楊雪玲,李 力,王曉華,陳耀平,梅文華,馬玉全
(1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州 遵義 563003;2.珠海市衛(wèi)計局,廣東 珠海 519000;3.珠海市公立醫(yī)院管理中心,廣東 珠海 519000;4.珠海市人民醫(yī)院信息科,廣東 珠海 519000)
珠海市是國家第二批城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市,為貫徹國家、省醫(yī)改政策,2015年3月,珠海市全面啟動以藥品和醫(yī)用耗材零差率為核心的“三醫(yī)聯(lián)動”改革[1-3]。本次改革主要內(nèi)容包括:取消藥品和醫(yī)用耗材加成(中藥飲片除外),提高包括掛號、診查費、護理費等10項醫(yī)療服務(wù)項目的價格,進行醫(yī)保支付范圍與報銷標(biāo)準(zhǔn)改革。根據(jù)《珠海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保險實施方案的通知》(珠府辦函〔2015〕121號),醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所增加的費用納入醫(yī)保支付范圍,切實減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
本研究通過對比改革前后公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、服務(wù)量等方面變化,研究改革對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響,為建立科學(xué)合理的控費機制提供參考。
以珠海市15家公立醫(yī)院為研究對象,其中6家三級醫(yī)院,9家二級醫(yī)院。
1.2.1 資料來源
資料來自珠海市醫(yī)改監(jiān)測數(shù)據(jù),搜集15家醫(yī)院改革前后2年服務(wù)量及收入數(shù)據(jù)。改革前2年指2013-2015年,改革后2年指2015-2016年,其中2013年指2013年4月-2014年3月,以此類推。
1.2.2 研究方法
本研究使用企業(yè)數(shù)據(jù)決策分析軟件Finereport 9.0,對采集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫,生成各指標(biāo)年度變化趨勢圖。采用描述性統(tǒng)計分析方法,對公立醫(yī)院改革前后服務(wù)量及收入數(shù)據(jù)進行年同比對比分析,即2016年與2015年對比,2015年與2014年對比,以此類推,研究改革對醫(yī)院的影響。
2.1.1 診療人次及出院人次的變化
2013-2016年,15家醫(yī)院總診療人次年同比增幅為7.0%、2.9%、3.3%,出院人次年同比增幅為8.2%、10.5%、17.0%;三級醫(yī)院總診療人次年同比增幅為4.6%、-4.3%、2.1%;二級醫(yī)院總診療人次年同比增幅為17.3%、29.8%、6.5%。數(shù)據(jù)顯示“零差率”政策實施后,全市公立醫(yī)院總診療人次穩(wěn)步增長,出院人次持續(xù)增加。2015年三級醫(yī)院診療人次出現(xiàn)負(fù)增長,二級醫(yī)院診療人次快速增長,2016年,三級醫(yī)院診療人次有所回升,二級醫(yī)院診療人次增速放緩,見表1。
改革后,三級醫(yī)院在總診療人次降低的同時,專家門診量逐年增長,普通門診量逐年降低。受總診療人次持續(xù)增加影響,二級醫(yī)院專家門診量、普通門診量逐年增加,總體上,二級醫(yī)院門診以普通門診為主,三級醫(yī)院門診以專家門診為主,見表1。
表1 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年醫(yī)療業(yè)務(wù)量變化 萬人次
2.1.2 平均住院日、病床使用率變化
2016年,15家公立醫(yī)院平均住院日降為8.10 d,病床使用率增至89.15%。其中,二級、三級醫(yī)院病床使用率分別有所增加,醫(yī)院平均住院日分別有所減少,見表2。
表2 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年平均住院日、病床使用率變化
2013-2016年,15家醫(yī)院按各項收入總額排序依次為藥品收入、檢查化驗收入、醫(yī)務(wù)收入、衛(wèi)生材料收入,見表3。
15家公立醫(yī)院藥品收入(不含中藥飲片,下同)2014年比2013年增加了0.83億元,2016年比2015年增加了0.68億元;醫(yī)務(wù)收入2014年比2013年增加了0.86億元,2016年比2015年增加了2.28億元。表明,改革后15家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增長較快,且藥品收入增長得到合理控制,見表3。
2014-2016年,15家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入年同比增長為17.1%、15.0%、24.5%,檢查化驗收入年同比增長為19.5%、18.9%、35.3%。數(shù)據(jù)顯示,15家醫(yī)院衛(wèi)生材料收入、檢查化驗收入在2015年增速放緩,2016年增長較快,見表3。
2016年,15家醫(yī)院藥占比為31.56%,較2014年下降8.63個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比為26.80%,較2014年增加4.25個百分點;衛(wèi)生材料收入占比為10.33%,較2014年增加0.25個百分點;檢查化驗收入占比為31.33%,較2014年增加4.14個百分點。數(shù)據(jù)顯示改革后,全市公立醫(yī)院藥占比逐年下降,醫(yī)務(wù)性收入占比逐年上升,衛(wèi)生材料收入占比略有增長,檢查化驗收入占比呈上升趨勢,見表3。
表3 珠海市15家公立醫(yī)院2013-2016年收入及收入結(jié)構(gòu)變化
2.3.1 不同級別公立醫(yī)院收入變化
2014-2016年,三級醫(yī)院醫(yī)療總收入分別為26.67億元、29.85億元、34.14億元、40.71億元,年增幅為11.92%、14.37%、19.24%;二級醫(yī)院醫(yī)療總收入分別為3.48億元、3.99億元、5.33億元、6.53億元,年增幅為14.655%、33.584%、22.514%。
圖1顯示,三級醫(yī)院在改革后第一年除醫(yī)務(wù)性收入快速增長外其他三項收入增幅均降低。改革后第二年,三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入增幅較改革后第一年下降,其他三項收入增幅均回升。
圖2顯示,二級醫(yī)院在改革后第一年各項收入均快速增長,改革后第二年,各項收入增速較改革后第一年下降。2016年,二級醫(yī)院藥品耗材收入年同比增幅小于改革前,醫(yī)務(wù)性收入及檢查化驗收入年同比增幅高于改革前。
圖1 三級醫(yī)院各項收入增幅變化趨勢
圖2 二級醫(yī)院各項收入增幅變化趨勢
2.3.2 不同級別公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化
2016年,二級、三級醫(yī)院藥占比分別較2014年下降7.3、8.71個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比分別較2014年增加3.99、4.17個百分點;檢查化驗收入占比分別較2014年增加4.99、3.9個百分點;衛(wèi)生材料收入占比分別較2014年降低1.68、增加0.64個百分點。改革后,二級、三級醫(yī)院藥占比下降,醫(yī)務(wù)性收入占比、檢查化驗收入占比提高。三級醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比略有增長,二級醫(yī)院衛(wèi)生材料占比逐年下降,見圖3、圖4。
圖3 三級醫(yī)院各項收入占比變化
圖4 二級醫(yī)院各項收入占比變化
醫(yī)藥價格改革實施后,珠海市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量穩(wěn)步增長,二級、三級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理,改革成效較為明顯。本文結(jié)果證實了,珠海市取消藥耗加成同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策是可行的,改革一定程度上達到了政策設(shè)計的初衷。
改革后,公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量呈穩(wěn)步增長趨勢,總診療人次、出院人次增長、病床使用率提高,平均住院日下降。二級、三級醫(yī)院就診結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,三級醫(yī)院診療人次出現(xiàn)負(fù)增長,以專家門診為主,二級醫(yī)院診療人次大幅增加,服務(wù)能力逐步提高,以普通門診為主。珠海市全面實施“強基層、促均等、提水平”3年行動計劃已初見成效。
這表明醫(yī)藥價格改革并未影響公立醫(yī)院的正常運行,并在一定程度上加強了區(qū)域內(nèi)分工協(xié)作,優(yōu)化了醫(yī)療資源配置,患者就醫(yī)有下沉基層趨勢,符合醫(yī)改弱化三級醫(yī)院門診服務(wù)的發(fā)展方向。同時,也應(yīng)看到三級醫(yī)院的總診療人次在總量上仍遠高于二級醫(yī)院,因此,仍需加強二級、三級醫(yī)院,以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間三級分工協(xié)作機制,合理利用醫(yī)藥價格杠桿引導(dǎo)基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)需求的患者在基層醫(yī)院就診。
2016年,全市公立醫(yī)院藥占比為31.56%,接近國家對2017年藥占比30%的要求。二級、三級醫(yī)院藥品收入增長得到合理控制,藥占比下降,“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到有效控制。同時,二級、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入及占比提高,醫(yī)護人員技術(shù)性勞務(wù)價值得到體現(xiàn)。與國內(nèi)其他地區(qū)不同的是,珠海市衛(wèi)生材料收入增長也得到較好控制,三級醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比基本持平,二級醫(yī)院衛(wèi)生材料占比逐年下降。結(jié)果表明,二級、三級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)較改革前更為合理,公立醫(yī)院綜合改革取得初步實效,新型補償機制正在形成。
由于二級醫(yī)院改革前藥占比相對較低,改革后其醫(yī)務(wù)性收入占比進一步提高,2016年,二級醫(yī)院藥占比、衛(wèi)生材料收入占比低于三級醫(yī)院,醫(yī)務(wù)性收入占比高于三級醫(yī)院,服務(wù)補償率高達96.77%。因此,二級醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)較三級醫(yī)院更為合理。改革后,三級醫(yī)院整體藥占比下降幅度大于二級醫(yī)院,但部分改革前藥占比較高的三級醫(yī)院服務(wù)補償不足,政策性虧損較嚴(yán)重。2016年,三級醫(yī)院整體服務(wù)補償率為77.33%,未達到政策要求的80%的服務(wù)補償率。由于本次改革僅調(diào)整10項基本醫(yī)療服務(wù)項目,調(diào)價范圍較小,并未涉及手術(shù)、疑難病癥等體現(xiàn)三級醫(yī)院技術(shù)性服務(wù)價值的項目,因此,需要進一步提高三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。
2015年和2016年,全市公立醫(yī)院醫(yī)療總收入增幅為16.65%和19.69%,這與2017年國家要求區(qū)域醫(yī)療收入漲幅不超過10%的規(guī)定還有差距。
改革后,二級醫(yī)院受總診療人次快速增長影響,各項收入增長較快。三級醫(yī)院在改革后第一年,總診療人次出現(xiàn)負(fù)增長,醫(yī)務(wù)性收入快速增長,藥品耗材檢查化驗收入增幅降低,較好的體現(xiàn)了改革控制藥耗費用增長,提高醫(yī)務(wù)性收入的方向,但在改革后第二年,其總診療人次有所回升,醫(yī)務(wù)性收入增幅下降,檢查化驗收入及占比增長明顯。
此外,取消藥耗加成后,藥品收入總額在二級、三級醫(yī)院各項收入總額中仍排第一。因此,應(yīng)進一步降低藥品進入醫(yī)院前的成本,加強對公立醫(yī)院整體費用增長的控制。
綜上可知,醫(yī)藥價格改革對藥費增長控制效果明顯,但對整體醫(yī)療費用增長控費作用有限,這與陳丹妮、鄧婕等研究結(jié)果一致[4,5]。珠海市醫(yī)療總收入增長幅度是否合理?如果不進行調(diào)價,醫(yī)療收入的漲幅又是多少?這些問題有待于作者進一步深究。
改革后,二級、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入提高、藥品收入增長得到了合理控制,但在改革后第二年二級、三級醫(yī)院檢查化驗收入及占比增加。2016年,二級、三級醫(yī)院檢查化驗收入占比均超過30%,且超過當(dāng)年各自醫(yī)務(wù)性收入占比4.55、4.52個百分點。這表明改革后,部分醫(yī)院為了生存和發(fā)展,存在“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象,這與耿敏等研究結(jié)果一致[6]。
造成這一現(xiàn)象的原因可能是:第一,部分改革前藥占比較高的醫(yī)院,改革后的政策性虧損較大;第二,改革后,藥品耗材以成本銷售,其在醫(yī)院內(nèi)流通成為醫(yī)院運營成本,業(yè)務(wù)量越大醫(yī)院的藥耗虧損越大,部分醫(yī)院由于運營壓力增加,希望通過提高檢查化驗收入來對沖零差率政策帶來的影響。
改革后,三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比雖明顯增長,但仍小于二級醫(yī)院,服務(wù)補償率略有不足。因此,在下一步改革中,可適當(dāng)擴大三級醫(yī)院價格調(diào)整范圍,突出三級醫(yī)院在疑難病癥、手術(shù)及新技術(shù)推廣方面價值,如手術(shù)費分級調(diào)整等,體現(xiàn)不同級別醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值,進一步提高三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比,提高其服務(wù)補償率,降低其以檢補醫(yī)動機。
此外,由于藥品耗材在醫(yī)院內(nèi)流通存在各個環(huán)節(jié)成本,三級醫(yī)院的服務(wù)總量遠大于二級醫(yī)院,其藥耗成本虧損越大。短期內(nèi),藥品耗材流通領(lǐng)域的改革尚未全面實現(xiàn),且藥耗成本逐年上升,而醫(yī)院自身精細化管理仍處于初步階段。因此,應(yīng)考慮設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,進一步完善價格改革,對藥品耗材在醫(yī)院內(nèi)的流通成本予以補償,具體可參照北京市做法[7,8]。
改革后,藥耗以成本銷售,但其收入總額仍最高。實質(zhì)上,藥價虛高的核心環(huán)節(jié)來自流通領(lǐng)域[9]。因此,取消藥耗加成并不能完全解決藥耗價格虛高問題,應(yīng)加快推進藥品耗材流通領(lǐng)域的改革,從根本上降低藥耗進入醫(yī)院前成本,才能真正降低患者負(fù)擔(dān)。目前,珠海市已與福建省三明市、浙江省寧波市建立了“跨區(qū)域采購聯(lián)盟”工作機制,共享藥品耗材目錄和價格信息等,開展了通用醫(yī)耗材的統(tǒng)一配送,專科醫(yī)用耗材和藥品的配送改革正在推進中。
此外,目前衛(wèi)計、人社、醫(yī)院三方信息共享程度較低,醫(yī)保監(jiān)管一般在醫(yī)療行為結(jié)束之后,時間上滯后,且醫(yī)院與醫(yī)保間支付流程繁瑣復(fù)雜,難以發(fā)揮醫(yī)保支付方對醫(yī)療費用控制的優(yōu)勢。
因此,應(yīng)采取多部門聯(lián)合行動,加快推進醫(yī)保支付方式改革,實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展戰(zhàn)略,建立衛(wèi)計、人社、醫(yī)院統(tǒng)一信息平臺,實現(xiàn)衛(wèi)計、醫(yī)保對醫(yī)療費用實時監(jiān)測,促進醫(yī)療和醫(yī)保二者協(xié)同共治醫(yī)改難題[10]。并基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù),形成“監(jiān)測、分析、建議”的三層體系,分析醫(yī)療費用增長具體原因,并定位至具體病種、科室,測算區(qū)域醫(yī)保支付比例的合理標(biāo)準(zhǔn),真正實現(xiàn) “超支自付、結(jié)余歸己”的結(jié)算制度[11],達到控費目的。
在下一步改革中,應(yīng)逐步降低大型設(shè)備檢查化驗項目價格,積極探索“醫(yī)檢分開”,將醫(yī)技人員薪酬與檢查化驗項目業(yè)務(wù)量分開。同時,也應(yīng)將檢查化驗、耗材收入中醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性服務(wù)成本與設(shè)備材料成本分開,關(guān)于如何拆分設(shè)備材料成本和人工成本,有待作者在醫(yī)院成本核算及精細化管理中進一步研究。此外,管理部門應(yīng)加強對公立醫(yī)院監(jiān)管,控制大處方、大檢查等不合理行為,并對藥占比、檢查化驗占比較高的醫(yī)院做重點監(jiān)控??刹捎眯畔⒓夹g(shù),將醫(yī)改檢測指標(biāo)設(shè)立為各醫(yī)院信息系統(tǒng)自動監(jiān)測預(yù)警值,實行實時監(jiān)控。