楊雪玲，李 力，王曉華，陳耀平，梅文華，馬玉全

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563003；2.珠海市衛(wèi)計局，廣東 珠海 519000；3.珠海市公立醫(yī)院管理中心，廣東 珠海 519000；4.珠海市人民醫(yī)院信息科，廣東 珠海 519000)

珠海市是國家第二批城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，為貫徹國家、省醫(yī)改政策，2015年3月，珠海市全面啟動以藥品和醫(yī)用耗材零差率為核心的“三醫(yī)聯(lián)動”改革[1-3]。本次改革主要內(nèi)容包括：取消藥品和醫(yī)用耗材加成(中藥飲片除外)，提高包括掛號、診查費、護理費等10項醫(yī)療服務(wù)項目的價格，進行醫(yī)保支付范圍與報銷標(biāo)準(zhǔn)改革。根據(jù)《珠海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保險實施方案的通知》(珠府辦函〔2015〕121號)，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所增加的費用納入醫(yī)保支付范圍，切實減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究通過對比改革前后公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、服務(wù)量等方面變化，研究改革對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響，為建立科學(xué)合理的控費機制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以珠海市15家公立醫(yī)院為研究對象，其中6家三級醫(yī)院，9家二級醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 資料來源

資料來自珠海市醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù)，搜集15家醫(yī)院改革前后2年服務(wù)量及收入數(shù)據(jù)。改革前2年指2013-2015年，改革后2年指2015-2016年，其中2013年指2013年4月-2014年3月，以此類推。

1.2.2 研究方法

本研究使用企業(yè)數(shù)據(jù)決策分析軟件Finereport 9.0，對采集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，生成各指標(biāo)年度變化趨勢圖。采用描述性統(tǒng)計分析方法，對公立醫(yī)院改革前后服務(wù)量及收入數(shù)據(jù)進行年同比對比分析，即2016年與2015年對比，2015年與2014年對比，以此類推，研究改革對醫(yī)院的影響。

2 結(jié)果

2.1 改革前后公立醫(yī)院服務(wù)量供給變化

2.1.1 診療人次及出院人次的變化

2013-2016年，15家醫(yī)院總診療人次年同比增幅為7.0%、2.9%、3.3%，出院人次年同比增幅為8.2%、10.5%、17.0%；三級醫(yī)院總診療人次年同比增幅為4.6%、-4.3%、2.1%；二級醫(yī)院總診療人次年同比增幅為17.3%、29.8%、6.5%。數(shù)據(jù)顯示“零差率”政策實施后，全市公立醫(yī)院總診療人次穩(wěn)步增長，出院人次持續(xù)增加。2015年三級醫(yī)院診療人次出現(xiàn)負(fù)增長，二級醫(yī)院診療人次快速增長，2016年，三級醫(yī)院診療人次有所回升，二級醫(yī)院診療人次增速放緩，見表1。

改革后，三級醫(yī)院在總診療人次降低的同時，專家門診量逐年增長，普通門診量逐年降低。受總診療人次持續(xù)增加影響，二級醫(yī)院專家門診量、普通門診量逐年增加，總體上，二級醫(yī)院門診以普通門診為主，三級醫(yī)院門診以專家門診為主，見表1。

表1 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年醫(yī)療業(yè)務(wù)量變化 萬人次

2.1.2 平均住院日、病床使用率變化

2016年，15家公立醫(yī)院平均住院日降為8.10 d，病床使用率增至89.15%。其中，二級、三級醫(yī)院病床使用率分別有所增加，醫(yī)院平均住院日分別有所減少，見表2。

表2 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年平均住院日、病床使用率變化

2.2 改革前后公立醫(yī)院收入及收入結(jié)構(gòu)變化

2013-2016年，15家醫(yī)院按各項收入總額排序依次為藥品收入、檢查化驗收入、醫(yī)務(wù)收入、衛(wèi)生材料收入，見表3。

15家公立醫(yī)院藥品收入(不含中藥飲片，下同)2014年比2013年增加了0.83億元，2016年比2015年增加了0.68億元；醫(yī)務(wù)收入2014年比2013年增加了0.86億元，2016年比2015年增加了2.28億元。表明，改革后15家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增長較快，且藥品收入增長得到合理控制，見表3。

2014-2016年，15家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入年同比增長為17.1%、15.0%、24.5%，檢查化驗收入年同比增長為19.5%、18.9%、35.3%。數(shù)據(jù)顯示，15家醫(yī)院衛(wèi)生材料收入、檢查化驗收入在2015年增速放緩，2016年增長較快，見表3。

2016年，15家醫(yī)院藥占比為31.56%，較2014年下降8.63個百分點；醫(yī)務(wù)性收入占比為26.80%，較2014年增加4.25個百分點；衛(wèi)生材料收入占比為10.33%，較2014年增加0.25個百分點；檢查化驗收入占比為31.33%，較2014年增加4.14個百分點。數(shù)據(jù)顯示改革后，全市公立醫(yī)院藥占比逐年下降，醫(yī)務(wù)性收入占比逐年上升，衛(wèi)生材料收入占比略有增長，檢查化驗收入占比呈上升趨勢，見表3。

表3 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年收入及收入結(jié)構(gòu)變化

2.3 不同級別公立醫(yī)院收入及收入結(jié)構(gòu)變化

2.3.1 不同級別公立醫(yī)院收入變化

2014-2016年，三級醫(yī)院醫(yī)療總收入分別為26.67億元、29.85億元、34.14億元、40.71億元，年增幅為11.92%、14.37%、19.24%；二級醫(yī)院醫(yī)療總收入分別為3.48億元、3.99億元、5.33億元、6.53億元，年增幅為14.655%、33.584%、22.514%。

圖1顯示，三級醫(yī)院在改革后第一年除醫(yī)務(wù)性收入快速增長外其他三項收入增幅均降低。改革后第二年，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增幅較改革后第一年下降，其他三項收入增幅均回升。

圖2顯示，二級醫(yī)院在改革后第一年各項收入均快速增長，改革后第二年，各項收入增速較改革后第一年下降。2016年，二級醫(yī)院藥品耗材收入年同比增幅小于改革前，醫(yī)務(wù)性收入及檢查化驗收入年同比增幅高于改革前。

圖1 三級醫(yī)院各項收入增幅變化趨勢

圖2 二級醫(yī)院各項收入增幅變化趨勢

2.3.2 不同級別公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化

2016年，二級、三級醫(yī)院藥占比分別較2014年下降7.3、8.71個百分點；醫(yī)務(wù)性收入占比分別較2014年增加3.99、4.17個百分點；檢查化驗收入占比分別較2014年增加4.99、3.9個百分點；衛(wèi)生材料收入占比分別較2014年降低1.68、增加0.64個百分點。改革后，二級、三級醫(yī)院藥占比下降，醫(yī)務(wù)性收入占比、檢查化驗收入占比提高。三級醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比略有增長，二級醫(yī)院衛(wèi)生材料占比逐年下降，見圖3、圖4。

圖3 三級醫(yī)院各項收入占比變化

圖4 二級醫(yī)院各項收入占比變化

3 討論

醫(yī)藥價格改革實施后，珠海市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量穩(wěn)步增長，二級、三級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，改革成效較為明顯。本文結(jié)果證實了，珠海市取消藥耗加成同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策是可行的，改革一定程度上達到了政策設(shè)計的初衷。

3.1 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量呈現(xiàn)穩(wěn)步增長，患者就醫(yī)有下沉基層趨勢

改革后，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量呈穩(wěn)步增長趨勢，總診療人次、出院人次增長、病床使用率提高，平均住院日下降。二級、三級醫(yī)院就診結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，三級醫(yī)院診療人次出現(xiàn)負(fù)增長，以專家門診為主，二級醫(yī)院診療人次大幅增加，服務(wù)能力逐步提高，以普通門診為主。珠海市全面實施“強基層、促均等、提水平”3年行動計劃已初見成效。

這表明醫(yī)藥價格改革并未影響公立醫(yī)院的正常運行，并在一定程度上加強了區(qū)域內(nèi)分工協(xié)作，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，患者就醫(yī)有下沉基層趨勢，符合醫(yī)改弱化三級醫(yī)院門診服務(wù)的發(fā)展方向。同時，也應(yīng)看到三級醫(yī)院的總診療人次在總量上仍遠高于二級醫(yī)院，因此，仍需加強二級、三級醫(yī)院，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間三級分工協(xié)作機制，合理利用醫(yī)藥價格杠桿引導(dǎo)基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)需求的患者在基層醫(yī)院就診。

3.2 以藥養(yǎng)醫(yī)得到控制，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理

2016年，全市公立醫(yī)院藥占比為31.56%，接近國家對2017年藥占比30%的要求。二級、三級醫(yī)院藥品收入增長得到合理控制，藥占比下降，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到有效控制。同時，二級、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入及占比提高，醫(yī)護人員技術(shù)性勞務(wù)價值得到體現(xiàn)。與國內(nèi)其他地區(qū)不同的是，珠海市衛(wèi)生材料收入增長也得到較好控制，三級醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比基本持平，二級醫(yī)院衛(wèi)生材料占比逐年下降。結(jié)果表明，二級、三級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)較改革前更為合理，公立醫(yī)院綜合改革取得初步實效，新型補償機制正在形成。

由于二級醫(yī)院改革前藥占比相對較低，改革后其醫(yī)務(wù)性收入占比進一步提高，2016年，二級醫(yī)院藥占比、衛(wèi)生材料收入占比低于三級醫(yī)院，醫(yī)務(wù)性收入占比高于三級醫(yī)院，服務(wù)補償率高達96.77%。因此，二級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)較三級醫(yī)院更為合理。改革后，三級醫(yī)院整體藥占比下降幅度大于二級醫(yī)院，但部分改革前藥占比較高的三級醫(yī)院服務(wù)補償不足，政策性虧損較嚴(yán)重。2016年，三級醫(yī)院整體服務(wù)補償率為77.33%，未達到政策要求的80%的服務(wù)補償率。由于本次改革僅調(diào)整10項基本醫(yī)療服務(wù)項目，調(diào)價范圍較小，并未涉及手術(shù)、疑難病癥等體現(xiàn)三級醫(yī)院技術(shù)性服務(wù)價值的項目，因此，需要進一步提高三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

3.3 公立醫(yī)院總收入增長明顯

2015年和2016年，全市公立醫(yī)院醫(yī)療總收入增幅為16.65%和19.69%，這與2017年國家要求區(qū)域醫(yī)療收入漲幅不超過10%的規(guī)定還有差距。

改革后，二級醫(yī)院受總診療人次快速增長影響，各項收入增長較快。三級醫(yī)院在改革后第一年，總診療人次出現(xiàn)負(fù)增長，醫(yī)務(wù)性收入快速增長，藥品耗材檢查化驗收入增幅降低，較好的體現(xiàn)了改革控制藥耗費用增長，提高醫(yī)務(wù)性收入的方向，但在改革后第二年，其總診療人次有所回升，醫(yī)務(wù)性收入增幅下降，檢查化驗收入及占比增長明顯。

此外，取消藥耗加成后，藥品收入總額在二級、三級醫(yī)院各項收入總額中仍排第一。因此，應(yīng)進一步降低藥品進入醫(yī)院前的成本，加強對公立醫(yī)院整體費用增長的控制。

綜上可知，醫(yī)藥價格改革對藥費增長控制效果明顯，但對整體醫(yī)療費用增長控費作用有限，這與陳丹妮、鄧婕等研究結(jié)果一致[4，5]。珠海市醫(yī)療總收入增長幅度是否合理？如果不進行調(diào)價，醫(yī)療收入的漲幅又是多少？這些問題有待于作者進一步深究。

3.4 警惕“以檢補醫(yī)”風(fēng)險，進一步提高醫(yī)務(wù)性收入及占比

改革后，二級、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入提高、藥品收入增長得到了合理控制，但在改革后第二年二級、三級醫(yī)院檢查化驗收入及占比增加。2016年，二級、三級醫(yī)院檢查化驗收入占比均超過30%，且超過當(dāng)年各自醫(yī)務(wù)性收入占比4.55、4.52個百分點。這表明改革后，部分醫(yī)院為了生存和發(fā)展，存在“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，這與耿敏等研究結(jié)果一致[6]。

造成這一現(xiàn)象的原因可能是：第一，部分改革前藥占比較高的醫(yī)院，改革后的政策性虧損較大；第二，改革后，藥品耗材以成本銷售，其在醫(yī)院內(nèi)流通成為醫(yī)院運營成本，業(yè)務(wù)量越大醫(yī)院的藥耗虧損越大，部分醫(yī)院由于運營壓力增加，希望通過提高檢查化驗收入來對沖零差率政策帶來的影響。

4 建議

4.1 提高醫(yī)務(wù)性收入占比，進一步完善價格改革

改革后，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比雖明顯增長，但仍小于二級醫(yī)院，服務(wù)補償率略有不足。因此，在下一步改革中，可適當(dāng)擴大三級醫(yī)院價格調(diào)整范圍，突出三級醫(yī)院在疑難病癥、手術(shù)及新技術(shù)推廣方面價值，如手術(shù)費分級調(diào)整等，體現(xiàn)不同級別醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值，進一步提高三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比，提高其服務(wù)補償率，降低其以檢補醫(yī)動機。

此外，由于藥品耗材在醫(yī)院內(nèi)流通存在各個環(huán)節(jié)成本，三級醫(yī)院的服務(wù)總量遠大于二級醫(yī)院，其藥耗成本虧損越大。短期內(nèi)，藥品耗材流通領(lǐng)域的改革尚未全面實現(xiàn)，且藥耗成本逐年上升，而醫(yī)院自身精細化管理仍處于初步階段。因此，應(yīng)考慮設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，進一步完善價格改革，對藥品耗材在醫(yī)院內(nèi)的流通成本予以補償，具體可參照北京市做法[7，8]。

4.2 加快推進藥品耗材流通領(lǐng)域的改革及醫(yī)保支付改革

改革后，藥耗以成本銷售，但其收入總額仍最高。實質(zhì)上，藥價虛高的核心環(huán)節(jié)來自流通領(lǐng)域[9]。因此，取消藥耗加成并不能完全解決藥耗價格虛高問題，應(yīng)加快推進藥品耗材流通領(lǐng)域的改革，從根本上降低藥耗進入醫(yī)院前成本，才能真正降低患者負(fù)擔(dān)。目前，珠海市已與福建省三明市、浙江省寧波市建立了“跨區(qū)域采購聯(lián)盟”工作機制，共享藥品耗材目錄和價格信息等，開展了通用醫(yī)耗材的統(tǒng)一配送，專科醫(yī)用耗材和藥品的配送改革正在推進中。

此外，目前衛(wèi)計、人社、醫(yī)院三方信息共享程度較低，醫(yī)保監(jiān)管一般在醫(yī)療行為結(jié)束之后，時間上滯后，且醫(yī)院與醫(yī)保間支付流程繁瑣復(fù)雜，難以發(fā)揮醫(yī)保支付方對醫(yī)療費用控制的優(yōu)勢。

因此，應(yīng)采取多部門聯(lián)合行動，加快推進醫(yī)保支付方式改革，實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展戰(zhàn)略，建立衛(wèi)計、人社、醫(yī)院統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)衛(wèi)計、醫(yī)保對醫(yī)療費用實時監(jiān)測，促進醫(yī)療和醫(yī)保二者協(xié)同共治醫(yī)改難題[10]。并基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，形成“監(jiān)測、分析、建議”的三層體系，分析醫(yī)療費用增長具體原因，并定位至具體病種、科室，測算區(qū)域醫(yī)保支付比例的合理標(biāo)準(zhǔn)，真正實現(xiàn) “超支自付、結(jié)余歸己”的結(jié)算制度[11]，達到控費目的。

4.3 降低檢查化驗項目價格，積極探索“醫(yī)檢分開”

在下一步改革中，應(yīng)逐步降低大型設(shè)備檢查化驗項目價格，積極探索“醫(yī)檢分開”，將醫(yī)技人員薪酬與檢查化驗項目業(yè)務(wù)量分開。同時，也應(yīng)將檢查化驗、耗材收入中醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性服務(wù)成本與設(shè)備材料成本分開，關(guān)于如何拆分設(shè)備材料成本和人工成本，有待作者在醫(yī)院成本核算及精細化管理中進一步研究。此外，管理部門應(yīng)加強對公立醫(yī)院監(jiān)管，控制大處方、大檢查等不合理行為，并對藥占比、檢查化驗占比較高的醫(yī)院做重點監(jiān)控?？刹捎眯畔⒓夹g(shù)，將醫(yī)改檢測指標(biāo)設(shè)立為各醫(yī)院信息系統(tǒng)自動監(jiān)測預(yù)警值，實行實時監(jiān)控。