高 強，肖錦鋮

(安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032)

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域存在資源總量不足，配置結(jié)構(gòu)性失衡等弊端[1]，導致大部分資源過度集中在城市及其大型醫(yī)院中，而基層醫(yī)療機構(gòu)資源比較匱乏，影響了患者的看病體驗，導致其就醫(yī)獲得感較低。另外，醫(yī)療體制機制不健全造成居民看病首選大醫(yī)院，就醫(yī)秩序混亂，在一定程度上浪費了本就稀缺的醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療服務體系的整體效率。為了解決人民群眾看病難的問題，新醫(yī)改方案中明確提出了要通過調(diào)整醫(yī)療資源配置和利用格局來提高衛(wèi)生服務效率。如通過組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，橫向和縱向整合醫(yī)療資源，推動資源下沉，提升基層服務能力，切實保障基層醫(yī)療機構(gòu)在服務體系中的基礎地位，形成有序就醫(yī)的良好格局，助力構(gòu)建分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，以提高醫(yī)療服務體系整體效率和各級醫(yī)療機構(gòu)公益性，從而達到滿足人民群眾對醫(yī)療服務的需求，實現(xiàn)人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

本文通過總結(jié)我國目前的醫(yī)療資源配置狀況，進一步分析醫(yī)聯(lián)體建設的難點，以期為推進我國醫(yī)聯(lián)體建設提供借鑒。

1 我國醫(yī)療資源配置狀況

1.1 衛(wèi)生投入基本情況

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)顯示，2012-2017年，我國衛(wèi)生總費用逐年增長，其占GDP的比重從2012年的5.2%增長為2017年的6.36%(圖1)，可以看出，隨著我國深化醫(yī)改進程的不斷推進以及人民群眾對醫(yī)療服務需求的增加，我國衛(wèi)生領域的投入在GDP占比逐漸加大，但是與美國16.8%、英國9.9%、法國11.1%、日本10.9%[2]相比還處于低位；在衛(wèi)生費用來源方面，2012-2017年，政府衛(wèi)生支出維持在28%～29%，社會衛(wèi)生支出已從2012年的35.67%增長至2017年的42.32%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出從2012年的34.34%減少為2017年的28.77%(圖2)。政府、社會和個人衛(wèi)生支出比例大致為3∶4∶3的結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生費用來源結(jié)構(gòu)漸趨合理，但籌資總體水平還有待提升。

圖1 我國2012-2017年衛(wèi)生總費用和GDP比重

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

圖2 2012-2017年政府、社會和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

1.2 衛(wèi)生人力資源狀況

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進程加快，2018年我國城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘?9.58%，鄉(xiāng)村人口占40.42%[3]，城鄉(xiāng)人口比約為6∶4，表明我國目前還有近4成居民生活在鄉(xiāng)村。衛(wèi)生資源的稀缺性和有限性要求應合理配置城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源，在保證公平性的基礎上滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務需求。在衛(wèi)生人力資源配置方面，數(shù)據(jù)表明，衛(wèi)生技術人員數(shù)量呈逐年增長趨勢，但鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量卻逐年減少。以2017年為例，衛(wèi)生技術人員有8,988,230人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅有968,611人(圖3)，其數(shù)量僅占兩者總量的9.73%，表明現(xiàn)階段占人口總數(shù)4成的鄉(xiāng)村居民只占有1成的衛(wèi)生人力資源，城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人力資源配置不公平狀況突出，在一定程度上會造成衛(wèi)生服務利用和健康狀況的不公平。

圖3 2012-2017年衛(wèi)生技術人員人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量、衛(wèi)生技術人員占比

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒。*表示衛(wèi)生技術人員包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)

1.3 醫(yī)療機構(gòu)、床位配置及醫(yī)療服務量情況

醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要場所，擔負著保護人民健康的重要職責。目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理制度，不同等級醫(yī)院根據(jù)各自功能定位不同提供相應的診療服務。公開數(shù)據(jù)顯示，2015-2017年，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量中，我國醫(yī)院數(shù)量僅占3%左右，基層醫(yī)療機構(gòu)約占97%；從床位配置看，數(shù)量僅占3%左右的醫(yī)院卻擁有80%(表1)左右的床位資源；從服務量看，醫(yī)院提供了超過4成的診療人次和8成(表2)左右的入院人數(shù)。以上數(shù)據(jù)表明，目前醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者，在資源擁有量和服務提供量上占據(jù)絕對優(yōu)勢。同時也顯示出目前醫(yī)院的診療壓力較大，而基層醫(yī)療機構(gòu)存在“大而不強”、服務能力低下[4]，資源浪費和不足并存等問題，也說明目前的分級診療制度實施不完善，未達到引導患者合理就醫(yī)的政策目的。

表1 醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)

注：*醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；**基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部(所)；數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

表2 醫(yī)療機構(gòu)服務量 萬人

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒

2 資源配置視角下醫(yī)聯(lián)體建設難點分析

2.1 受現(xiàn)行醫(yī)院管理制度的限制，醫(yī)聯(lián)體建設受阻

我國醫(yī)院實行分級分類管理制度，不同等級和類別的醫(yī)療機構(gòu)在行政隸屬關系、人事管理制度、財政支付方式等方面存在差別?，F(xiàn)行組建醫(yī)聯(lián)體主要還是以政府行政手段為主，牽頭醫(yī)院通過向基層醫(yī)療機構(gòu)提供管理、技術、人才等幫扶措施以達到資源下沉和基層能力提升的目的。但目前這種組織方式只能在短期內(nèi)緩解基層醫(yī)療機構(gòu)存在的資源少、服務能力不足問題[5]，更多的只是一種“輸血”式的救助，并不能從根本上解決問題，達不到使基層醫(yī)療機構(gòu)擁有自身“造血”的能力。究其原因，主要還是目前大醫(yī)院和基層醫(yī)院各有其自身的利益訴求，大醫(yī)院幫扶基層可能會在一定程度上增加自身人、財、物等資源的消耗和管理的難度[6]，更多的是完成政府給與的指令性任務，在積極性和主動性方面缺乏持續(xù)性[7]。因而，目前組建醫(yī)聯(lián)體要淡化行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付和人事管理等方面的制度障礙[8]，建立起醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間的利益結(jié)合點，使醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)都能找準自身定位并獲得相應的補償。

2.2 分級診療實施效果不明顯

分級診療是理順居民就醫(yī)秩序，實現(xiàn)患者合理分流的制度設計，也是落實各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位的重要載體。基層醫(yī)療機構(gòu)由于長期資源不足和服務能力低下導致其并不能滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務需求，因而多數(shù)患者目前已經(jīng)形成了看病首選大醫(yī)院的習慣。近年來，我國大力推動醫(yī)聯(lián)體建設工作，以期通過醫(yī)聯(lián)體這一載體實現(xiàn)分級診療制度的有效實施，但從相關的實施效果看，雖然各地都廣泛開展了醫(yī)聯(lián)體建設，在一定程度上也推動了資源下沉和基層服務能力提升，但分級診療的實施效果并不明顯。分析原因，一方面是因為居民長期的就醫(yī)習慣使其自主就醫(yī)的選擇性更大，流動性更強，居民對維護健康的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的迫切需求與政府構(gòu)建分級診療重塑醫(yī)療秩序的目的并不完全吻合；另一方面是由于醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)存在利益沖突，醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人動力不足，且基層醫(yī)療機構(gòu)由于自身服務能力限制難以承擔轉(zhuǎn)診病人的診療工作。

2.3 整合性醫(yī)療服務體系亟需建設，醫(yī)療機構(gòu)服務水平同質(zhì)化差異較大

完善的醫(yī)療服務體系是有效提供醫(yī)療服務的重要保障。目前我國醫(yī)療服務提供的碎片化與居民醫(yī)療服務需求的連續(xù)性之間存在矛盾，醫(yī)療機構(gòu)之間競爭關系大于合作，在信息互通、資源共享、分工協(xié)作等方面還存在很大壁壘，嚴重阻礙了居民對連續(xù)性、整合型醫(yī)療服務的可獲得性，造成資源的配置效率低下和醫(yī)療服務效果的不佳。與此同時，由于各級各類醫(yī)療機構(gòu)在服務能力和資源配置之間存在較大差異，導致醫(yī)療機構(gòu)服務的同質(zhì)化水平差別較大，患者為了獲得有效的治療必須跨層級、跨區(qū)域流動，在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負擔，醫(yī)療服務的公平性難以保證。推進醫(yī)聯(lián)體建設能強化區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，進一步消除醫(yī)療機構(gòu)之間的邊界，有效促進資源整合和醫(yī)療服務效率提升，對于改變醫(yī)療機構(gòu)目前以治病為主的單向治療轉(zhuǎn)向以維護健康為中心的多方協(xié)作具有現(xiàn)實意義[9]。

3 資源配置視角下醫(yī)聯(lián)體建設的措施

3.1 統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設布局，完善管理體制和運行機制

依據(jù)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設的合理布局是有效開展資源配置的基礎，健全的制度設計是醫(yī)聯(lián)體順暢運轉(zhuǎn)的重要保障。目前我國廣泛開展了醫(yī)聯(lián)體建設工作，探索出深圳羅湖醫(yī)療集團和安徽天長縣域醫(yī)共體等可資借鑒的發(fā)展模式，但由于缺乏統(tǒng)一、成熟的管理體制和運行機制，這種醫(yī)聯(lián)體組建模式?jīng)]能得到很好的推廣，更多的是依靠各自醫(yī)療機構(gòu)自身的意愿和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些協(xié)議進行運作。因而，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理布局的基礎上，通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的橫向和縱向流動，在具體的管理體制方面要注重建立醫(yī)療機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的聯(lián)系，提高信息、技術、設備等共享程度，鼓勵建設緊密型醫(yī)聯(lián)體[9]，努力構(gòu)建服務、責任、利益、管理共同體，使醫(yī)聯(lián)體建設真正服務于我國的醫(yī)療服務體系改革進程中。

3.2 政府主導與市場補充共同發(fā)揮作用

政府和市場是兩種資源配置方式，政府關注公平，市場追求效率，單純的依靠政府和市場都不能解決資源配置中的問題，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領域。由于醫(yī)療資源的稀缺性導致其并不能完全滿足人民的醫(yī)療需求，因而采用何種資源分配方式就是一個需要選擇的問題。目前我國政府大力推動醫(yī)聯(lián)體建設，其目標就是通過醫(yī)聯(lián)體的組建實現(xiàn)資源下沉并著力解決基層醫(yī)療服務能力不強的現(xiàn)狀。這是政府通過行政手段在醫(yī)療機構(gòu)之間進行的資源轉(zhuǎn)移和優(yōu)化配置，是改變資源配置扭曲進而實現(xiàn)公平性和效率性的具體表現(xiàn)，但是這種資源優(yōu)化配置更多的是在公立醫(yī)院內(nèi)進行的，民營等非公醫(yī)療機構(gòu)的服務潛能并沒有被有效的挖掘并釋放出來。因而，政府不僅要在公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮資源整合和優(yōu)化配置的作用，還要注重并引導非公醫(yī)療機構(gòu)積極參與醫(yī)聯(lián)體建設，降低非公醫(yī)療機構(gòu)的準入門檻，發(fā)揮市場機制在醫(yī)療領域的補充作用，以提高其服務質(zhì)量和效率。

3.3 深化醫(yī)療資源供給側(cè)改革，加快構(gòu)建分級診療制度

基層和農(nóng)村是醫(yī)療服務需求的基本主體，所需的醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)應該呈“正金字塔”形，而目前我國的醫(yī)療資源配置呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資源過度集中于城市和大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)在資源數(shù)量和質(zhì)量方面都明顯不足。這種資源配置結(jié)果與居民的實際就醫(yī)需求嚴重相悖，不能滿足人民群眾的看病就醫(yī)需要。醫(yī)療資源配置的扭曲直接導致居民看病就醫(yī)的無序狀態(tài)，患者看病自由流動，就醫(yī)秩序失范，造成大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)無人問津的狀況。從資源利用的角度分析，患者涌向大醫(yī)院不僅增加了醫(yī)院的診療壓力，而且在一定程度上也浪費了醫(yī)療資源的使用效率。一方面使得醫(yī)院過多的承擔了原本屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的服務內(nèi)容，另一方面造成基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展萎縮和資源閑置浪費，使得居民看病出現(xiàn)看病難、看病貴等社會問題。針對目前這種醫(yī)療服務狀況，要想扭轉(zhuǎn)并重塑醫(yī)療服務體系，必須要以優(yōu)化資源要素配置為基礎，以人民群眾的實際醫(yī)療需求為導向，使得醫(yī)療資源配置滿足群眾醫(yī)療需求。因而進行醫(yī)療資源的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是解決我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不強、資源匱乏和居民就醫(yī)無序的必要選擇。具體而言，就是要通過調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療服務供給方的資源配置結(jié)構(gòu)，進行增量配置和存量調(diào)整，使得大中型醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)均能提供與自身職能定位和服務水平相符的醫(yī)療數(shù)量和質(zhì)量，更好地履行醫(yī)院的公益屬性。