李光強(qiáng) 蔡彌松 肖志博 張作鋒

(1海南省婦幼保健院麻醉科，海南 ?？?570206；2?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院麻醉科；3海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科)

急性闌尾炎為臨床常見急腹癥類型，于各個(gè)年齡段均可發(fā)病，Waisbren等〔1〕研究指出，急性闌尾炎典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且疼痛起初發(fā)生于臍周及上腹部，并逐漸向右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位轉(zhuǎn)移，常伴有反跳痛、壓痛及腹肌緊張等癥狀。外科手術(shù)為急性闌尾炎主要治療措施，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較慢，逐漸難以滿足臨床實(shí)際需求，隨著微創(chuàng)理念普及與腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性闌尾炎臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢。但蔡愛球等〔2，3〕研究認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)式雖具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢，但老年患者機(jī)體功能退化嚴(yán)重，耐受性較差，選取何種麻醉方式對其臨床療效及預(yù)后具有重要影響。全身麻醉較常用，但對麻醉監(jiān)護(hù)等要求較嚴(yán)格，且費(fèi)用較高，而連續(xù)硬膜外麻醉具有良好可控性及連續(xù)性〔4〕。本研究探討連續(xù)硬膜外麻醉對其行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口感染發(fā)生率及血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年11月至2016年10月海南省婦幼保健院74例老年急性闌尾炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各37例。對照組男23例，女14例；年齡61～78〔平均(69.32±6.81)〕歲；發(fā)病至就診時(shí)間3.6～37.6〔平均(20.51±11.63)〕h；病理類型：急性壞疽性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎13例，急性單純性闌尾炎18例；并發(fā)疾?。焊哐獕?3例，冠心病13例，糖尿病11例；體重49～68〔平均(58.44±8.02)〕kg。研究組男25例，女12例；年齡62～80〔平均(70.11±7.04)〕歲；發(fā)病至就診時(shí)間4.1～38.2〔平均(21.02±11.14)〕h；病理類型：急性壞疽性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎14例，急性單純性闌尾炎19例；并發(fā)疾病：高血壓25例，冠心病12例，糖尿病13例；體重46～70〔平均(58.04±7.89)〕kg。兩組年齡、性別、并發(fā)疾病、體重、病理類型、發(fā)病至就診時(shí)間等臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中急性闌尾炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且伴有嘔吐、發(fā)熱及腹痛等癥狀；②年齡≥60歲；③發(fā)病至就診時(shí)間<72 h；④知曉本研究麻醉方案，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①闌尾周邊膿腫者；②具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；③并發(fā)肺心等臟器嚴(yán)重病變者；④并發(fā)血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)病變者；⑤并發(fā)全身性感染性疾病者；⑥既往有潰瘍史及腹部手術(shù)治療史者。

1.4手術(shù)方法 兩組均接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。

1.5麻醉方法 術(shù)前對兩組常規(guī)肌肉注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉；進(jìn)入手術(shù)室后構(gòu)建靜脈通道，研究組采取連續(xù)硬膜外麻醉：T11～12椎間隙實(shí)施穿刺，向頭側(cè)置管，留置3.0～3.5 cm，靜脈推注3 ml 2%利多卡因，隨后觀察5 min左右，評估藥物是否誤入蛛網(wǎng)膜下腔及有無中毒反應(yīng)發(fā)生，隨后分次靜脈注入12～15 ml 2%利多卡因，麻醉平面控制于T6之下，建立人工氣腹前約10 min輔助注入度氟合劑(0.05 mg/kg氟哌利多、1.5 mg/kg哌替啶)，緊閉面罩進(jìn)行持續(xù)吸氧(3～5 L/min)。對照組采用全身麻醉：靜脈注射0.15 mg/kg維庫溴銨、2 mg/kg異丙酚、4 μg/kg芬太尼，持續(xù)靜脈推注4～6 mg/(kg·h)異丙酚進(jìn)行麻醉維持，通過機(jī)械通氣調(diào)控呼吸，呼吸頻率為12 次/min，氧流量為1.5 L/min，呼吸比為1∶2。

1.6觀察指標(biāo) ①術(shù)后統(tǒng)計(jì)對比兩組機(jī)體功能恢復(fù)情況。②術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d)統(tǒng)計(jì)對比兩組疼痛程度評分變化情況，依據(jù)視覺模擬量表(VAS)予以評估，分值0～10分，分值越高疼痛程度越強(qiáng)〔6〕。③術(shù)前及術(shù)后第1天抽取兩組空腹靜脈血4 ml置入抗凝管，離心處理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作按照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。④統(tǒng)計(jì)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組機(jī)體功能恢復(fù)情況比較 研究組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組機(jī)體功能恢復(fù)情況比較

2.2術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS評分比較 術(shù)前兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1 d、2 d、3 d兩組VAS評分均較術(shù)前明顯降低，且研究組術(shù)后不同時(shí)間段VAS分值明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS評分比較分，n=37)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

2.3手術(shù)前后兩組血清CRP及TNF-α水平比較 術(shù)前兩組血清CRP及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組血清CRP及TNF-α水平均較術(shù)前明顯降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組血清CRP及TNF-α水平比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組切口感染率、粘連性腸梗阻率、腹腔膿腫率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=37〕

3 討 論

急性闌尾炎為發(fā)生于胃腸黏膜部位的一種急性炎癥疾病，多因毒素及細(xì)菌感染或其他理化因素所致，在外科疾病總發(fā)病率中占有較高比例。Hrad等〔7〕指出，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展完善為急性闌尾炎提供了新的治療途徑及思路，腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷較小，操作簡單，自德國醫(yī)生Semm首次通過腹腔鏡對闌尾炎患者進(jìn)行治療以來，其臨床療效已得到廣泛證實(shí)。但符新春等〔8，9〕表明，任何手術(shù)均有創(chuàng)傷性，可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等，對手術(shù)治療產(chǎn)生一定不良影響，因此應(yīng)合理選擇麻醉方案。

隨著腹腔鏡技術(shù)日益普及，臨床對腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箤ι砀蓴_和腹腔鏡技術(shù)對麻醉需求有了新的認(rèn)識，Erdem等〔10〕學(xué)者指出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)常用麻醉方式包括全身麻醉及連續(xù)硬膜外麻醉，傳統(tǒng)多認(rèn)為氣腹?fàn)顟B(tài)下二氧化碳經(jīng)腹膜大量吸收，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道壓增加、膈肌上抬、腹內(nèi)壓增高、高碳酸血癥等，影響循環(huán)及呼吸系統(tǒng)，因此多推薦采用全身麻醉輔助實(shí)施手術(shù)。但腹腔鏡闌尾切除術(shù)病變位置較低，多數(shù)患者一般狀況較良好，且手術(shù)時(shí)間較短，因此針對未并發(fā)代謝性疾病及肺心病變的急性闌尾炎患者，可通過連續(xù)硬膜外麻醉輔助實(shí)施手術(shù)，僅需確保麻醉平面可滿足腹腔鏡手術(shù)需求，并將二氧化碳?xì)飧箟毫χ稻S持于11 mmHg之下，在術(shù)中充分監(jiān)測呼吸循環(huán)狀態(tài)、加強(qiáng)吸氧，出現(xiàn)不良癥狀后立即采取對應(yīng)處理措施即可〔11〕。

Donmez等〔12〕于腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者不同時(shí)間段去甲腎上腺素水平無明顯變化。分析其原因可能在于連續(xù)硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)傳入通路，抑制交感傳入神經(jīng)，因此手術(shù)侵襲性操作所產(chǎn)生的刺激不會(huì)傳入低級交感中樞。相較于全身麻醉，連續(xù)硬膜外麻醉可更有效阻滯脊神經(jīng)傳入纖維，對外周傷害刺激向中樞傳導(dǎo)予以抑制，以此減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，連續(xù)硬膜外麻醉還可產(chǎn)生良好肌松效果及鎮(zhèn)痛效果，并降低嘔吐、惡心等不良反應(yīng)及氣道損傷、術(shù)后肌痛等并發(fā)癥發(fā)生率。郭攸琮等〔13〕研究結(jié)果顯示，于連續(xù)硬膜外麻醉下接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的患者手術(shù)成功率高達(dá)98.2%，且無切口疝、腸瘺及皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉可更有效緩解老年急性闌尾炎患者術(shù)后疼痛感，減少切口感染等并發(fā)癥，促使患者及早康復(fù)出院。此外，Kaya等〔14，15〕研究指出，組織損傷等會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血清相關(guān)炎性因子表達(dá)水平異常增高，其中CRP及TNF-α均為臨床評估機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的敏感標(biāo)志物，兩者血清含量與炎性反應(yīng)呈明顯正相關(guān)性。而本研究中，連續(xù)硬膜外麻醉在降低老年急性闌尾炎患者術(shù)后血清炎性因子水平方面具有顯著優(yōu)勢，可有效減輕其機(jī)體炎性反應(yīng)，對改善臨床療效具有一定積極意義。

綜上所述，老年急性闌尾炎患者接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療中應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉效果顯著，可有效減輕術(shù)后疼痛感，降低血清CRP及TNF-α水平，促使機(jī)體功能及早康復(fù)，減少住院時(shí)間，降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，但本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪研究，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需臨床延長隨訪時(shí)間證實(shí)。