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        基于灰色關(guān)聯(lián)的綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展影響因素分析

        2019-10-11 09:09:32翟廣倩段利忠
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:關(guān)聯(lián)度灰色關(guān)聯(lián)

        翟廣倩,段利忠

        (1.航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京 100021;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,北京 100029)

        中醫(yī)藥在保障民眾安全與健康,促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用,成為我國獨特的衛(wèi)生資源[1]。《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》明確提出,到2020年全面建成中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò):以中醫(yī)類醫(yī)院為主體、綜合醫(yī)院等中醫(yī)藥科室為骨干、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)[2]。但綜合醫(yī)院多數(shù)以西醫(yī)為主,沒有很好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,如按照西醫(yī)的模式審批考核中醫(yī),用西藥標(biāo)準(zhǔn)和理論評審中藥,極大地限制了中醫(yī)藥的發(fā)展[3,4]。本研究對影響綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的因素進行歸納及深入分析,以期為其發(fā)展提出針對性的建議。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        1.1.1 資料收集

        通過CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫,分別以“中醫(yī)藥”“影響因素”為關(guān)鍵詞,并含“醫(yī)院”進行模糊檢索,檢索范圍為建庫至今所有有關(guān)中醫(yī)藥主題的文章。獲取的文獻中,去除無詳盡內(nèi)容的會議摘要與新聞報道等。安排兩名衛(wèi)生管理專業(yè)的項目助理員獨立閱讀挑選文獻,意見不一致時與第三人商討,最終獲取“醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展”相關(guān)報道共70篇。

        1.1.2 因素篩選

        在文獻篩選的基礎(chǔ)上,選取8名不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生進行閱讀、分析整理、歸納總結(jié),借鑒國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南》中8個方面的內(nèi)容,在70篇文獻內(nèi)容中提煉出相關(guān)影響因素。同時,從我國東、中、西部選取北京、上海、廣州、內(nèi)蒙古、甘肅5個省市9家三級醫(yī)院和2家二級醫(yī)院選取不同級別層次的55位專家開展訪談,對影響因素進行補充。不包含在《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南》內(nèi)容里的,另歸為第9方面,記作“其他”。

        1.2 研究方法

        1.2.1 問卷調(diào)查法

        設(shè)計“綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的影響因素調(diào)查問卷”,內(nèi)容包括:①調(diào)查對象的基本信息(包括性別、年齡、學(xué)歷、工作崗位、職稱、所在醫(yī)院等級、所在科室類別);②調(diào)查對象為影響因素賦予分值。問卷由兩名經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放及回收。

        采用Epidata 3.1對問卷數(shù)據(jù)進行雙錄入,建立問卷信息數(shù)據(jù)庫。利用Excel 2013軟件對相關(guān)資料數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

        1.2.2 訪談法

        通過半結(jié)構(gòu)式一對一深入訪談的方式在11家調(diào)研醫(yī)院收集資料,訪談結(jié)束后對訪談內(nèi)容進行歸類。

        1.2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析法

        灰色關(guān)聯(lián)分析法是基于灰色系統(tǒng)理論發(fā)展而來的一種綜合評價和影響因素分析方法[5]。其基本思想是通過對動態(tài)過程發(fā)展態(tài)勢的量化分析,完成對系統(tǒng)內(nèi)時間序列有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)幾何關(guān)系的比較,求出參考數(shù)列與比較數(shù)列之間的灰色關(guān)聯(lián)度。按關(guān)聯(lián)度大小對各指標(biāo)進行排序,確定關(guān)聯(lián)序,通過關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序分析比較數(shù)列指標(biāo)變化對參考數(shù)列指標(biāo)的影響程度[6]。

        本研究運用灰色關(guān)聯(lián)分析法,分析綜合醫(yī)院中醫(yī)藥的發(fā)展與中醫(yī)藥工作組織領(lǐng)導(dǎo)、管理體制等28個因素之間的灰色關(guān)聯(lián)度大小,并以此查找最主要因素。

        計算步驟如下:

        ①建立原始數(shù)據(jù)庫。每份問卷中得到的28個因素的不同分?jǐn)?shù)將成為本研究定量分析的單組基礎(chǔ)數(shù)據(jù),計數(shù)以絕對數(shù)表示。

        ②對原始數(shù)據(jù)進行無量綱處理,可以加強質(zhì)變之間的可比性,均值法、初值法為經(jīng)常采用的方法[7]。本研究采用均值法去量綱。

        ③建立參考模式序列,計算每個比較數(shù)列與參考模式數(shù)列的絕對差值,得出差值序列Δ01到Δ28的值。

        ⑥根據(jù)灰關(guān)聯(lián)度大小確定關(guān)聯(lián)序。

        2 結(jié)果

        2.1 專家訪談情況

        文獻閱讀初步篩選因素后,為進一步完善影響因素,在北京、上海、廣州、內(nèi)蒙古、甘肅5個省市11家綜合醫(yī)院(9家三級醫(yī)院2家二級醫(yī)院)開展專家訪談。每家醫(yī)院選取主管中醫(yī)藥工作的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處處長、中醫(yī)科主任、中醫(yī)醫(yī)生和中醫(yī)護士等不同層次的醫(yī)務(wù)人員各1位共55人展開半結(jié)構(gòu)式深入訪談,完善影響因素。訪談人員中,三級醫(yī)院人員45人(81.8%)、男性22人(40%)、年齡在40歲及以上的37人(67.3%)、學(xué)歷在碩士及以上的30人(54.5%)、職稱在副高及以上的32人(58%)。結(jié)合專家訪談結(jié)果,最終形成了影響綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的9個一級指標(biāo)和28個二級指標(biāo)。

        2.2 調(diào)查問卷情況

        本次調(diào)研在 9家三級醫(yī)院隨機抽選中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員和機關(guān)后勤人員各20人,2家二級醫(yī)院各16人,共發(fā)放問卷1060份。回收問卷890份,有效問卷815份,問卷有效率為91.57%。接受調(diào)查的三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員占81.2%,二級醫(yī)院占18.8%;男性占38.4%,女性占61.6%),詳見表1。

        表1 調(diào)查對象基本情況

        調(diào)查對象根據(jù)自己的經(jīng)驗和理解對28個二級指標(biāo)量化打分。分?jǐn)?shù)介于0~100分,每個因素對綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作影響越大,評分越高,反之越低。收回的有效問卷中計算出的58個維度下的28個指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)成為本研究定量分析的單組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

        2.3 影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

        本研究分別對28個指標(biāo)進行灰色關(guān)聯(lián)分析,得到的灰色關(guān)聯(lián)度最大的為0.9408,最小的為0.7583,見表2。根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)度由大到小的排序,將28個影響因素分為5類:第1類為影響最大的因素,第2類為影響比較大的因素,第3類影響一般,第4類影響比較小,第5類影響最小[8,9]。

        表2 28個影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

        2.4 影響程度分類

        根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果得出:①影響最大的5個因素為:中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、臨床療效、診治技術(shù)、科學(xué)研究及醫(yī)療質(zhì)量控制。②影響較大的6個因素為:中醫(yī)藥工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、中醫(yī)立法扶持、中醫(yī)藥工作的政策措施、中醫(yī)藥的財政投入、醫(yī)療保險、中醫(yī)科室特色及??茖2¢_展。③影響一般的6個因素為:不同人員類型配備、中西醫(yī)結(jié)合治療、功能和定位、中醫(yī)科與其他科室協(xié)作機制、中醫(yī)科室危重病人搶救能力、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)保障。④影響較小的6個因素為:中醫(yī)藥管理體制、中藥房藥品管理、中醫(yī)盈利能力、設(shè)置和布局、診療設(shè)備的配備、中醫(yī)藥文化建設(shè)。⑤影響最小的5個因素為:中藥房設(shè)備配備、中醫(yī)門診數(shù)量、病床面積、每床位中醫(yī)師配備、科室病房開設(shè)。

        3 討論

        3.1 灰色關(guān)聯(lián)可靠性分析

        本研究指標(biāo)權(quán)重由11家醫(yī)院隨機抽選的不同層次的調(diào)查對象根據(jù)自己的經(jīng)驗和理解給予量化打分得出,數(shù)據(jù)無規(guī)律。灰色關(guān)聯(lián)分析以“部分信息已知,部分信息未知”“小樣本”“貧信息”的不確定性為研究對象,通過一定的方法尋求系統(tǒng)中各子系統(tǒng)(或因素)之間的數(shù)值關(guān)系。相比其他定量分析方法,灰色關(guān)聯(lián)分析對數(shù)據(jù)無要求,樣本容量可以少到4個,不會出現(xiàn)定性分析結(jié)果與量化結(jié)果不符的情況[10]。同時,本文采用相對關(guān)聯(lián)度進行分析,計算結(jié)果僅與序列相對于初始點的變化速率有關(guān),與各觀測數(shù)據(jù)大小無關(guān),一定程度上彌補了絕對關(guān)聯(lián)度的缺陷。故本研究選用灰色關(guān)聯(lián)分析方法較為科學(xué)可靠。

        3.2 關(guān)鍵影響因素較好體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值

        近年來,醫(yī)改政策也頻頻頒布,改革與改善同步。通過提高醫(yī)生“醫(yī)事服務(wù)費”“藥品帶量采購”“醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革”等措施,降低藥品耗材加成,建立合理的補償機制,體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值的尊重。在28個因素中,灰色關(guān)聯(lián)度最高的因素為“中醫(yī)藥人才培養(yǎng)”“臨床療效”“診治技術(shù)”“科學(xué)研究”及“醫(yī)療質(zhì)量控制”,分別為0.9408、0.9266、0.9154、0.9024和0.8890,由此可見該因素著重體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)力。而“每床位中醫(yī)師配備”“科室病房開設(shè)情況”等灰色關(guān)聯(lián)度最低,分別為0.7608和0.7583,與醫(yī)改的出發(fā)點及初期目標(biāo)一致。人才、技術(shù)與療效是帶動科室發(fā)展的三要素,降低對床位、病房的硬件設(shè)施要求,發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性,提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值,激勵醫(yī)務(wù)人員提供群眾滿意的健康服務(wù),才能促進中醫(yī)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

        4 建議

        4.1 加大中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與儲備

        2016年末,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師319.1萬人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅48.2萬人,占15.1%。其中,研究生以上學(xué)歷、副高以上職稱分別僅占12.2%、15.9%;中藥師(士)11.7萬人,占總藥師(士)人數(shù)的13.8%[11]。中醫(yī)藥人才稀缺的深層次原因是中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)還不能滿足國際化發(fā)展的需求,高層次、國際化的中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才匱乏[12]。中醫(yī)藥走向國際化的一個重要前提就是要有一大批中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才[13]。綜合醫(yī)院更要立足高起點,以目標(biāo)引導(dǎo)人,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,加強復(fù)合型人才培養(yǎng)[14]。一方面要積極引進中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)科帶頭人,鼓勵現(xiàn)有中醫(yī)藥人員接受高層次學(xué)歷學(xué)位教育;另一方面要推進名老中醫(yī)師帶徒制度,系統(tǒng)總結(jié)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗并予以傳承,構(gòu)建優(yōu)勢專業(yè),促進人才成長。

        4.2 提高中醫(yī)藥臨床療效

        療效是中醫(yī)藥得以生存與發(fā)展的根本。近年來中醫(yī)被嚴(yán)重西化,中醫(yī)治療參與過少,陣地減小,優(yōu)勢發(fā)揮不突出。中醫(yī)藥在醫(yī)療市場占有份額逐漸降低,綜合效益下降。中醫(yī)藥人員要依靠綜合醫(yī)院多科優(yōu)勢,開展對疑難多發(fā)病的研究,對療效好的單方進行經(jīng)驗總結(jié)歸納,不斷完善診療方案,提高臨床療效。其次,在熟練掌握中藥藥性和用法的基礎(chǔ)上,采取開放的態(tài)度對中西知識兼收兼蓄,在實踐中加以摸索總結(jié),形成系統(tǒng)的診治體系。

        4.3 突出中醫(yī)傳統(tǒng)診治技術(shù)

        中醫(yī)診療技術(shù)是醫(yī)療實踐的核心,整體觀念和辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓。傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療,是先施用特色診療技術(shù)再開藥方?,F(xiàn)在很多中醫(yī)診療忽視針灸、拔罐、捏脊、正骨等特色診療,重視開方藥,最終影響療效。綜合醫(yī)院要制定并實施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的制度,提高臨床技術(shù);指導(dǎo)臨床各病房開設(shè)非藥物中醫(yī)特色治療室,積極開展非藥物中醫(yī)療法;建立重點??蒲芯渴?,明確研究方向,以優(yōu)勢病種為突破點進行專項研究,打造針灸理療、小兒推拿、脾胃??频葘?茖2√厣?;定期選派優(yōu)秀骨干中醫(yī)藥人才到三級甲等中醫(yī)院進修學(xué)習(xí),鼓勵中醫(yī)藥人員參加在職研究生和本科學(xué)歷教育,全面提升醫(yī)護人員整體素質(zhì)及診療水平。

        4.4 強化科研與臨床同步

        我國中醫(yī)藥科研人員主要集中在科研院所和高校,而高校對于發(fā)明創(chuàng)新的經(jīng)濟利益訴求并不高,科研成果與市場經(jīng)濟融合、科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化的問題就更加突出[15]。相比西醫(yī),中醫(yī)藥的藥品搭配和組合方式靈活復(fù)雜,缺乏精確量化數(shù)據(jù),也難以通過化學(xué)反應(yīng)方程來表述,削弱了中醫(yī)藥科研人員積極性。綜合醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)研究不能因片面追求研究而忽略中醫(yī)本質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識,立足實際做好宏觀規(guī)劃,發(fā)揮優(yōu)勢互補,加強資金投入,建立激勵機制,積極支持科研積極性高但經(jīng)驗較少有潛力的中醫(yī)藥科研人才;定期舉辦中醫(yī)科研研討會,組織中醫(yī)科人員進行文獻報告會,追蹤國內(nèi)外學(xué)術(shù)進展,學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗,積極邀請西醫(yī)科研人員進行學(xué)術(shù)交流與探討,提高整體科研水平。

        4.5 完善中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量控制體系

        現(xiàn)有的綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)主要是對西醫(yī)科室實行質(zhì)量監(jiān)管,中醫(yī)藥監(jiān)管處于邊緣狀態(tài)。中藥房藥材儲存?zhèn)}庫經(jīng)常發(fā)生霉變、蟲蛀、藥品摻雜等現(xiàn)象,藥品質(zhì)量非但得不到保障,還呈現(xiàn)質(zhì)量下降趨勢,對臨床治療產(chǎn)生不利影響[16,17];中藥飲片調(diào)劑方式傳統(tǒng)、監(jiān)管體系不健全。綜合醫(yī)院應(yīng)探索建立符合醫(yī)院實際情況的中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制,可以嘗試成立中醫(yī)藥質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組,建立中醫(yī)藥質(zhì)量管理委員會,統(tǒng)籌中醫(yī)專業(yè)組的質(zhì)控活動、組織專業(yè)培訓(xùn),對中醫(yī)病歷、中醫(yī)護理、中藥飲片質(zhì)量等環(huán)節(jié)進行監(jiān)控管理;二是成立中醫(yī)藥質(zhì)控規(guī)范化專有平臺,建立和完善中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制方法及標(biāo)準(zhǔn);三是綜合醫(yī)院也可通過開展“中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量控制”品管圈、精細(xì)化案例大比拼等活動,利用PDCA工具查找薄弱環(huán)節(jié),完善中醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

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