王燁 曹江翎 錢東福 林振平

南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇發(fā)展研究院，南京，211166

分級(jí)診療有助于合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，也是深化醫(yī)改、建立有中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。截至2016年，我國(guó)已有26個(gè)省份出臺(tái)分級(jí)診療方案[2]。醫(yī)務(wù)人員作為衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，其對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認(rèn)知和支持程度直接影響患者的認(rèn)可度和就醫(yī)的選擇，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的不同也是影響分級(jí)診療模式認(rèn)知的重要因素[3-4]。本研究分析江蘇省不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，探討目前存在的問題，為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)水平，抽取江蘇省南京市、鎮(zhèn)江市、蘇州市、南通市、淮安市、鹽城市共6個(gè)城市，通過典型抽樣方法在各城市選擇三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院各1家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1-2家，共31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2017年11月-12月在31家機(jī)構(gòu)抽取內(nèi)、外、婦、兒等主要科室進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷587份，回收有效問卷530份，有效回收率90.29%。

采用典型抽樣方法，選擇南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)主管醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的負(fù)責(zé)人和參與醫(yī)聯(lián)體工作的25位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)人訪談與座談。

1.2 研究方法

在查閱國(guó)內(nèi)關(guān)于分級(jí)診療制度建設(shè)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合江蘇省分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)際情況和專家意見，完成調(diào)查問卷和訪談提綱的設(shè)計(jì)。問卷主要包括基本情況、分級(jí)診療及對(duì)相關(guān)制度建設(shè)認(rèn)知與評(píng)價(jià)等；訪談內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分級(jí)診療的具體措施、分級(jí)診療對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展和工作態(tài)度的影響、目前存在的問題及評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

530名醫(yī)務(wù)人員中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)256人(48.3%)，公立醫(yī)院274人(51.7%)。基層調(diào)查對(duì)象中，男性137人(53.5%)，女性119人(46.5%)，平均年齡(39.5±11.3)歲，學(xué)歷以大學(xué)本科為主(65.2%，167人)，工作年限以≥20年為主(35.9%，92人)。公立醫(yī)院調(diào)查對(duì)象中，男性141人(51.5%)，女性133人(48.5%)，平均年齡(37.1±9.0)歲，學(xué)歷以大學(xué)本科為主(59.5%，163人)，工作年限以≤10年為主(43.8%，120人)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的認(rèn)知

2.2.1 對(duì)基層首診制度的認(rèn)知。87.9%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和83.6%的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“有必要建設(shè)基層首診制度”，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層首診必要性認(rèn)知情況的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以診治的患者比例、基層醫(yī)生能否承擔(dān)首診任務(wù)的認(rèn)知均有顯著性差異(P<0.001)，見表1。

表1 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層首診制度的認(rèn)知情況比較分析(n=530)

2.2.2 對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知。公立醫(yī)院有過雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的145名醫(yī)務(wù)人員中，所接診的上轉(zhuǎn)患者疾病類型以疑難雜癥最多(41.4%)；對(duì)于需要后期康復(fù)治療的住院病人，77.0%的醫(yī)務(wù)人員愿意將其下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的97名醫(yī)務(wù)人員中，所接診的下轉(zhuǎn)患者疾病類型以病情處于康復(fù)期或恢復(fù)期最多(53.6%)。89.8%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和84.7%的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“有必要建設(shè)雙向轉(zhuǎn)診制度”，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的必要性認(rèn)知差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的評(píng)價(jià)分為總體評(píng)價(jià)和具體制度建設(shè)評(píng)價(jià)。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)可知，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的總體評(píng)價(jià)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作、信息化建設(shè)的評(píng)價(jià)均有顯著性差異(P<0.001)，見表2。

表2 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的評(píng)價(jià)(n=530)

2.4 對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)評(píng)價(jià)的定性分析

通過訪談發(fā)現(xiàn)，在江蘇省全面推行分級(jí)診療制度建設(shè)的大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員均表示愿意參與分級(jí)診療工作。但目前江蘇省分級(jí)診療制度仍然處于探索階段、條件不成熟，基層服務(wù)能力不強(qiáng)、基層衛(wèi)生人才缺乏，基層首診制度難以順利推進(jìn)等問題?；颊邔?duì)基層醫(yī)生不信任等導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”。醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、分級(jí)診療信息化建設(shè)等支持保障制度不完善，都阻礙了分級(jí)診療制度的實(shí)施。見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)可程度較高

分級(jí)診療制度離不開醫(yī)方的理解和支持[5]。江蘇省自2015年起全面推行分級(jí)診療制度建設(shè)工作，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等多種形式的分級(jí)診療模式，開展有針對(duì)性的培訓(xùn)活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握分級(jí)診療相關(guān)制度。截至2017年底，13個(gè)區(qū)市均已進(jìn)行分級(jí)診療試點(diǎn)工作，醫(yī)務(wù)人員能夠充分理解分級(jí)診療對(duì)于優(yōu)化就醫(yī)秩序、有效緩解“看病難、看病貴”的重要意義，認(rèn)識(shí)到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)的必要性，并愿意支持分級(jí)診療工作的開展，對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可度較高。

3.2 分級(jí)診療實(shí)施效果有待深化

80% 的常見疾病可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決[6]。本研究中34.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在基層可以解決60%以上的患者疾病，78.5%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基層醫(yī)生能夠承擔(dān)基層首診任務(wù)，表明目前江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員常見病的診治能力尚不能完全滿足患者的就診需求。僅有45.7%的調(diào)查對(duì)象有過為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的經(jīng)歷，說明雙向轉(zhuǎn)診仍不常見，且向上轉(zhuǎn)診遠(yuǎn)多于向下轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的現(xiàn)象普遍存在[7]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療整體評(píng)價(jià)不高

不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于總體情況的評(píng)價(jià)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于具體制度建設(shè)評(píng)價(jià)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁且?yàn)殡S著分級(jí)診療制度的全面推進(jìn)，制度建設(shè)工作穩(wěn)步開展，整體評(píng)價(jià)差異不大。但在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等制度的落實(shí)中，由于不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演的角色及承擔(dān)的任務(wù)不同，導(dǎo)致其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，產(chǎn)生了評(píng)價(jià)的差異?；鶎俞t(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)總體上優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的了解程度低于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員[3]，現(xiàn)階段承擔(dān)分級(jí)診療工作內(nèi)容較少、壓力相對(duì)較小有關(guān)[8]。

表3 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)的評(píng)價(jià)

3.4 利益因素影響分級(jí)診療制度的深入推進(jìn)

由于患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高要求和對(duì)分級(jí)診療制度不了解，一般習(xí)慣選擇醫(yī)療水平較高的大醫(yī)院就診，這種就醫(yī)習(xí)慣短時(shí)間內(nèi)難以改變[9]?；颊邔?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高，級(jí)別高的醫(yī)院擁有更多的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源[10]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置不到位、藥品配備不全、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力水平不高等多種因素，使患者不愿意首診去基層、轉(zhuǎn)診去基層。

基層服務(wù)能力不足是實(shí)施分級(jí)診療制度的最大瓶頸[11-12]，解決基層服務(wù)能力的關(guān)鍵是人才，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于衛(wèi)生人才的吸引力低，留不住真正的人才。雖然“強(qiáng)基層”作為分級(jí)診療制度構(gòu)建的切入點(diǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正采取多種方法提升其服務(wù)能力，但在短期內(nèi)難以湊效。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源不能實(shí)現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢流通，在實(shí)際操作過程中忽略了高級(jí)的?？菩灾R(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適用性，導(dǎo)致無法發(fā)揮資源共享、人才輸出的上下聯(lián)動(dòng)作用[13]。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的能力，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承擔(dān)常見病、多發(fā)病以及穩(wěn)定期患者康復(fù)治療中的作用，引導(dǎo)患者接受雙向轉(zhuǎn)診。

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委雖已出臺(tái)一系列政策文件，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位、分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)意見等，但仍未對(duì)疾病分級(jí)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、未對(duì)雙向轉(zhuǎn)診程序及標(biāo)準(zhǔn)做出統(tǒng)一的規(guī)定等，阻礙分級(jí)診療制度的推進(jìn)。分級(jí)診療制度建設(shè)的推進(jìn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程，需要多方聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)[14]。衛(wèi)生主管部門應(yīng)解決醫(yī)療保障制度下總額付費(fèi)的“一刀切”、基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障、分級(jí)診療信息化建設(shè)中系統(tǒng)相互割裂、患者信息難共享等問題，保障分級(jí)診療制度的建設(shè)與落實(shí)。

構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，需要多部門協(xié)作。應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療政策宣傳引導(dǎo)、加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作，完善分級(jí)診療醫(yī)保政策、信息化建設(shè)等支撐。保證制度建設(shè)，形成良好的社會(huì)氛圍，促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。