杜娟 陳玉華 阮湘虹 王艷 李利

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心，廣東 廣州 510515)

癡呆是慢性獲得性進行性智力障礙綜合征，緩慢出現(xiàn)的智力減退是其主要臨床特征，患者常伴有不同程度的人格改變，根據(jù)其病因分為變性病性癡呆與非變性病性癡呆〔1〕。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，2015年世界范圍內(nèi)癡呆患病人數(shù)超過4 700萬人，且每年新增病例為770萬例，預計至2030年全球癡呆患病人數(shù)將超過7 500萬人，且主要集中于低收入國家與中等收入國家〔2〕。據(jù)調(diào)查，有超過70%的癡呆患者在疾病發(fā)展期間有不同程度精神行為癥狀，且部分患者不得不較早接受住院治療或家庭照護，為患者及其家庭帶來巨大壓力〔3〕。癡呆患者出現(xiàn)的精神行為癥狀由不穩(wěn)定的緊鄰因素與相對穩(wěn)定的背景因素相互作用導致，前者包括物質(zhì)、社會、心理等，后者包括認知能力、病前個性特征等，確定這些可能的因素并實施干預對老年癡呆患者精神行為癥狀的防治意義重大〔4，5〕。本研究觀察老年癡呆患者精神行為狀況，并分析其可能的影響因素，旨在為老年癡呆患者的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心醫(yī)學倫理委員會批準同意后，選擇2017年1月至2019年1月住院治療的老年癡呆患者287例，其中男106例，女181例；年齡60～90歲，平均(74.12±10.17)歲。均符合入選標準：(1)納入標準：①無視力障礙、聽力障礙；②具備較好的語言交流能力；③對相關(guān)調(diào)查表及任務的執(zhí)行可理解并能簡單操作；④患者及其家屬對本研究實施的內(nèi)容了解并簽署知情同意書；⑤經(jīng)簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)與臨床癡呆評定量表(CDR)評估，并參照《中國癡呆與認知障礙診治指南(二)：癡呆分型及診斷標準》〔6〕中癡呆相關(guān)診斷標準確診；⑥近4 w內(nèi)藥物使用穩(wěn)定且病情穩(wěn)定。(2)排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器衰退者；②臥床不起者；③有其他精神疾病或精神分裂癥診斷者；④合并其他終末期疾病者。

1.2方法 采用問卷調(diào)查與量表評估的方式調(diào)查患者一般情況(人口學資料、管理情況、照護者情況、家屬探視情況等)、認知功能(經(jīng)MMSE量表評估)、癡呆程度及精神行為癥狀〔采用神經(jīng)精神科問卷知情版量表(NPI-Q)評估〕。

1.2.1一般情況調(diào)查 調(diào)查并記錄患者一般人口學資料，包括性別、年齡、受教育程度、體重等，同時調(diào)查記錄照護者情況、家屬探視情況、癡呆管理情況、患者自我健康評估情況。

1.2.2MMSE評估〔7〕包含場所定向力、時間定向力、注意力、記憶力、語言、回憶力、空間能力等，共涵蓋30個條目，各個條目分值為1分，量表滿分為30分，分值越高提示患者認知功能越好，根據(jù)患者的受教育程度定義癡呆的MMSE評估界值：文盲：MMSE分值≤19分；小學：分值≤22分；中學：分值≤26分。

1.2.3CDR評估〔8〕主要用于評估癡呆患者癡呆嚴重程度，評估內(nèi)容包括定向力、記憶力、判斷能力、解決問題的能力、社會交往能力、工作能力、個人業(yè)余愛好、家庭生活、生活自理能力等，按照CDR評分標準將癡呆嚴重程度分為5個等級：0為無癡呆，0.5為可疑癡呆，1為輕度癡呆，2為中度癡呆，3為重度癡呆。

1.2.4NPI-Q評估〔9〕根據(jù)照護者提供的相關(guān)信息評價患者過去4 w內(nèi)出現(xiàn)的12種癡呆精神行為癥狀，包括幻覺、妄想、抑郁、攻擊性/激越、欣快、焦慮、感情淡漠、情緒不穩(wěn)/易激惹、脫抑制、異常運動行為、食欲及進食障礙、夜間行為/睡眠障礙。若癥狀存在則判定為是，反之則判定為否，對判定為是的患者根據(jù)其癥狀嚴重程度分為3級，1分為輕度、2分為中度、3分為重度。遵循英文版要求計算問卷總分，將全部癥狀嚴重程度得分相加之和作為總分，范圍為0～36分，分值越高提示患者精神行為癥狀越嚴重。

1.2.5生活自理能力(ADL)評估〔10〕該量表包括修飾、進食、穿衣、控制大便、洗澡、如廁、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項，各項均以4級評分計分，1分：可自行解決，2分：有難度，3分：需要幫助，4分：根本無法做到?？偡帧?0分屬于正常，>20分屬于生活能力低下。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1精神行為癥狀 287例老年癡呆患者中出現(xiàn)至少1種精神行為癥狀者272例，占比94.77%，其中主要精神行為癥狀為夜間行為/睡眠障礙，占比59.23%(170/287)，后依次為異常運動行為〔134例(46.69%)〕、情緒不穩(wěn)/易激惹〔127例(44.25%)〕、抑郁125例(43.55%)，攻擊性行為/激越101例(35.19%)，妄想95例(33.10%)，幻覺77例(26.83%)，感情淡漠76例(26.48%)，焦慮57例(19.86%)，脫抑制49例(17.07%)，進食及食欲障礙41例(14.29%)，欣快38例(13.24%)。

2.2影響因素的單因素分析

2.2.1背景因素 婚姻狀況、癡呆程度可能是老年癡呆患者精神行為癥狀的影響因素(P<0.05)，與性別、受教育程度、有無子女等其他背景因素無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 老年癡呆患者精神行為癥狀背景因素單因素分析(n)

2.2.2緊鄰因素 ADL評分、住院期間家人探視頻率可能是老年癡呆患者精神行為癥狀的影響因素(P<0.05)。與照護者性別、照護者受教育程度、照護者職稱等因素無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 老年癡呆患者精神行為癥狀緊鄰因素單因素分析(n)

2.3多因素分析 將2.2中背景因素與緊鄰因素經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義的變量納入，經(jīng)多項Logistic回歸分析檢驗證實，婚姻狀況、癡呆程度、住院期間家人探視頻率、ADL評分是老年癡呆患者精神行為癥狀的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年癡呆患者精神行為癥狀影響因素多因素分析

3 討 論

癡呆患者除表現(xiàn)認知功能損害外，隨著病程的延長或住院治療時間延長，還將表現(xiàn)出不同程度精神行為癥狀，這些癥狀的存在不僅加劇患者認知功能損害程度，加重病情，同時還影響患者預后，降低其日常生活活動能力及生活質(zhì)量，在一定程度上增加了照護者負擔及家庭經(jīng)濟負擔〔11，12〕。故早期評估癡呆患者精神行為癥狀發(fā)生風險，并給予合理針對性的干預極為關(guān)鍵。

隨著癡呆病情進展，越來越多的患者，特別是長時間接受住院治療的老年患者會出現(xiàn)各類精神行為癥狀。本研究結(jié)果與沐楠等〔13〕研究結(jié)果近似。進一步分析各癥狀分布與構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，夜間行為/睡眠障礙是占主要地位，而Selbaek等〔14〕在2012年的研究中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)癡呆患者精神行為癥狀以淡漠為主，與本研究結(jié)果有區(qū)別，究其原因可能與研究對象生活環(huán)境、性格等因素有關(guān)。針對不同的精神行為癥狀也需要采取不同的照顧方案，這也是目前我國主要面臨的癡呆照護問題，其中以夜間行為/睡眠障礙、異常運動行為、易激惹的照護負擔最為突出。可見在院內(nèi)照護老年癡呆患者時，根據(jù)其精神行為癥狀靈活地制定護理干預方案，并合理分配照護資源，對提高照護質(zhì)量、減少照護者照護負擔意義重大。

老年癡呆患者軀體功能損害及認知功能損害隨著疾病進展將不斷加劇，但在不同的患病階段，患者精神行為癥狀的患病率有較大的區(qū)別，本研究結(jié)果顯示，老年癡呆患者癡呆程度可能是影響精神行為癥狀的主要因素，隨著癡呆程度加重，患者精神行為癥狀越多且程度嚴重，且多表現(xiàn)為情感障礙，究其原因可能是隨著癡呆病情的加重，患者情感衰退、情感淡漠愈發(fā)明顯，隨之情緒變化及情感反應日趨衰退，導致正?；虍惓５那楦袩o法表達〔15〕。此外，婚姻狀況也可能是影響癡呆患者精神行為癥狀的主要因素，婚姻狀況不穩(wěn)定者，隨著婚姻狀況的改變，尤其是配偶過世者，特別是男性患者，喪偶后患者不僅喪失情感依賴，同時日常生活上也失去照料，故極易出現(xiàn)精神行為癥狀，尤其是行為紊亂發(fā)生較常見；此外，失去生活照料的老年癡呆患者在住院治療護理期間，因生活環(huán)境發(fā)生改變，較其他患者更易出現(xiàn)認知障礙，且主要表現(xiàn)為定向障礙〔16～18〕。除此之外，老年癡呆患者精神行為癥狀還與住院期間家人探視頻率及ADL評分有關(guān)，其中家人探視越少患者精神行為癥狀越嚴重，究其原因在于家屬探視少，患者常感受到社會孤立狀態(tài)，歸屬感、自我實現(xiàn)等需求無法得到很好的滿足，故精神行為癥狀加重〔19〕。可見，住院治療護理期間叮囑家屬增加探視次數(shù)，給予老年癡呆患者良好的照護極為必要。癡呆患者不僅伴有不同程度認知障礙，且日常生活活動能力也受到明顯影響，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著日常生活能力減弱，患者精神行為癥狀更嚴重，究其原因，患者日常生活能力越差，需長時間臥床，與外界接觸更少，較其他患者更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神行為癥狀〔20〕?？梢姡夏臧V呆患者住院治療護理期間幫助其提高日常生活活動能力的重要性。因本研究納入樣本量較少，治療期間未考慮藥物可能帶來的影響，仍有局限性，結(jié)論的真實性還應在未來進行長時間、大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，老年癡呆患者多伴不同程度精神行為癥狀，這是患者某種護理需求的提示，可能受婚姻狀況、癡呆程度、住院期間家人探視頻率、日常生活自理能力等因素影響，照護人員應根據(jù)患者需求及可能存在的影響因素給予其合理針對性的照護，以減少患者精神行為癥狀發(fā)生。