丁敏 許巖麗 李曉璀 周燕

(河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，河北 邯鄲 056002)

臨終關(guān)懷是生命結(jié)束時(shí)的姑息治療模式，其使用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法來(lái)專(zhuān)注于保持患者的生活質(zhì)量〔1〕，在國(guó)外臨終關(guān)懷模式相對(duì)于化療，手術(shù)和住院等替代方法成為臨終患者更為優(yōu)先選擇的模式〔2〕。在中國(guó)臺(tái)灣，臨終關(guān)懷服務(wù)模式由以醫(yī)院為基礎(chǔ)的臨終關(guān)懷單位提供，提供住院和家庭護(hù)理服務(wù)〔3〕。當(dāng)患者不再?gòu)闹委熤蝎@益并且預(yù)期壽命有限時(shí)，臨終關(guān)懷是最合適的〔4〕。而且臨終關(guān)懷醫(yī)療成本低，將臨終患者的家屬納入服務(wù)對(duì)象之中可以緩解家屬的喪親之痛。面對(duì)即將不久于人世的臨終患者，在他們信奉宗教的前提下，尊重他們的宗教信仰，為其提供相應(yīng)的臨終關(guān)懷，是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的體現(xiàn)，同時(shí)也是改善醫(yī)患關(guān)系，建立和諧社會(huì)的需要。已有針對(duì)臨床護(hù)理人員的研究表明，護(hù)理人員樹(shù)立科學(xué)的死亡態(tài)度，才能更好地幫助臨終患者正視死亡、承認(rèn)死亡，以良好的心理狀態(tài)接受死亡〔5〕。我國(guó)臨終關(guān)懷起步晚，發(fā)展慢，相對(duì)對(duì)于我國(guó)龐大的人口基數(shù)，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)奇缺，基于宗教模式的臨終關(guān)懷也處于極度缺失狀態(tài)。雖然我國(guó)近年來(lái)臨終關(guān)懷服務(wù)需求也在逐年增加〔6〕，但是過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象在臨終階段患者尤其是晚期惡性腫瘤患者中仍普遍存在〔7〕。本研究調(diào)查河北省多個(gè)城市居民基于宗教信仰的臨終關(guān)懷需求情況，探索和分析我國(guó)臨終關(guān)懷目前面臨的問(wèn)題，為建立適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016年9月至2017年6月采用便利抽樣的方法選取河北省邯鄲市、邢臺(tái)市、保定市、石家莊市、張家口市、滄州市6個(gè)城市社區(qū)居民。以在當(dāng)?shù)鼐幼?年以上，年齡在18～72歲的城市居民為調(diào)查對(duì)象。發(fā)放問(wèn)卷900份，收回有效問(wèn)卷687份，有效回收率76.3%。

1.2方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的臨終關(guān)懷調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、學(xué)歷、醫(yī)療保險(xiǎn)、信仰何種宗教、對(duì)待死亡的態(tài)度、對(duì)臨終關(guān)懷的了解程度等。在調(diào)查問(wèn)卷正式投入調(diào)查之前，在邯鄲市進(jìn)行小規(guī)模的預(yù)調(diào)查，檢查問(wèn)卷項(xiàng)目?jī)?nèi)容和表述的方式能否被受試者所理解，分析其信度和效度，并對(duì)問(wèn)卷做了必要的調(diào)整修改。進(jìn)過(guò)檢測(cè)，調(diào)查問(wèn)卷具有良好的信度和效度，而后形成正式問(wèn)卷投入調(diào)查研究。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 使用問(wèn)卷調(diào)查的方法采集數(shù)據(jù)。調(diào)查員由河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院在校大學(xué)生組成，均經(jīng)過(guò)調(diào)查技能培訓(xùn)及模擬訪問(wèn)訓(xùn)練等。問(wèn)卷為匿名調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)收回。剔除無(wú)效問(wèn)卷，雙人核對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 社區(qū)居民平均年齡(52.3±15.7)歲；男342例(49.8%)，女345例(50.2%)。信仰宗教情況：有宗教信仰的居民共142例(20.7%)，其中佛教70例(10.2%)，道教6例(0.9%)，基督教19例(2.8%)，天主教12例(1.7%)，伊斯蘭教6例(0.9%)，信仰其他宗教29例(4.2%)；無(wú)宗教信仰者545例(79.3%)。

2.2臨終關(guān)懷需求的單因素分析 不同宗教信仰居民對(duì)臨終關(guān)懷的了解程度及接受程度、對(duì)于臨終者最重要的因素、選擇最合適的臨終關(guān)懷模式、對(duì)重晚期患者處置態(tài)度組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3臨終關(guān)懷模式的多因素分析 宗教信仰不是影響河北省城市居民選擇最合適的臨終關(guān)懷模式的影響因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同宗教信仰居民對(duì)臨終關(guān)懷需求的單因素分析(n)

表2 不同宗教信仰河北省城市居民對(duì)臨終關(guān)懷模式需求的多因素分析

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果表明河北省城市居民對(duì)臨終關(guān)懷的了解程度和接受程度比較高，說(shuō)明隨著生活水平和國(guó)民綜合素質(zhì)的提高，民眾對(duì)于臨終關(guān)懷的關(guān)注度有所提高。不同宗教信仰的居民對(duì)臨終關(guān)懷的了解度和接受度不同，而且有宗教信仰的城市居民對(duì)臨終關(guān)懷的了解度和接受度高于無(wú)宗教信仰的城市居民。這可能與不同宗教中都有與死亡相關(guān)的教義有關(guān)。例如佛教的輪回，基督教視死為“新生”，而天主教則認(rèn)為死亡是通向天國(guó)之路的一個(gè)過(guò)程等。馮雪等〔8〕研究也表明，宗教信仰對(duì)農(nóng)村老年人死亡態(tài)度具有顯著影響，信仰宗教的農(nóng)村老年人比不信仰宗教的老年人具有更積極正面的死亡態(tài)度。

調(diào)查顯示河北省城市居民認(rèn)為對(duì)于臨終患者減輕軀體上痛苦是最重要的因素，可見(jiàn)控制疼痛是提高臨終患者生活質(zhì)量的重要措施。其次為親友支持，認(rèn)為精神支持最重要的占19.7%，選擇舒適的治療環(huán)境占12.8%。無(wú)宗教信仰者選擇減輕軀體上痛苦的人數(shù)最多。50%信仰伊斯蘭教居民選擇了精神支持，這表明有宗教信仰者更注重精神上的撫慰，宗教中與死亡相關(guān)的信仰與儀式，融入了大量的宗教知識(shí)、情感、規(guī)范等價(jià)值觀念，可以為信仰者的精神生活找到最終的寄托和歸宿，可以滿(mǎn)足臨終患者及其家屬對(duì)于減輕死亡所帶來(lái)的精神壓力的需要。徐選國(guó)〔9〕認(rèn)為在現(xiàn)階段，較為可行的是一方面社會(huì)工作者可以積極地引導(dǎo)、整合宗教資源，參與到臨終關(guān)懷事業(yè)中去。另一方面，在對(duì)社會(huì)工作者的培養(yǎng)中，加入宗教知識(shí)的灌輸，使得社會(huì)工作者在開(kāi)展專(zhuān)業(yè)服務(wù)的同時(shí)可以兼顧到靈性撫慰的職能。

選擇運(yùn)用醫(yī)療護(hù)理手段和宗教社會(huì)支持加強(qiáng)患者及其家屬心理和生理兩方面的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，幫助患者走完生命最后旅程的居民最多，這表明民眾對(duì)于臨終關(guān)懷的期望較高，不單純要求緩解軀體上的痛苦，還需要心理上的支持。臨終關(guān)懷服務(wù)有助于緩解死亡痛苦，提高生命質(zhì)量和尊嚴(yán)，幫助患者家屬走出失去親人的痛苦，也有助于減少過(guò)度醫(yī)療所產(chǎn)生的成本，提高醫(yī)療資源使用效率〔10〕。研究表明，當(dāng)病人出現(xiàn)病情加重的情況，病人家屬基于傳統(tǒng)文化觀念的束縛，將會(huì)選擇繼續(xù)投入金錢(qián)到治療或搶救中，而不愿意主動(dòng)放棄對(duì)親人的治療〔11〕。本次調(diào)查研究顯示，選擇盡量延長(zhǎng)患者生命的，無(wú)宗教信仰的占11.9%，而有宗教信仰的居民只有6.3%。同時(shí)，這也提示我們要將臨終患者的家屬納入臨終關(guān)懷的服務(wù)體系當(dāng)中。臨終護(hù)理尤其重視體現(xiàn)對(duì)臨終者及家庭的以人為本的護(hù)理〔12〕。宗教臨終關(guān)懷最大的特點(diǎn)就是它的儀式性，臨終關(guān)懷成為回家的另一種儀式，借助宗教儀式實(shí)現(xiàn)了對(duì)臨終者和家屬的心理輔導(dǎo)和幫助。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視并且時(shí)刻留意患者及其家屬關(guān)于宗教等精神層面的需求。

關(guān)于河北省城市居民對(duì)臨終關(guān)懷模式的期望，選擇家庭臨終關(guān)懷模式的最多，其次是三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院結(jié)合的臨終關(guān)懷模式，選擇社區(qū)臨終關(guān)懷模式的最少，受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，許多老年人都有“葉落歸根”的情結(jié)，希望在家中度過(guò)最后的時(shí)光〔13〕。雖然大家趨于選擇家庭臨終關(guān)懷模式，但是由于我國(guó)目前獨(dú)生子女家庭比例較高，迫于社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)和生存壓力，使完全家庭式臨終關(guān)懷變得不太現(xiàn)實(shí)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的前提下，臨終關(guān)懷單純依靠社會(huì)公益不容易實(shí)現(xiàn)，而且單純社會(huì)公益性質(zhì)的寧養(yǎng)院為臨終患者提供的服務(wù)功能有限。

建議臨終關(guān)懷與分級(jí)醫(yī)療相結(jié)合，三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)康復(fù)治療，社區(qū)醫(yī)院提供臨終關(guān)懷服務(wù)，針對(duì)有宗教信仰的臨終患者可以聯(lián)系宗教人士為其提供上門(mén)服務(wù)。完善臨終關(guān)懷系統(tǒng)，確定可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的臨終關(guān)懷期限，使確實(shí)需要臨終關(guān)懷的患者在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中享受正常的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。減輕患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，建立適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式，促進(jìn)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。