陳曉榮

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250132)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群的常見疾病，主要侵襲患者的骨、軟骨和滑膜組織，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等〔1〕。近年來隨著我國人口老齡化的加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，且70%以上的患者為年齡在65周歲以上的老年人群，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎造成患者膝關(guān)節(jié)功能障礙和持續(xù)性疼痛，對其生活產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可致殘〔2〕。臨床中對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療的首選方法為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)能夠有效糾正膝關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，因此臨床中廣泛使用〔3〕。隨著手術(shù)理念的不斷更新，為減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低感染率，臨床醫(yī)務(wù)人員對圍手術(shù)期的準(zhǔn)備方式不斷改進(jìn)，提出了加速康復(fù)外科理念〔4〕。加速康復(fù)外科理念通過等多學(xué)科合作方式促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對手術(shù)微創(chuàng)化、引流管管理、術(shù)后早期進(jìn)食和早期下地等方面進(jìn)行了改善，以期能提高全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果〔5〕。考慮老年人群機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，對手術(shù)的耐受力較差，本研究探究加速康復(fù)外科對膝關(guān)節(jié)置換老年患者手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2018年6月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)置換老年患者168例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各84例。對照組男41例，女43例；年齡65～85〔平均(71.18±5.49)〕歲；平均體重指數(shù)(BMI)為(28.38±2.87)kg/m2；其中29例高血壓，11例糖尿病，5例冠心??；觀察組中男39例，女45例。年齡為66～85歲，平均(70.89±4.31)歲。平均BMI為(27.79±2.45)kg/m2。其中24例高血壓，10例糖尿病，6例冠心病。兩組年齡、性別差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(均P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證的患者；②年齡≥65周歲者；③首次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；④膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻、攣縮畸形5～15°者；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性或創(chuàng)傷性骨性炎癥患者；②合并膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)腫瘤者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者；④合并下肢血栓或凝血功能障礙者；⑤因脊椎、髖關(guān)節(jié)等疾病所致下肢功能障礙者；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑦嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2方法 兩組均行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，對照組圍術(shù)期管理采用常規(guī)方式，觀察組給予加速康復(fù)外科模式圍術(shù)期管理。

1.2.1手術(shù)方法 患者經(jīng)全身麻醉后采取平臥位，下肢佩戴電子充氣止血帶，屈膝狀態(tài)下取膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路。沿著股四頭肌腱向近端延伸支持帶切口，確保皮瓣及腱性部分保留，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊剝離，髕骨外側(cè)皺襞行常規(guī)松解，屈曲膝關(guān)節(jié)將交叉韌帶切除，外旋脛骨脫位，將后交叉韌帶、半月板、殘留骨贅切除。松解相應(yīng)軟組織，置入假體，行骨水泥固定，常規(guī)留置負(fù)壓引流管。

1.2.2常規(guī)圍術(shù)期管理 為患者介紹手術(shù)注意事項(xiàng)和功能鍛煉方法；術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水；給予緊張焦慮患者催眠藥物。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，對癥給予阿片類藥物或NSAIDs藥物，冰敷48 h；術(shù)后6 h禁止飲食，24 h后進(jìn)食半流食，48 h可正常飲食；術(shù)后6 h被動抬腿，術(shù)后24 h床邊坐立，主動屈膝，術(shù)后48 h扶助行器下地活動；術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至術(shù)后35 d。

1.2.3加速康復(fù)外科管理 (1)術(shù)前：①心理護(hù)理：護(hù)士與患者及其家屬建立良好的溝通，進(jìn)行有效心理指導(dǎo)，幫助患者保持良好心態(tài)，積極配合手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練。②教育：通過發(fā)放手冊的方式為患者介紹手術(shù)方案，講解將要實(shí)施的加速康復(fù)措施。③鎮(zhèn)痛：行疼痛理念宣傳教育，讓患者了解術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛可有較佳的效果。術(shù)前3 d行預(yù)防性疼痛干預(yù)，口服NSAIDs類藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。④飲食管理：術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)，4 h禁食碳水化合物，2 h禁清亮液體，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率。糾正貧血、低蛋白血癥，均衡營養(yǎng)飲食，適當(dāng)增加各種維生素。⑤睡眠管理：給予緊張焦慮患者催眠和抗焦慮藥物，術(shù)前1晚食用催眠藥。(2)術(shù)中：①麻醉：采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后對患肢行股神經(jīng)阻滯。②輸液管理：行限制性補(bǔ)液，并對液體加溫。③術(shù)中保溫：監(jiān)測體溫，麻醉及消毒時(shí)覆蓋充氣保溫毯。④控制出血：截骨前使用止血帶，切皮前靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸，縫合后自引流管內(nèi)注入1 g氨甲環(huán)酸，關(guān)閉4 h后，在術(shù)后6 h、12 h、24 h分別靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸。⑤引流：置入無負(fù)壓引流24 h，拔除前負(fù)壓30 min。(3)術(shù)后：①鎮(zhèn)痛管理：使用200 mg羅哌卡因，0.2 ml腎上腺素，5 mg地塞米松，口服+靜脈滴注NSAIDs，并依據(jù)視覺模擬量表(VAS)評分給予阿片類藥物，冰敷48 h。②預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)：采用輕度頭高腳底位，靜脈滴注2 d鹽酸阿扎司瓊，對癥給予鹽酸甲氧氯普胺。③睡眠管理：術(shù)后2 d內(nèi)夜晚給予催眠藥物。④飲食管理：術(shù)后2 h若無PONV則給予300 ml碳水化合物飲料，術(shù)后4 h給予流食，術(shù)后24 h可正常飲食。⑤功能鍛煉：術(shù)后回病房后給患者穿彈力襪，緩解局部腫脹，改善下肢靜脈回流。麻醉未恢復(fù)前，由患者足跟向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后6 h行踝泵及主動直腿抬高鍛煉，適當(dāng)在床邊坐立和屈膝，術(shù)后24 h可扶助行器下地活動，每天進(jìn)行3～5次伸膝、屈膝、壓膝練習(xí)，每次5 min左右；術(shù)后2～3 d增大上述訓(xùn)練的強(qiáng)度和幅度；術(shù)后4～7 d進(jìn)行下蹲練習(xí)，俯臥位屈壓腿練習(xí)，每天4～6次，每次15～30 min，進(jìn)行上下樓梯鍛煉，增加行走距離。⑥術(shù)后抗性：術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素，出院口服抗凝至術(shù)后35 d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期情況、VAS評分、美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分、關(guān)節(jié)活動度(ROM)和并發(fā)癥情況。①圍術(shù)期情況：記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、24 h血紅蛋白水平、術(shù)后引流量、肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)。②VAS評分：將一條10 cm的線段均分為10段，左端為0，代表無痛，右端為10，代表極痛，讓患者依據(jù)自身痛覺選擇疼痛評分。③膝關(guān)節(jié)HSS評分：采用HSS評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，評分包括30分疼痛，22分功能，18分肌力，10分活動度，10分穩(wěn)定性和10分屈曲畸形，共100分，分?jǐn)?shù)越高，說明膝關(guān)節(jié)功能越佳。④ROM：以膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)立位時(shí)的肢位為0°，測量開始位至終止位之間的范圍。⑤并發(fā)癥：記錄并比較兩組髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動、股骨頭壞死、意識障礙、感染、慢性疼痛、下肢靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、肛門排氣時(shí)間和住院天數(shù)均明顯低于對照組，24 h血紅蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2術(shù)前、術(shù)后情況比較 術(shù)前兩組VAS評分、HSS評分和ROM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組VAS評分均明顯降低，HSS評分均明顯升高，且觀察組VAS評分和ROM明顯低于對照組，HSS評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.811,P=0.075)，見表3。

表2 術(shù)前、術(shù)后情況比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05

表3 并發(fā)癥情況比較〔n(%),n=84〕

3 討 論

近年來隨著我國社會老齡化現(xiàn)象的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，尤其是老年人群機(jī)體各項(xiàng)功能顯著衰退，部分患者甚至出現(xiàn)雙側(cè)病變，對于中重度或老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者保守治療無效時(shí)，多給予手術(shù)治療〔6〕。手術(shù)治療的主要目的是緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量。目前臨床中對于膝關(guān)節(jié)置換老年患者的手術(shù)治療主要為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，顯著提高了臨床療效〔7〕。但由于老年患者對手術(shù)耐受力較差，且多合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后恢復(fù)速度慢，恢復(fù)程度相對較差，因此部分學(xué)者認(rèn)為可通過加強(qiáng)圍術(shù)期管理工作，以促進(jìn)其恢復(fù)，改善臨床療效〔8〕。2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出加速康復(fù)外科理念，提出強(qiáng)化圍術(shù)期管理，優(yōu)化各項(xiàng)處理措施，目前該理念已被應(yīng)用于臨床中，目前臨床中所推廣的加速康復(fù)外科理念是指運(yùn)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的措施對患者進(jìn)行圍術(shù)期管理，極大地降低其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而預(yù)防器官功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)〔9，10〕?？紤]加速康復(fù)外科理念對于老年人群的術(shù)后恢復(fù)可能存在較佳的效果。

加速康復(fù)外科理念從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對膝關(guān)節(jié)置換老年患者進(jìn)行圍術(shù)期管理。術(shù)前注重宣傳教育和睡眠管理，為患者講解手術(shù)過程，介紹術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛和不適感，介紹術(shù)后可能達(dá)到的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，幫助其消除術(shù)前焦慮，提高其治療依從性〔11〕。對于存在緊張焦慮狀況的患者給予抗焦慮藥物和催眠藥物，改善患者精神狀況，增強(qiáng)其對疼痛的耐受力，提高其配合性〔12〕。其次，疼痛管理是貫穿術(shù)前和術(shù)后的關(guān)鍵點(diǎn)，雖然臨床中多模式鎮(zhèn)痛具有較佳的鎮(zhèn)痛效果，但會延長住院時(shí)間，影響康復(fù)〔13〕。自控鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)為阿片類藥物會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和胃腸道反應(yīng)，且有研究指出〔14〕，術(shù)前長期服用阿片類藥物是術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素，因此加速康復(fù)外科管理中在術(shù)前給予患者環(huán)氧合酶抑制劑，能有效緩解術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物的使用量。加速康復(fù)外科管理中也加強(qiáng)了術(shù)中、術(shù)后的出血管理，截骨前使用止血帶，不僅具有清晰的視野，還可幫助骨水泥凝固〔15〕。而加速康復(fù)外科管理中鼓勵(lì)患者術(shù)后盡快下床活動，若臥床時(shí)間過長可能會增加肌肉丟失、損害肺功能、降低肌肉強(qiáng)度、加重靜脈瘀滯、形成血栓，而通過早期的活動和功能訓(xùn)練可降低術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者在圍術(shù)期較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能〔16〕。本研究結(jié)果說明觀察組患者經(jīng)加速康復(fù)外科管理后術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組患者，這是由于加速康復(fù)外科管理包含整個(gè)圍術(shù)期的干預(yù)措施，術(shù)前通過詳細(xì)宣傳教育，為患者術(shù)后恢復(fù)做好了相應(yīng)的知識和技能儲備，術(shù)后提早進(jìn)行功能鍛煉，這些措施均能較快改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果提示，給予膝關(guān)節(jié)置換老年患者加速康復(fù)外科管理并不會提高并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較佳的安全性。