翟廣倩，段利忠

(1.航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100021；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029)

中醫(yī)藥在保障民眾安全與健康，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用，成為我國(guó)獨(dú)特的衛(wèi)生資源[1]?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》明確提出，到2020年全面建成中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：以中醫(yī)類醫(yī)院為主體、綜合醫(yī)院等中醫(yī)藥科室為骨干、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)[2]。但綜合醫(yī)院多數(shù)以西醫(yī)為主，沒(méi)有很好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，如按照西醫(yī)的模式審批考核中醫(yī)，用西藥標(biāo)準(zhǔn)和理論評(píng)審中藥，極大地限制了中醫(yī)藥的發(fā)展[3，4]。本研究對(duì)影響綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的因素進(jìn)行歸納及深入分析，以期為其發(fā)展提出針對(duì)性的建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 資料收集

通過(guò)CNKI及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，分別以“中醫(yī)藥”“影響因素”為關(guān)鍵詞，并含“醫(yī)院”進(jìn)行模糊檢索，檢索范圍為建庫(kù)至今所有有關(guān)中醫(yī)藥主題的文章。獲取的文獻(xiàn)中，去除無(wú)詳盡內(nèi)容的會(huì)議摘要與新聞報(bào)道等。安排兩名衛(wèi)生管理專業(yè)的項(xiàng)目助理員獨(dú)立閱讀挑選文獻(xiàn)，意見(jiàn)不一致時(shí)與第三人商討，最終獲取“醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展”相關(guān)報(bào)道共70篇。

1.1.2 因素篩選

在文獻(xiàn)篩選的基礎(chǔ)上，選取8名不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行閱讀、分析整理、歸納總結(jié)，借鑒國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南》中8個(gè)方面的內(nèi)容，在70篇文獻(xiàn)內(nèi)容中提煉出相關(guān)影響因素。同時(shí)，從我國(guó)東、中、西部選取北京、上海、廣州、內(nèi)蒙古、甘肅5個(gè)省市9家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院選取不同級(jí)別層次的55位專家開(kāi)展訪談，對(duì)影響因素進(jìn)行補(bǔ)充。不包含在《綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作指南》內(nèi)容里的，另歸為第9方面，記作“其他”。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查法

設(shè)計(jì)“綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的影響因素調(diào)查問(wèn)卷”，內(nèi)容包括：①調(diào)查對(duì)象的基本信息(包括性別、年齡、學(xué)歷、工作崗位、職稱、所在醫(yī)院等級(jí)、所在科室類別)；②調(diào)查對(duì)象為影響因素賦予分值。問(wèn)卷由兩名經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放及回收。

采用Epidata 3.1對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，建立問(wèn)卷信息數(shù)據(jù)庫(kù)。利用Excel 2013軟件對(duì)相關(guān)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 訪談法

通過(guò)半結(jié)構(gòu)式一對(duì)一深入訪談的方式在11家調(diào)研醫(yī)院收集資料，訪談結(jié)束后對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行歸類。

1.2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析法

灰色關(guān)聯(lián)分析法是基于灰色系統(tǒng)理論發(fā)展而來(lái)的一種綜合評(píng)價(jià)和影響因素分析方法[5]。其基本思想是通過(guò)對(duì)動(dòng)態(tài)過(guò)程發(fā)展態(tài)勢(shì)的量化分析，完成對(duì)系統(tǒng)內(nèi)時(shí)間序列有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幾何關(guān)系的比較，求出參考數(shù)列與比較數(shù)列之間的灰色關(guān)聯(lián)度。按關(guān)聯(lián)度大小對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行排序，確定關(guān)聯(lián)序，通過(guò)關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序分析比較數(shù)列指標(biāo)變化對(duì)參考數(shù)列指標(biāo)的影響程度[6]。

本研究運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法，分析綜合醫(yī)院中醫(yī)藥的發(fā)展與中醫(yī)藥工作組織領(lǐng)導(dǎo)、管理體制等28個(gè)因素之間的灰色關(guān)聯(lián)度大小，并以此查找最主要因素。

計(jì)算步驟如下：

①建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)。每份問(wèn)卷中得到的28個(gè)因素的不同分?jǐn)?shù)將成為本研究定量分析的單組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)以絕對(duì)數(shù)表示。

②對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱處理，可以加強(qiáng)質(zhì)變之間的可比性，均值法、初值法為經(jīng)常采用的方法[7]。本研究采用均值法去量綱。

③建立參考模式序列，計(jì)算每個(gè)比較數(shù)列與參考模式數(shù)列的絕對(duì)差值，得出差值序列Δ01到Δ28的值。

⑥根據(jù)灰關(guān)聯(lián)度大小確定關(guān)聯(lián)序。

2 結(jié)果

2.1 專家訪談情況

文獻(xiàn)閱讀初步篩選因素后，為進(jìn)一步完善影響因素，在北京、上海、廣州、內(nèi)蒙古、甘肅5個(gè)省市11家綜合醫(yī)院(9家三級(jí)醫(yī)院2家二級(jí)醫(yī)院)開(kāi)展專家訪談。每家醫(yī)院選取主管中醫(yī)藥工作的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、中醫(yī)科主任、中醫(yī)醫(yī)生和中醫(yī)護(hù)士等不同層次的醫(yī)務(wù)人員各1位共55人展開(kāi)半結(jié)構(gòu)式深入訪談，完善影響因素。訪談人員中，三級(jí)醫(yī)院人員45人(81.8%)、男性22人(40%)、年齡在40歲及以上的37人(67.3%)、學(xué)歷在碩士及以上的30人(54.5%)、職稱在副高及以上的32人(58%)。結(jié)合專家訪談結(jié)果，最終形成了影響綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展的9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和28個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.2 調(diào)查問(wèn)卷情況

本次調(diào)研在 9家三級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽選中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員和機(jī)關(guān)后勤人員各20人，2家二級(jí)醫(yī)院各16人，共發(fā)放問(wèn)卷1060份?；厥諉?wèn)卷890份，有效問(wèn)卷815份，問(wèn)卷有效率為91.57%。接受調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員占81.2%，二級(jí)醫(yī)院占18.8%；男性占38.4%，女性占61.6%)，詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和理解對(duì)28個(gè)二級(jí)指標(biāo)量化打分。分?jǐn)?shù)介于0～100分，每個(gè)因素對(duì)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作影響越大，評(píng)分越高，反之越低。收回的有效問(wèn)卷中計(jì)算出的58個(gè)維度下的28個(gè)指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)成為本研究定量分析的單組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.3 影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

本研究分別對(duì)28個(gè)指標(biāo)進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，得到的灰色關(guān)聯(lián)度最大的為0.9408，最小的為0.7583，見(jiàn)表2。根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)度由大到小的排序，將28個(gè)影響因素分為5類：第1類為影響最大的因素，第2類為影響比較大的因素，第3類影響一般，第4類影響比較小，第5類影響最小[8，9]。

表2 28個(gè)影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.4 影響程度分類

根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果得出：①影響最大的5個(gè)因素為：中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、臨床療效、診治技術(shù)、科學(xué)研究及醫(yī)療質(zhì)量控制。②影響較大的6個(gè)因素為：中醫(yī)藥工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、中醫(yī)立法扶持、中醫(yī)藥工作的政策措施、中醫(yī)藥的財(cái)政投入、醫(yī)療保險(xiǎn)、中醫(yī)科室特色及?？茖２￠_(kāi)展。③影響一般的6個(gè)因素為：不同人員類型配備、中西醫(yī)結(jié)合治療、功能和定位、中醫(yī)科與其他科室協(xié)作機(jī)制、中醫(yī)科室危重病人搶救能力、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)保障。④影響較小的6個(gè)因素為：中醫(yī)藥管理體制、中藥房藥品管理、中醫(yī)盈利能力、設(shè)置和布局、診療設(shè)備的配備、中醫(yī)藥文化建設(shè)。⑤影響最小的5個(gè)因素為：中藥房設(shè)備配備、中醫(yī)門(mén)診數(shù)量、病床面積、每床位中醫(yī)師配備、科室病房開(kāi)設(shè)。

3 討論

3.1 灰色關(guān)聯(lián)可靠性分析

本研究指標(biāo)權(quán)重由11家醫(yī)院隨機(jī)抽選的不同層次的調(diào)查對(duì)象根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和理解給予量化打分得出，數(shù)據(jù)無(wú)規(guī)律?；疑P(guān)聯(lián)分析以“部分信息已知，部分信息未知”“小樣本”“貧信息”的不確定性為研究對(duì)象，通過(guò)一定的方法尋求系統(tǒng)中各子系統(tǒng)(或因素)之間的數(shù)值關(guān)系。相比其他定量分析方法，灰色關(guān)聯(lián)分析對(duì)數(shù)據(jù)無(wú)要求，樣本容量可以少到4個(gè)，不會(huì)出現(xiàn)定性分析結(jié)果與量化結(jié)果不符的情況[10]。同時(shí)，本文采用相對(duì)關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，計(jì)算結(jié)果僅與序列相對(duì)于初始點(diǎn)的變化速率有關(guān)，與各觀測(cè)數(shù)據(jù)大小無(wú)關(guān)，一定程度上彌補(bǔ)了絕對(duì)關(guān)聯(lián)度的缺陷。故本研究選用灰色關(guān)聯(lián)分析方法較為科學(xué)可靠。

3.2 關(guān)鍵影響因素較好體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值

近年來(lái)，醫(yī)改政策也頻頻頒布，改革與改善同步。通過(guò)提高醫(yī)生“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”“藥品帶量采購(gòu)”“醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革”等措施，降低藥品耗材加成，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，體現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的尊重。在28個(gè)因素中，灰色關(guān)聯(lián)度最高的因素為“中醫(yī)藥人才培養(yǎng)”“臨床療效”“診治技術(shù)”“科學(xué)研究”及“醫(yī)療質(zhì)量控制”，分別為0.9408、0.9266、0.9154、0.9024和0.8890，由此可見(jiàn)該因素著重體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)力。而“每床位中醫(yī)師配備”“科室病房開(kāi)設(shè)情況”等灰色關(guān)聯(lián)度最低，分別為0.7608和0.7583，與醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)及初期目標(biāo)一致。人才、技術(shù)與療效是帶動(dòng)科室發(fā)展的三要素，降低對(duì)床位、病房的硬件設(shè)施要求，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供群眾滿意的健康服務(wù)，才能促進(jìn)中醫(yī)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

4 建議

4.1 加大中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與儲(chǔ)備

2016年末，我國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師319.1萬(wàn)人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅48.2萬(wàn)人，占15.1%。其中，研究生以上學(xué)歷、副高以上職稱分別僅占12.2%、15.9%；中藥師(士)11.7萬(wàn)人，占總藥師(士)人數(shù)的13.8%[11]。中醫(yī)藥人才稀缺的深層次原因是中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)還不能滿足國(guó)際化發(fā)展的需求，高層次、國(guó)際化的中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才匱乏[12]。中醫(yī)藥走向國(guó)際化的一個(gè)重要前提就是要有一大批中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才[13]。綜合醫(yī)院更要立足高起點(diǎn)，以目標(biāo)引導(dǎo)人，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)[14]。一方面要積極引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)科帶頭人，鼓勵(lì)現(xiàn)有中醫(yī)藥人員接受高層次學(xué)歷學(xué)位教育；另一方面要推進(jìn)名老中醫(yī)師帶徒制度，系統(tǒng)總結(jié)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)并予以傳承，構(gòu)建優(yōu)勢(shì)專業(yè)，促進(jìn)人才成長(zhǎng)。

4.2 提高中醫(yī)藥臨床療效

療效是中醫(yī)藥得以生存與發(fā)展的根本。近年來(lái)中醫(yī)被嚴(yán)重西化，中醫(yī)治療參與過(guò)少，陣地減小，優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不突出。中醫(yī)藥在醫(yī)療市場(chǎng)占有份額逐漸降低，綜合效益下降。中醫(yī)藥人員要依靠綜合醫(yī)院多科優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展對(duì)疑難多發(fā)病的研究，對(duì)療效好的單方進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納，不斷完善診療方案，提高臨床療效。其次，在熟練掌握中藥藥性和用法的基礎(chǔ)上，采取開(kāi)放的態(tài)度對(duì)中西知識(shí)兼收兼蓄，在實(shí)踐中加以摸索總結(jié)，形成系統(tǒng)的診治體系。

4.3 突出中醫(yī)傳統(tǒng)診治技術(shù)

中醫(yī)診療技術(shù)是醫(yī)療實(shí)踐的核心，整體觀念和辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓。傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療，是先施用特色診療技術(shù)再開(kāi)藥方。現(xiàn)在很多中醫(yī)診療忽視針灸、拔罐、捏脊、正骨等特色診療，重視開(kāi)方藥，最終影響療效。綜合醫(yī)院要制定并實(shí)施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的制度，提高臨床技術(shù)；指導(dǎo)臨床各病房開(kāi)設(shè)非藥物中醫(yī)特色治療室，積極開(kāi)展非藥物中醫(yī)療法；建立重點(diǎn)專科研究室，明確研究方向，以優(yōu)勢(shì)病種為突破點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)研究，打造針灸理療、小兒推拿、脾胃?？频葘？茖２√厣?；定期選派優(yōu)秀骨干中醫(yī)藥人才到三級(jí)甲等中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)中醫(yī)藥人員參加在職研究生和本科學(xué)歷教育，全面提升醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)及診療水平。

4.4 強(qiáng)化科研與臨床同步

我國(guó)中醫(yī)藥科研人員主要集中在科研院所和高校，而高校對(duì)于發(fā)明創(chuàng)新的經(jīng)濟(jì)利益訴求并不高，科研成果與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)融合、科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化的問(wèn)題就更加突出[15]。相比西醫(yī)，中醫(yī)藥的藥品搭配和組合方式靈活復(fù)雜，缺乏精確量化數(shù)據(jù)，也難以通過(guò)化學(xué)反應(yīng)方程來(lái)表述，削弱了中醫(yī)藥科研人員積極性。綜合醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)研究不能因片面追求研究而忽略中醫(yī)本質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)，立足實(shí)際做好宏觀規(guī)劃，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加強(qiáng)資金投入，建立激勵(lì)機(jī)制，積極支持科研積極性高但經(jīng)驗(yàn)較少有潛力的中醫(yī)藥科研人才；定期舉辦中醫(yī)科研研討會(huì)，組織中醫(yī)科人員進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)，追蹤國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)進(jìn)展，學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極邀請(qǐng)西醫(yī)科研人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與探討，提高整體科研水平。

4.5 完善中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量控制體系

現(xiàn)有的綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)主要是對(duì)西醫(yī)科室實(shí)行質(zhì)量監(jiān)管，中醫(yī)藥監(jiān)管處于邊緣狀態(tài)。中藥房藥材儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)經(jīng)常發(fā)生霉變、蟲(chóng)蛀、藥品摻雜等現(xiàn)象，藥品質(zhì)量非但得不到保障，還呈現(xiàn)質(zhì)量下降趨勢(shì)，對(duì)臨床治療產(chǎn)生不利影響[16，17]；中藥飲片調(diào)劑方式傳統(tǒng)、監(jiān)管體系不健全。綜合醫(yī)院應(yīng)探索建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，可以嘗試成立中醫(yī)藥質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組，建立中醫(yī)藥質(zhì)量管理委員會(huì)，統(tǒng)籌中醫(yī)專業(yè)組的質(zhì)控活動(dòng)、組織專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)中醫(yī)病歷、中醫(yī)護(hù)理、中藥飲片質(zhì)量等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控管理；二是成立中醫(yī)藥質(zhì)控規(guī)范化專有平臺(tái)，建立和完善中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制方法及標(biāo)準(zhǔn)；三是綜合醫(yī)院也可通過(guò)開(kāi)展“中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量控制”品管圈、精細(xì)化案例大比拼等活動(dòng)，利用PDCA工具查找薄弱環(huán)節(jié)，完善中醫(yī)院質(zhì)量控制體系。