劉軍 劉峰 閆楚奇 朱耿耀 王海俠

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指骨折發(fā)生于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位，若股骨矩完整則成為不穩(wěn)定型骨折〔1〕。老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療難度較大，內(nèi)固定手術(shù)的可靠性下降，容易出現(xiàn)再骨折、固定物松動(dòng)、脫落、骨折愈合畸形等情況〔2〕，且老年患者對(duì)內(nèi)固定手術(shù)的耐受能力也較差。人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠解決上述問(wèn)題，但常規(guī)情況下也存在明顯的問(wèn)題，如手術(shù)復(fù)雜且操作難度大，手術(shù)切口長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)功能仍有待提升等〔3〕。改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指利用生物力學(xué)原理，指導(dǎo)擬行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者選取側(cè)臥位以便進(jìn)行操作，減小手術(shù)切口，減輕操作難度的一種改良手術(shù)方式〔4〕。本文擬探討該改良術(shù)式在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析徐州市中心醫(yī)院2012年1月至2017年7月收治的60例老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料，其中32例實(shí)施改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療為改良組；28例實(shí)施常規(guī)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療為常規(guī)組。改良組男18例、女14例，年齡60～83歲，平均(70.26±6.59)歲，左側(cè)患病18例、右側(cè)14例，患病原因：高處墜落16例、交通事故11例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型〔5〕：Ⅲa型11例、Ⅲb型13例、Ⅳ型8例，伴有骨質(zhì)疏松14例；常規(guī)組男15例、女13例，年齡60～85歲，平均(70.45±6.78)歲，左側(cè)患病14例、右側(cè)14例，患病原因：高處墜落15例、交通事故8例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型：Ⅲa型10例、Ⅲb型11例、Ⅳ型7例，伴有骨質(zhì)疏松13例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)患病，均證實(shí)為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，年齡均≥60歲，符合半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，即存在股骨頭Ⅲ、Ⅳ期缺血性壞死，或股骨頭變性、塌陷、髖臼受損、骨質(zhì)嚴(yán)重破壞等，均有完整的病歷及隨訪資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病、亞臨床甲減等內(nèi)分泌疾病者，存在呼吸道、消化道等系統(tǒng)性疾病者，存在凝血功能障礙者，術(shù)后未按時(shí)復(fù)查者，隨訪期間意外死亡者，伴有其他部位骨折者，手術(shù)前已出現(xiàn)感染、壞死等相關(guān)并發(fā)癥者。

1.2方法 兩組均由同組手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合完成手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后擇期實(shí)施皮牽引術(shù)，全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積極控制內(nèi)科疾病，穩(wěn)定生命體征。常規(guī)組：采用生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，硬膜外麻醉并常規(guī)消毒鋪巾后，選取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，做長(zhǎng)6～10 cm的切口。將皮膚、皮膚組織、闊筋膜后緣切開(kāi)，分開(kāi)臀大肌纖維，對(duì)臀中肌肌間隙進(jìn)行鈍性分離，做好坐骨神經(jīng)保護(hù)，將外旋肌群切斷并對(duì)髖關(guān)節(jié)囊外軟組織實(shí)施剝離處理，利用Hohmann拉鉤牽開(kāi)，將髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)并取出股骨頭頸。從大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)沿著垂直方向進(jìn)行截骨，高度直至小轉(zhuǎn)子處，清除髖臼內(nèi)軟組織，對(duì)股骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，打入股骨炳試模。微調(diào)角度，前傾角度保持為10～20°。插入合適的生物型人工髖關(guān)節(jié)(若骨折累及小粗隆，則選用生物型加長(zhǎng)柄雙極人工髖關(guān)節(jié)，若骨折未累及小粗隆，則選用生物型普通股骨柄人工髖關(guān)節(jié))，對(duì)股骨髓腔進(jìn)行填充。大小轉(zhuǎn)子若同時(shí)發(fā)生骨折，則需要用鋼絲捆綁固定。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性均確定滿(mǎn)意后將引流管放入，逐層縫合。改良組采用改良人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用硬膜外麻醉，選取健側(cè)臥位，采用固定卡置于恥骨聯(lián)合骶尾部進(jìn)行體位固定，保持冠狀面與手術(shù)臺(tái)垂直?；颊呦聜?cè)肢體彎曲45°，以股骨大粗隆頂點(diǎn)為中心，在中軸線20°左右下后部做長(zhǎng)度約6 cm的弧形切口。將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方4～6 cm處作為臀部中小肌撐開(kāi)安全部位，將切口后上段位置顯露髖關(guān)節(jié)囊前部，截取股骨頸，將前方關(guān)節(jié)囊切除，清除關(guān)節(jié)內(nèi)部積液、積血后逐步將切口周?chē)钠つw劃開(kāi)，鈍性分離臀大肌與闊筋膜張肌結(jié)合點(diǎn)，若股骨頭出現(xiàn)無(wú)菌性壞死，則對(duì)髖關(guān)節(jié)實(shí)施內(nèi)收、外旋操作以致其脫位，然后拉起股骨頸，并顯露髖臼，對(duì)其白緣、白內(nèi)軟組織進(jìn)行清除后以無(wú)菌生理鹽水沖洗，顯露股骨，并于近端置入人工假體。人工髖關(guān)節(jié)的選取和置入方法、引流管置入和縫合方法均與常規(guī)組完全相同。

兩組術(shù)后均實(shí)施皮牽引，常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后早期在病床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)收縮鍛煉等，術(shù)后24～48 h拔除引流管，1個(gè)月后在支具或家屬陪伴保護(hù)下開(kāi)始患肢部分負(fù)重行走，循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉。伴骨質(zhì)疏松者給予阿倫磷酸鈉〔萬(wàn)特制藥(海南)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20083481，規(guī)格：70 mg〕口服治療，70 mg/次，每周1次，持續(xù)1年。隨訪1年，若發(fā)現(xiàn)假體脫位者及時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、出血量、引流量、切口長(zhǎng)度，其中出血量包括術(shù)中和術(shù)后出血量總和；(2)對(duì)比不同時(shí)刻髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分別于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月、1年采用Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)〔6〕，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍3個(gè)維度，其中功能包括日常活動(dòng)、距離、行走輔助器平穩(wěn)舒適行走、步態(tài)、畸形5個(gè)分條目，活動(dòng)范圍包括外展、前屈、伸展外旋、伸展內(nèi)旋和內(nèi)收5個(gè)分條目，總分100分，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越佳；(3)對(duì)比術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后1年Harris評(píng)分≥90分，對(duì)日常生活基本無(wú)影響者為優(yōu)；術(shù)后1年Harris評(píng)分≥80分且<90分，對(duì)日常生活有輕微影響為良；術(shù)后1年Harris評(píng)分≥70分且<80分，對(duì)日常生活有明顯影響者為可；術(shù)后1年Harris評(píng)分<70分，對(duì)日常生活有嚴(yán)重影響者為差。統(tǒng)計(jì)對(duì)比髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)分布情況及優(yōu)良率；(4)對(duì)比術(shù)后1年內(nèi)兩組并發(fā)癥情況，其中近期并發(fā)癥包括切口感染、肺栓塞、深靜脈血栓(DVT)等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括假體松動(dòng)/脫位、異位骨化、髖內(nèi)翻等，統(tǒng)計(jì)總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 改良組手術(shù)耗時(shí)、出血量、引流量與常規(guī)組均相近(P>0.05)，而切口長(zhǎng)度明顯短于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)刻髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 Harris評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后不同時(shí)刻Harris評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后每2個(gè)時(shí)刻Harris評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時(shí)刻改良組均明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組不同時(shí)刻髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與常規(guī)組比較:2)P<0.05

2.3兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后1年改良組與常規(guī)組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況〔優(yōu)25例(78.13%) vs 14例(50.00%)，良6例(18.75%) vs 8例(28.57%)，可1例(3.13%) vs 4例(14.29%)，差0例 vs 2例(7.14%)〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.175，P=0.015)，且前者優(yōu)良率(96.88%)顯著高于后者(78.57%，χ2=4.855,P=0.028)。

2.4兩組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 改良組僅1例(3.13%)切口感染；常規(guī)組2例切口感染、1例假體松動(dòng)/脫位，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%(3/28)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2校正=0.432，P=0.511)。

3 討 論

老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生原因較多，主要包括身體功能衰退，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)變能力變差，骨強(qiáng)度降低，骨代謝減弱，骨質(zhì)疏松等。在我國(guó)隨著人口老齡化的趨勢(shì)不斷加重，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐漸升高，且老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生人數(shù)也隨之增加〔7，8〕。一旦患病，患者不僅能感受到劇烈疼痛，同時(shí)還伴有腫脹、下肢活動(dòng)受限等，且畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)高。另一方面，由于老年人身體素質(zhì)普遍較差，且大多合并內(nèi)科疾病，給此類(lèi)疾病的手術(shù)治療增加了難度。既往臨床上常選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行治療，但內(nèi)固定系統(tǒng)把持力降低，固定物容易松動(dòng)和脫落，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高〔9，10〕。而常規(guī)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中有一定的應(yīng)用價(jià)值，但手術(shù)難度大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果也有待進(jìn)一步提升。因此臨床醫(yī)生需要積極探討理想的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果提示，改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中應(yīng)用并不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，且還可以縮短切口長(zhǎng)度，改善髖關(guān)節(jié)功能。此外，改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在此類(lèi)患者中應(yīng)用的確能夠保證髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，相較于常規(guī)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。既往臨床研究大多是將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的療效、安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者具有明顯的優(yōu)勢(shì)和較高的推廣應(yīng)用價(jià)值，尤其是在高齡患者中〔11～13〕。但關(guān)于改良人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和常規(guī)人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)比尚鮮有報(bào)道。在臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中應(yīng)用仍存在明顯問(wèn)題：此類(lèi)患者多伴有大小轉(zhuǎn)子骨折移位，術(shù)中需要重建股骨矩，同時(shí)需要保證大轉(zhuǎn)子的完整性和穩(wěn)定性，而正常的近端股骨能夠承受較大的軸向負(fù)荷作用，但是環(huán)狀負(fù)荷的承受能力較小，股骨矩碎裂，很容易失去堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，壓縮載體主要集中在股骨上段，容易出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉的情況，因此手術(shù)操作難度大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果也不甚理想。改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整以便順利進(jìn)行手術(shù)，并且改為側(cè)臥位還具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)極大程度保護(hù)皮膚和肌肉組織，只將股外側(cè)肌切斷，對(duì)切口周?chē)耐庹辜∮绊懶?，還可充分暴露手術(shù)位置，有助于減輕手術(shù)難度，保證術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果；(2)加快術(shù)后恢復(fù)，改良后能夠原位修復(fù)股外側(cè)肌和臀中肌，減輕術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)外展功能恢復(fù)所受的限制，也是改善髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的重要保證；(3)加快愈合，切口在后外側(cè)，便于醫(yī)護(hù)人員術(shù)后處理，還可降低感染風(fēng)險(xiǎn)；(4)方便術(shù)后活動(dòng)，外側(cè)切口有助于患者進(jìn)行抬腿、下蹲活動(dòng)，能夠加快術(shù)后恢復(fù)。由此可知，改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅切口短，且能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善恢復(fù)效果，較常規(guī)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的安全性相近。結(jié)合既往報(bào)道〔14，15〕，其原因?yàn)楦牧及塍y關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠確保重建效果和穩(wěn)定性，為人工假體提供必要的骨性支撐，并且不會(huì)加重手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，因而安全可靠。

綜上，建議在老年單側(cè)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中采用改良半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即采取側(cè)臥位生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅能夠減小手術(shù)切口，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還可改善髖關(guān)節(jié)功能，且相較于常規(guī)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不會(huì)明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷。