fù)檢查的頻率，為后期專業(yè)醫(yī)護人員實施醫(yī)療手段救治提供可靠的生理數(shù)據(jù)支持。

2 社區(qū)老年群體健康管理云服務(wù)模式構(gòu)建

社區(qū)老年群體的健康管理云服務(wù)模式主要包括通過多種途徑收集、整合和分析老年群體全方位的身心健康狀況信息以及評估老年群體健康的危險因素，再借助現(xiàn)代智能化的電子設(shè)備檢測、記錄，把相關(guān)的健康信息數(shù)據(jù)傳輸?shù)皆贫朔?wù)中心，由專業(yè)的醫(yī)療團隊對老年群體健康大數(shù)據(jù)進行健康狀況及疾病風險評估，通過云服務(wù)將健康數(shù)據(jù)和評估報告實時發(fā)送給用戶及其家人，社區(qū)健康管理團隊再根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的健康計劃或康復(fù)計劃，并利用云服務(wù)實現(xiàn)線上線下干預(yù)(見圖1)。云服務(wù)介入健康管理全過程，并實現(xiàn)健康管理的永續(xù)循環(huán)，不斷改善老年群體健康狀況。

圖1 社區(qū)老年群體健康管理云服務(wù)模式

2.1 身心健康數(shù)據(jù)收集與建檔

身心健康數(shù)據(jù)收集途徑主要包括個人健康體檢、診療記錄以及家庭日常監(jiān)測。獲取的身心健康數(shù)據(jù)實時傳送到云服務(wù)模式下的云端數(shù)據(jù)庫，建立全面、完整、動態(tài)和連續(xù)的個人電子健康信息檔案。并根據(jù)不同時期的個人健康狀況信息，有針對性、專業(yè)化地形成健康狀況反饋系統(tǒng)以便對患病老年群體的疾病進行持續(xù)跟蹤，從而為服務(wù)對象提供定制化的健康指導，開展專項服務(wù)，進行持續(xù)、高效的健康維護提供重要保障[7]。

患病老年群體到醫(yī)療機構(gòu)進行的醫(yī)療記錄，例如檢驗報告、影像資料、診斷說明等數(shù)據(jù)都可以實時傳輸?shù)皆品?wù)模式下的云端服務(wù)中心進行數(shù)據(jù)共享。云端服務(wù)中心可通過提供靈活、安全、協(xié)同的資源共享來構(gòu)造一個大規(guī)模的、分布式的異構(gòu)資源池，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在云服務(wù)模式下的數(shù)據(jù)共享，充分提高系統(tǒng)資源利用率，降低重復(fù)檢查的費用。全科醫(yī)生可借助大數(shù)據(jù)下的云服務(wù)平臺，充分利用電子健康檔案信息資源，不受時空限制并及時獲取必要的健康信息，以支持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療效率[8]。

在老年群體日常生活中，可借助一些智能化的可穿戴或便于攜帶和操作的醫(yī)療電子設(shè)備，自主測量自身的血壓、心率、血氧、血脂、體溫、脈搏、體重等基本生理指標數(shù)據(jù)，測量后的數(shù)據(jù)都會實時上傳到云服務(wù)平臺中的個人電子健康信息，通過云端服務(wù)中心進行存儲分析，建立預(yù)警機制，及時提醒預(yù)警并發(fā)送相關(guān)建議至老年群體的親屬或社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)，防范疾病風險。

2.2 評估分類

對老年群體的健康評估分類是健康管理云服務(wù)模式的核心步驟。人體健康是指在軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康4個方面皆健全。老年群體的健康不僅是生理健康，還包括精神心理、自我實現(xiàn)價值等內(nèi)容。

為了讓健康管理云服務(wù)模式更好地應(yīng)用于社區(qū)老年人群健康管理，應(yīng)對其服務(wù)對象健康狀況數(shù)據(jù)進行分析。由云服務(wù)后臺的云端服務(wù)中心，利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立老年群體生理和心理等健康評價標準，通過人工智能和專業(yè)的醫(yī)療團隊將人群劃分為健康、亞健康、疾病、失能(輕度、中度和重度)等4類群體，并進一步對健康數(shù)據(jù)中存在的健康危險因素(慢性病風險、心理抑郁等)進行識別，對潛在的疾病風險進行預(yù)測，為提供針對性、專業(yè)性、預(yù)防性的健康干預(yù)計劃奠定基礎(chǔ)。

2.3 健康干預(yù)與健康教育

根據(jù)上述的健康評估分類，為后續(xù)平臺進行有效健康干預(yù)提供了老年群體詳細的健康報告(包括各項生理生化學指標以及潛在威脅老年健康的危險因素的具體情況)。健康干預(yù)主要針對老年個體健康報告，提供針對性的健康干預(yù)措施，形成系統(tǒng)、有效的健康干預(yù)方案。針對健康老年群體，利用云服務(wù)的線上線下干預(yù)模式，鞏固現(xiàn)有的健康生活方式，探索可能存在的健康危險因素；針對慢性病或處于亞健康的老年群體，可提供線上及時專業(yè)性的健康咨詢、健康指導和定期的線下隨訪；針對患病老年群體，直接提供就醫(yī)干預(yù)，還可利用云服務(wù)模式在社區(qū)或附近醫(yī)療機構(gòu)進行遠程醫(yī)療干預(yù)；針對失能老年群體除了按照上述2類人群的干預(yù)之外，還應(yīng)增加通過云服務(wù)的實時生命體征監(jiān)測。此外，還應(yīng)更加注重對老年人群體的心理干預(yù)。通過線上的心理健康咨詢以及在云服務(wù)模式下進行家庭干預(yù)，將老年群體的健康狀況實時傳輸其家庭成員，以便于家庭成員能及時了解老年群體的健康狀況，給予老年照顧和關(guān)懷，加強老年群體與家庭成員之間的聯(lián)系，增進親情，降低老年群體的消極心理情緒。

健康教育是提高老年群體健康管理依從性的重要手段，可以有效轉(zhuǎn)變老年群體從治病到防病的健康理念，提高老年群體健康素養(yǎng)。在健康管理云服務(wù)介入下，可實時傳輸老年群體健康宣教知識、飲食健康教育，普及保健防病知識，進行運動指導，利用現(xiàn)有的社區(qū)或家庭的運動資源，增強老年人對于有氧運動的認識。同時，導入整體觀念、藥食同源、四季養(yǎng)生、脾胃腎的飲食調(diào)養(yǎng)等養(yǎng)生知識以及上門的中醫(yī)特色技術(shù)服務(wù)(三伏貼、針灸、推拿)[9]。

2.4 健康追蹤與效果評價

健康追蹤是社區(qū)老年群體健康管理中一個持續(xù)、動態(tài)、循環(huán)的重要步驟，是對老年群體的健康狀況信息持續(xù)性地監(jiān)測，實現(xiàn)整個健康維護系統(tǒng)PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)和分析老年群體的健康危險因素以及降低某些疾病的發(fā)病率，使服務(wù)對象的生命質(zhì)量水平得到不斷提高[10]。運用PDCA循環(huán)法，在完成一個周期的健康管理后，還需進行全面的健康檢查，以便獲取健康數(shù)據(jù)，保持連續(xù)完整的健康信息更新，為進入下一輪云服務(wù)模式的健康管理奠定基礎(chǔ)。

效果評價是衡量老年群體健康與云服務(wù)管理模式是否有效開展的重要環(huán)節(jié)與手段。效果評價離不開通過線上定期反饋的老年群體健康信息狀況，與過往的健康進行縱向比較，以及通過相關(guān)的老年群體健康評價標準，進行橫向評價。通過多角度、多維度對老年群體健康干預(yù)的效果進行評價，強化規(guī)范做法，發(fā)現(xiàn)不足并及時調(diào)整干預(yù)方案，再結(jié)合健康檔案信息進行新一輪的流程循環(huán)。通過持續(xù)動態(tài)、不間斷的健康效果評價，有助于老年群體的健康干預(yù)方案的及時調(diào)整。

3 完善社區(qū)老年健康管理云服務(wù)模式運行機制的對策及建議

3.1 加強政府支持力度，推動多方協(xié)調(diào)機制

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出，要積極促進健康老齡化，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預(yù)，強化老年人健康管理。而社區(qū)老年群體云服務(wù)健康管理模式可以很好地將這一政策理念付諸實踐、落實到位。在執(zhí)行過程中應(yīng)發(fā)揮政府的主導作用，加強政府對老年群體健康管理和云服務(wù)結(jié)合的支持力度，從資源配置、技術(shù)發(fā)展、標準制定等多方面加強對老年群體健康管理云服務(wù)的政策支持和制度保障。確保政府支持的制度化，要明確各級政府財力支持的來源、水平以及政府資金的配置和使用；研究制定公共智慧社區(qū)老年群體管理服務(wù)平臺建設(shè)標準、服務(wù)標準與運營規(guī)范，并且將社區(qū)老年群體健康管理云服務(wù)平臺建設(shè)行動計劃納入政府議事日程；完善政策激勵機制、服務(wù)監(jiān)督、跟蹤與反饋機制，加大宣傳倡導力度，提高社區(qū)老年群體對健康管理云服務(wù)模式的知曉率[11]。

3.2 完善云服務(wù)管理模式與技術(shù)

不斷完善社區(qū)服務(wù)老年群體健康管理云服務(wù)模式與實踐操作技術(shù)，包括服務(wù)流程的動態(tài)構(gòu)造、動態(tài)管理與服務(wù)技術(shù)；健康管理云服務(wù)的成本構(gòu)成、協(xié)議定價和服務(wù)策略、電子支付等技術(shù)；健康云服務(wù)參與者的信用管理機制與實現(xiàn)技術(shù)等[12]。并在試運營的情況下，不斷收集用戶反饋信息，提高老年群體使用云服務(wù)管理技術(shù)的便捷性，為改進和優(yōu)化云服務(wù)管理模式及運行機制提供技術(shù)支持。

3.3 構(gòu)建健康信息共享機制

我國的衛(wèi)生健康系統(tǒng)中，缺少頂層的健康信息共享機制的設(shè)計，未形成統(tǒng)一標準的信息共享機制，加之各醫(yī)療部門基于自身利益的考慮僅僅建設(shè)屬于自身的獨立信息系統(tǒng)，造成信息共享受阻，或者個人的信息重復(fù)或缺失，數(shù)據(jù)利用率低。健康信息共享是個人健康檔案服務(wù)系統(tǒng)用戶在自愿、平等和互惠的基礎(chǔ)上，采用信息技術(shù)實現(xiàn)健康信息資源的共享和協(xié)作，以最大限度支撐用戶對健康信息的需求?；谠品?wù)健康管理模式中的個人健康檔案可實現(xiàn)在老年人、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和保險部門有效健康數(shù)據(jù)共享，不受時間和空間的限制與約束，有效解決信息孤島問題，突破共享壁壘。老年群體可基于當下的健康管理云服務(wù)管理模式，實現(xiàn)個人在疾病預(yù)防、疾病治療和康復(fù)等方面信息交流和信息共享。

3.4 完善專業(yè)醫(yī)護和健康管理人才培養(yǎng)機制

近年來，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率迅速上升，醫(yī)療模式已經(jīng)逐漸從“治病”轉(zhuǎn)向“治未病”。這促使云服務(wù)健康管理模式應(yīng)承擔醫(yī)療和預(yù)防的雙重任務(wù)，還要求專業(yè)醫(yī)護團隊具備相應(yīng)的健康管理專業(yè)知識。而當前的傳統(tǒng)醫(yī)療人員缺乏健康管理專業(yè)知識，暫時難以滿足社區(qū)老年群體的健康管理需求。

解決目前社區(qū)云服務(wù)健康管理模式中出現(xiàn)的人員結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)性人員不足、資質(zhì)不足的問題，應(yīng)建立相應(yīng)醫(yī)護和健康管理人才培養(yǎng)機制。鼓勵有條件的醫(yī)學院校設(shè)置包括全科醫(yī)療、健康服務(wù)與管理及老年護理等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)。相關(guān)部門應(yīng)出臺相應(yīng)的健康管理云服務(wù)平臺的人員管理制度、人才激勵機制，培養(yǎng)和引導健康管理師、全科醫(yī)生及老年護理人員等專業(yè)技術(shù)人員從事社區(qū)健康管理云服務(wù)等相關(guān)工作。

3.5 增強健康管理文化氛圍

增強老年群體健康管理文化氛圍應(yīng)從自身、政府等方面入手。在自我方面，應(yīng)引導老年群體加強自我健康管理，形成良好的健康憂患意識、健康素養(yǎng)和健康生活方式，及時針對健康信息做出正確判斷和選擇。運用“知信行”教育模式，切實提高老年群體的健康素養(yǎng)，促進老年群體學習健康知識、鑒別科學的健康知識、自測基本生理數(shù)據(jù)；學會看懂體檢報告的主要檢查結(jié)果和結(jié)論；學會管理情緒、尋醫(yī)問藥以及適應(yīng)生活環(huán)境和疾病康復(fù)的技能[13]。

在政府方面，應(yīng)積極引導大眾傳播正能量的健康管理信息，為老年群體參與健康管理服務(wù)營造一個活躍的氛圍，包括加大在電視、網(wǎng)絡(luò)及新媒體等平臺上的宣傳力度，提高健康管理服務(wù)相關(guān)內(nèi)容介紹的曝光率。例如：開展健康座談會、中醫(yī)養(yǎng)生沙龍、健康知識競答等不同形式的活動，進而不斷提高老年群體疾病預(yù)防意識，提高老年群體參與健康管理服務(wù)的主動性和積極性。