王鏡涵 張山 曹哲 白欣冉 董彥慧 梁曉琴

(濰坊醫(yī)學(xué)院整形外科研究所，山東 濰坊 261042)

眼袋是指下瞼部組織臃腫，呈袋狀垂掛，極大影響患者了的外觀，顯得人疲態(tài)和老態(tài)〔1〕。通過外入路法祛除眼袋是整形外科常采用的方式，在術(shù)后常出現(xiàn)如下瞼外翻、瞼緣退縮、血腫等并發(fā)癥〔2～4〕，降低患者滿意度。通過改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)，可以減少此類情況出現(xiàn)。本文收集因下瞼眼袋突出就診者80 例，通過采用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法，提高術(shù)后患者滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后形成臥蠶形態(tài)自然，符合面部年輕化美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2016年11月至2017年10月因下瞼眼袋突出的就診者80例，隨機(jī)將其分為A組和B組，每組40例，其中A組在手術(shù)時(shí)采用四步眼袋法，B組選用雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣法。A組年齡51～66歲，平均(56.5±6.2)歲。B組年齡53～64歲，平均(55.8±6.4)歲?；颊呷砩眢w狀況均良好，經(jīng)檢查可以耐受眼袋手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 A組：采用四步眼袋法，在下眼瞼約2 mm的位置設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切口外側(cè)則延伸至外眥角約4～6 mm的位置；將眼部皮膚和眼輪匝肌切開并對眶隔筋膜進(jìn)行分離，約至眶緣下方10 mm處，打開眶隔，將眶隔脂肪充分顯現(xiàn)，部分切除眶隔脂肪，對剩余眶隔脂肪進(jìn)行固定，用5-0可吸收線穿過外側(cè)皮瓣真皮層，固定在外眥韌帶處的骨膜上，去除多余的皮膚，然后用8-0尼龍線精細(xì)縫合。

B組：術(shù)前設(shè)計(jì)同上，切開皮膚后，將皮膚與眼輪匝肌用精細(xì)剪分開，在距下瞼約6 mm的位置，用電刀橫行全層切開眼輪匝肌，充分暴露眶隔，僅將眶隔脂肪平鋪于凹陷區(qū)域下方(盡量不去除脂肪)并略超過該區(qū)域。將皮膚和肌皮瓣向上提拉，輕輕覆蓋住下瞼眼輪匝肌，在橫行切口中間部位將肌皮瓣深面與瞼緣眼輪匝肌瓣用5-0可吸收線垂直褥式縫合；囑患者兩眼盡量上看，去除多余皮膚，然后對切口用8-0尼龍線縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后傷口適度加壓包扎，術(shù)后1天換藥，注意保持傷口清潔，術(shù)后3天內(nèi)冷敷，1天冷敷3～4次，1次30 min，術(shù)后7 d拆線，忌食辛辣刺激食物。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 滿意：眼袋消失、下瞼皮膚緊致，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；一般：術(shù)后眼袋與下眼瞼皮膚松弛現(xiàn)象改善程度達(dá)到50%以上；不滿意：眼袋與下眼瞼皮膚松弛現(xiàn)象改善程度低于50%，有并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 術(shù)后隨訪1年，兩組切口均為一期愈合，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重感染及影響視力等不良情況。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組與B組下瞼外翻退縮(4例 vs 0例)、總并發(fā)癥數(shù)(9例 vs 2例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組術(shù)后血腫(2例 vs 1例)與皮膚松弛(3例 vs 1例)差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組有10例患者術(shù)后形成臥蠶，B組38例患者形成了外觀自然的臥蠶，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.833,P<0.05)。

表1 兩組臨床療效對比(n，n=40)

3 討 論

中老年人眼袋因眶隔脂肪和下瞼支持結(jié)構(gòu)的平衡被打破而形成，這種狀態(tài)會持續(xù)加重，不單影響外觀，還可能危及視力，因此采取外切的方式去除眼袋可以重新構(gòu)建這種平衡，從解剖層面去重置眶隔脂肪及松弛下垂的眼輪匝肌，并去除多余的皮膚，從而達(dá)到改善下眼瞼外形的目的〔5～9〕。

在設(shè)計(jì)手術(shù)切口線時(shí)，越靠近下瞼緣，術(shù)后瘢痕越淡，但是在手術(shù)過程中，患者痛感會加重，因此選擇距下瞼緣1～2 mm的距離設(shè)計(jì)切口，術(shù)后恢復(fù)2～3個(gè)月瘢痕也不明顯；切口線設(shè)計(jì)外側(cè)端應(yīng)不超過外毗角隱溝的外界，并避免與之相交，以免術(shù)后瘢痕牽引上瞼，造成外眥上部下移，使上瞼松弛的皮膚覆蓋住外毗角〔10，11〕。在切開眼輪匝肌時(shí)，切口入口要垂直進(jìn)入，切開眼輪匝肌的入口選在下瞼緣約6 mm處，可保持下眼輪匝肌的完整性，而且從遠(yuǎn)期術(shù)后恢復(fù)效果看，術(shù)后采用此種方法可以減少下瞼外翻與下瞼退縮兩種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

B組對于松弛的肌瓣不去除，只是在橫行切口中間部位將肌瓣深面與瞼緣眼輪匝肌瓣用5-0 可吸收線垂直褥式縫合固定，形成雙層瓦合結(jié)構(gòu)，術(shù)后肌肉間形成粘連，增強(qiáng)下瞼支撐力量〔12～14〕，下瞼緣凸度得以恢復(fù)，從解剖結(jié)構(gòu)上防止下瞼退縮的發(fā)生，形成緊鄰睫毛下緣一條4～6 mm帶狀隆起物，形成的“臥蠶”外形自然，而臥蠶是面部年輕化美學(xué)的標(biāo)志，符合亞洲人的審美標(biāo)準(zhǔn)。

在手術(shù)過程中，不選擇將外眥處的眼輪匝肌用可吸收線固定于眶外側(cè)緣骨膜上，因?yàn)橹皇菃渭儜业醪⒉蛔阋蕴峁┳銐虼蟮睦Γ瑢⑾虏€的結(jié)構(gòu)整體提升上去，反而從遠(yuǎn)期效果來看，容易將外毗處松弛結(jié)構(gòu)牽拉下來。在處理眶隔脂肪時(shí)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)〔15，16〕，去除眶隔脂肪可能會在遠(yuǎn)期出現(xiàn)鼻淚溝明顯或下瞼凹陷等情況，本研究在處理眶隔部脂肪時(shí)，只對它進(jìn)行釋放和重置固定。在最后去除皮膚時(shí)，應(yīng)保守去除、多次調(diào)整，去皮前應(yīng)按正常步驟操作，避免出現(xiàn)因去皮過多導(dǎo)致的下瞼外翻等并發(fā)癥〔17〕。80例患者手術(shù)過程中均發(fā)現(xiàn)在眶隔筋膜與下眶緣之間的一條較粗的血管，在術(shù)中需要對它提前進(jìn)行電凝止血處理，以防止出現(xiàn)術(shù)中出血不止的情況。

B組在術(shù)后隨訪時(shí)未出現(xiàn)下瞼外翻退縮情況，推測可能與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)量少或因雙層瓦合縫合加固眼輪匝肌及該手術(shù)操作對下眼輪匝肌的損害較小有關(guān)。朱莉莉等〔18〕通過應(yīng)用雙層瓦合肌瓣法對388例患者進(jìn)行眼袋整形手術(shù)，可達(dá)到有效去除眼袋并改善松弛皮膚的目的，均無出現(xiàn)下瞼外翻及退縮。其中，260例患者經(jīng)過1～2年的隨訪觀察，均無不良并發(fā)癥出現(xiàn)，臥蠶形態(tài)自然，與本文結(jié)果基本一致，療效可靠。綜上所述，經(jīng)過雙層瓦合縫合眼輪匝肌肌瓣處理的外切眼袋手術(shù)，可以避免下瞼外翻、瞼緣退縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者滿意度，為患者出塑造象征年輕化的臥蠶外形。