張文婧 王佳賀

[摘要] 目的 了解老年患者尿路感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 收集2015年1月～2017年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的老年尿路感染患者中段尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，將分離的1063株大腸埃希菌和202株肺炎克雷伯菌株進(jìn)行ESBLs確證試驗(yàn)。 結(jié)果 3年內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是42.24%和38.61%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對大多數(shù)藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等的耐藥率（分別是14.10%、44.68%、24.36%、54.17%）明顯高于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（分別是4.23%、6.70%、2.46%、15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性更加嚴(yán)重，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 尿路感染;老年患者;產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶;大腸埃希菌;肺炎克雷伯菌;耐藥性

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0172-05

Antibiotic resistance analysis of ESBLs-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections in elderly patients

ZHANG Wenjing? ?WANG Jiahe

Department of Geriatrics， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang? ?110004， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended spectrum β-lactamases （ESBLs） producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections in elderly patients so as to provide guidance for clinical rational use of antibiotics. Methods From January 2015 to December 2017， in Shengjing Hospital of Chinese Medical University， identification of bacteria and antibiotic susceptibility tests were performed on the strains isolated from the clean midstream urine specimens of elderly patients. ESBLs was detected by disk diffusion confirmatory test in the 1063 strains of Escherichia coli and 202 strains of Klebsiella pneumoniae. Results The detection rate of ESBLs-producing Escherichia coli and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in three years was 42.24% and 38.61% respectively， and ESBLs-producing strains were more resistant to most drugs than non-ESBLs producing strains. The drug resistance rates of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae to Amikacin， Nitrofurantoin， Piperacillin-tazobactam， Cefperazone-sulbactam （14.10%， 44.68%， 24.36%， 54.17% respectively） were higher than ESBL-producing Escherichia coli （4.23%， 6.70%， 2.46%， 15.00% respectively）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conlusion The drug resistance of ESBLs-producing Escherichia coli and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae is more severe. So the antimicrobial agents should be chosen reasonably according to the results of the drug susceptibility.

[Key words] Urinary tract infections; Elderly Patients; Extended spectrum β-lactamases; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一[1]，其中常見的病原菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌，其次是真菌、病毒等。由于老年患者免疫功能下降，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)易受到細(xì)菌等病原微生物的入侵。此外，二便失禁、脫水、認(rèn)知功能和活動(dòng)能力下降等，均增加了老年患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尿路感染是老年患者第二大常見的感染類型。近年來，由于廣譜抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的菌株不斷增加[2]，由此引發(fā)的老年尿路感染患者也逐漸增多，且嚴(yán)峻的耐藥問題給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。為了指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，本研究對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年患者尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本中所分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率和耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2015年1月～2017年12月我院收治的老年患者（≥60歲）的尿路感染所送清潔中段尿培養(yǎng)分離的1063株大腸埃希菌和202株肺炎克雷伯菌。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及耐藥性分析? 嚴(yán)格根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek MS Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，藥敏結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均來自國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。對于同一患者反復(fù)培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，只錄入第一株，藥敏結(jié)果顯示差異較大的細(xì)菌也被錄入。

1.2.2 ESBLs確證試驗(yàn)? ESBLs菌株采用頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸的雙紙片確證試驗(yàn)判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6和SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離情況

3年內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為42.24%和38.61%。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均以老年女性多見，分別占79.02%（840/1063）和61.88%（125/202）。來源于老年男性和老年女性患者的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率分別是48.88%（109/223）和40.48%（340/840），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;對于肺炎克雷伯菌而言，產(chǎn)ESBLs率分別是51.95%（40/77）和30.40%（38/125），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離情況見表1。

2.2 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率的比較

無論產(chǎn)酶與否，大腸埃希菌對碳青霉烯類、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦和替加環(huán)素的耐藥率較低，均低于5%。產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯類的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較

產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、頭孢西丁、厄他陪南、美洛培南、呋喃妥因、磷霉素、氯霉素的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氨曲南、頭孢他啶等的耐藥率高于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年患者發(fā)生尿路感染的概率較高[4-5]，與老年人基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下、留置導(dǎo)尿管、行動(dòng)不方便、使用過三代頭孢菌素等有關(guān)[6]。此外，尿路感染多發(fā)生于老年女性[7-8]，與女性泌尿道特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)[9]。研究表明，女性是老年患者發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。老年女性發(fā)生尿路感染后，臨床表現(xiàn)較為隱匿，為臨床治療帶來挑戰(zhàn)。研究顯示，老年尿路感染患者分離最多的革蘭陰性菌是大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，因此掌握二者的耐藥情況對治療至關(guān)重要[11]。

ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，能夠水解青霉素類和頭孢菌素類等含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗菌藥物，是革蘭陰性桿菌對新型廣譜抗菌藥物耐藥的機(jī)制之一。研究表明[12]，我國2010～2014年，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率從68.6%下降到59.1%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率從59.7%下降到49.2%。我院近3年來ESBLs的分離情況顯示，與大腸埃希菌的平穩(wěn)趨勢比較，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增加，從2015年的27.27%上升至2017年的45.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

我國目前仍是ESBLs檢出率較高的國家，主要的基因型是CTX-M型，其次是TEM型、SHV型、OXA型等。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)多重耐藥，其原因是細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的同時(shí)，常攜帶如AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶以及喹諾酮類耐藥基因等多種耐藥基因。本研究耐藥結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌株對喹諾酮類藥物的耐藥率均>60%。與高玉紅等[13]的研究結(jié)果相似。因此，臨床上不應(yīng)將喹諾酮類和氨基糖苷類作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選[14]。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)，減弱了大多數(shù)抗菌藥物的抗菌活性。因此，控制產(chǎn)ESBLs菌株的數(shù)量是減少細(xì)菌耐藥率的關(guān)鍵。

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株（P < 0.05）。除青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類以及復(fù)方新諾明外，其余大多數(shù)抗菌藥物均保持對非產(chǎn)ESBLs菌株較強(qiáng)的抗菌活性，因此臨床上治療大腸埃希菌的難題在于產(chǎn)ESBLs菌株。但對于頭孢替坦而言，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率低于非產(chǎn)ESBLs菌株，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物可以抑制產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌破壞藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)。無論大腸埃希菌產(chǎn)酶與否，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和阿莫西林/克拉維酸對二者的抗菌活性相對較強(qiáng)，耐藥率低于25%，但氨芐西林/舒巴坦對二者的耐藥率相對較高。因此，治療我院老年尿路感染患者時(shí)，不推薦氨芐西林/舒巴坦作為首選。藥敏結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對阿米卡星、呋喃妥因和碳青霉烯類的耐藥率均較低。

產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥情況與大腸埃希菌相似，因?yàn)槎咄瑢儆谀c桿菌科，產(chǎn)ESBLs是共同的耐藥機(jī)制。本研究耐藥分析結(jié)果提示：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的耐藥程度較產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌嚴(yán)重。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等的耐藥率明顯高于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。呋喃妥因曾經(jīng)作為尿路感染的一線藥物用于臨床，近年來發(fā)現(xiàn)其對于治療產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的優(yōu)勢再次出現(xiàn)，但肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率高達(dá)40%。與Rosello等[15]的研究結(jié)果一致，呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的耐藥率較低（4%），而對肺炎克雷伯菌的耐藥率達(dá)35%。研究表明[16]，在西方國家，2010～2014年，呋喃妥因的使用率增加了66%。此外，二者均未發(fā)現(xiàn)耐替加環(huán)素的菌株。磷霉素在國外多用于治療尿路感染，是一類繁殖期快速殺菌藥，不易與其他藥物發(fā)生交叉耐藥[17]。本研究顯示，磷霉素對于產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感率均較高，可作為臨床上一線藥物使用。因此，對于輕、中度老年尿路感染患者，可以選用頭孢替坦、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、呋喃妥因和磷霉素等，若重癥感染則選碳青霉烯類、替加環(huán)素和阿米卡星等[18-20]。由于阿米卡星的腎毒性，因此限制了在老年患者中的應(yīng)用，使用時(shí)應(yīng)酌情考慮。

綜上所述，雖然尿路感染多發(fā)生在老年女性患者中，但老年男性尿路感染患者出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株的可能性更大，應(yīng)該警惕。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥程度更為嚴(yán)重，在經(jīng)驗(yàn)性用藥之前，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物，避免出現(xiàn)更多的產(chǎn)ESBLs菌株。對于分離產(chǎn)ESBLs菌株進(jìn)行密切的監(jiān)測與控制，掌握該類菌株的耐藥趨勢與變遷，防止進(jìn)一步的蔓延[20]。

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