易思楊 姜鮮

(1西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000;2德陽市人民醫(yī)院麻醉科)

宮頸癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，目前臨床上主要的有效方法是手術(shù)行廣泛子宮切除+淋巴結(jié)清掃治療。由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，已成為臨床上多種手術(shù)的主要手術(shù)方式。有研究報道〔1,2〕，由于CO2氣腹壓力對腎臟血管壓迫及對交感神經(jīng)造成興奮等因素，導(dǎo)致腎臟的血流量減少，可能對手術(shù)患者的腎功能造成一定損害。研究表明〔3〕，約30%的腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后存在不同程度疼痛，增加患者疼痛，延長住院時間。另外，手術(shù)患者圍術(shù)期經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮等不良情緒，易造成患者不同心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的麻醉及手術(shù)〔4〕，因此在術(shù)前使用抗焦慮、鎮(zhèn)靜的藥物非常有必要。右美托咪定是一種腎上腺素α2受體激動藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)的作用〔5〕。本研究擬分析不同劑量右美托咪定對老年婦科惡性腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛、認(rèn)知功能及腎功能的影響及對其劑量效應(yīng)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取德陽市人民醫(yī)院2016年6月至2018年6月收治的老年婦科惡性腫瘤并行手術(shù)患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因?qū)m頸癌、子宮內(nèi)膜癌在腹腔鏡下行子宮全切+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥60歲；④患者及家屬同意，并簽署麻醉知情同意書；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有腎功能障礙者；②合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重不全者；③有麻醉藥過敏者；④術(shù)前有長期接受抗焦慮、鎮(zhèn)痛治療者；⑤存在認(rèn)知障礙者；⑥術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者。隨機(jī)分為4組各34例。A組男16例，女18例；年齡60～78歲。B組男15例，女19例；年齡60～80歲。C組男17例，女17例；年齡60～79歲。對照組男16例，女18例；年齡60～75歲。4組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 術(shù)前禁食6～8 h，患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予面罩吸氧，流量為2 L/min，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，同時常規(guī)監(jiān)測患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率等指標(biāo)。在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前，A、B、C組均緩慢泵入右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)0.4 μg/(kg·h)10 min。A、B、C組分別以0.1、0.2、0.4 μg/(kg·h)持續(xù)緩慢泵入右美托咪定直到手術(shù)結(jié)束。對照組采用以上相同方法持續(xù)緩慢泵入等量的氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)：4組依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，然后行氣管插管通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12～14次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：4組均持續(xù)緩慢泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，每間隔40 min加入順式阿曲庫銨3 mg。4組均由同一組麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較4組術(shù)后2、24、48 h視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。(2)觀察4組腎功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后2、24、48 h時血清人中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C水平，上述指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定；記錄4組氣腹120 min內(nèi)和術(shù)后120 min內(nèi)的尿量。(3)4組患者手術(shù)前后簡易精神狀況檢查(MMSE)評分比較〔6〕：內(nèi)容包括計算、語言理解能力等11項，認(rèn)知正常為28～30分、輕度認(rèn)知障礙為24～27分、中度認(rèn)知障礙為18～23分、重度認(rèn)知障礙為0～17分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、重復(fù)測量方差分析、SNK-q檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.14組術(shù)后2、24、48 h VAS評分比較 C組術(shù)后2、24 h VAS評分明顯低于A組、B組、對照組(P<0.05)；B組術(shù)后2、24 h明顯低于A組、對照組(P<0.05)。術(shù)后48 h，4組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組術(shù)后2、24、48 h VAS評分比較分,n=34)

與對照組比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05

2.24組手術(shù)前后血清NGAL、Scr及CysC水平比較 4組術(shù)后2、24、48 h血清NGAL水平明顯升高(P<0.05)；術(shù)后2 h，A、B、C組血清NGAL水平明顯低于對照組，B、C組明顯低于A組，C組明顯低于B組(P<0.05)；術(shù)后24、48 h B、C組血清NGAL水平明顯低于A組、對照組(P<0.05)。4組術(shù)后2、24、48 h血清Scr水平明顯降低(P<0.05)；術(shù)后24 h，B、C組血清Scr水平明顯高于對照組(P<0.05)。B組術(shù)后24 h、C組術(shù)后2 h血清CysC水平明顯低于術(shù)前，C組術(shù)后24 h明顯高于B組、對照組(P<0.05)。見表3。

2.34組圍術(shù)期尿量比較 氣腹120 min內(nèi)C組尿量〔(1.61±0.31)ml/kg〕明顯多于A組〔(0.94±0.34)ml/kg〕、B組〔(1.28±0.32)ml/kg〕、對照組〔(0.92±0.24)ml/kg，P<0.05〕；術(shù)后120 min內(nèi)，4組尿量均明顯多于氣腹120 min內(nèi)，且C組〔(2.16±0.21)ml/kg〕明顯多于A組、B組、對照組〔(1.84±0.41)、(1.97±0.42)、(1.71±0.44)ml/kg，P<0.05〕，且4組氣腹120 min內(nèi)、術(shù)后120 min內(nèi)尿量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=39.010、8.610，均P<0.001)。

2.44組手術(shù)前后MMSE評分比較 A組、B組、對照組術(shù)后1 d MMSE評分〔(24.56±0.84)、(26.47±0.72)、(23.45±0.92)分〕明顯低于術(shù)前1 d〔(28.68±0.55)、(29.12±0.52)、(28.72±0.58)分，P<0.05〕；C組術(shù)后1 d〔(28.46±0.61)分〕稍低于術(shù)前1 d〔(28.81±0.61)分〕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，A組、B組、C組明顯高于對照組，B組、C組明顯高于A組(P<0.05)。

表3 4組手術(shù)前后血清NGAL、Scr及CysC水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05；與B組比較:3)P<0.05；與本組術(shù)前比較:4)P<0.05

3 討 論

婦科惡性腫瘤的主要治方式為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時間較長。右美托咪定具有高效的選擇性，作用機(jī)體后，可鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動力學(xué)。據(jù)相關(guān)研究報道〔7，8〕，右美托咪定對部分手術(shù)圍術(shù)期的腎功能有潛在的保護(hù)作用。腹腔鏡手術(shù)不能完全消除疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛一般屬于傷害性疼痛，其致病機(jī)制是由于內(nèi)源性致痛介質(zhì)可對傷害性感受器、感覺神經(jīng)纖維作用，進(jìn)而引起神經(jīng)沖動發(fā)生〔9～11〕。本研究結(jié)果說明右美托咪定在術(shù)后恢復(fù)過程中有一定的鎮(zhèn)痛作用，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

NGAL水平在正常機(jī)體內(nèi)腎臟、肺部等部位呈低表達(dá)，在缺血或炎癥狀態(tài)下，其在短時間內(nèi)可快速升高〔12～14〕。NGAL水平與多種炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系，且易受炎癥變化的影響〔15〕。本研究結(jié)果中右美托咪定對Scr及CysC水平的影響不明顯，這可能是因為Scr及CysC在急性腎損傷方面的敏感性低。肖劍等〔16〕研究報道，右美托咪定可改善患者圍術(shù)期的認(rèn)知障礙情況，與本研究結(jié)果一致。

在CO2氣腹手術(shù)中，隨著CO2吸入血液，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，而引起血壓升高、呼吸加快等，然而這一系列的變化都不利于腎臟灌注及尿液的生成。右美托咪定可減輕CO2氣腹間的血流動力學(xué)波動范圍。目前已有研究證實〔17，18〕，右美托咪定可減輕CO2氣腹手術(shù)引起的交感神經(jīng)興奮，穩(wěn)定血流動力學(xué)。本研究結(jié)果也證實，在圍術(shù)期可促進(jìn)患者尿液的生成，可能與右美托咪定抗交感神經(jīng)興奮的作用，從而緩解腎臟血管收縮引起的腎臟灌注不足有關(guān)。右美托咪定不僅可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，在手術(shù)中輔助麻醉還對中樞神經(jīng)有保護(hù)作用，并可在一定程度上改善患者的認(rèn)知水平〔19，20〕。

綜上，對老年婦科惡性腫瘤手術(shù)患者使用右美托咪定可有效減輕其術(shù)后疼痛，增加患者術(shù)中及術(shù)后尿量，對腎臟有保護(hù)作用，且該作用呈劑量依賴性，可提高患者術(shù)后的認(rèn)知功能。