潘美妮 李林霖 潘新梅 曾叔兵 陸江玉 黃表華 羅維貴

(右江民族醫(yī)學(xué)院 1附屬醫(yī)院,廣西 百色 533000；2研究生學(xué)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)〔1〕。根據(jù)2017年版的COPD全球倡議(GOLD)全球策略顯示，COPD被認(rèn)為是世界第四大死亡原因，預(yù)計(jì)到2020年將升至第三位〔2，3〕。嚴(yán)重的COPD急性加重期(AECOPD)患者常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，與較高的死亡率相關(guān)，造成嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重度AECOPD患者常常需要呼吸支持，對于合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期行無創(chuàng)通氣(NIV)治療已被認(rèn)為是治療這些患者的重要手段之一〔4〕。對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者及早進(jìn)行NIV治療可以顯著改善氧合、高碳酸血癥、急性呼吸性酸中毒甚至減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而減輕患者癥狀。本研究探討NIV治療老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年3月至2018年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年GOLD〔3〕的相關(guān)診斷指標(biāo)；②患者知情同意并簽署同意書；③收集和檢測的各實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)未缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸嚴(yán)重抑制或停止；②合并某些嚴(yán)重疾病，如心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、上消化道出血、肺栓塞、肺大泡、胸腔大量積液、上氣道阻塞、近期有面頸部或口咽部創(chuàng)傷或手術(shù)等；③意識障礙或不能配合、誤吸危險(xiǎn)性高；④因病情加重，需氣管插管或其他特殊治療或死亡者。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各22例。兩組性別、年齡、吸煙者比例、體重指數(shù)(BMI)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2實(shí)驗(yàn)材料與儀器 白細(xì)胞介素(IL)-6檢測試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測試劑盒購自杭州中翰盛泰醫(yī)療器械有限公司；血?dú)夥治鰞x由美國Nova生物醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)，型號為Prime CCS Comp WIScanner。無創(chuàng)呼吸機(jī)由沈陽新松醫(yī)療科技股份有限公司提供，型號為DPAP 20 Plus S/T。

1.3治療方法 對照組均給予常規(guī)治療，包括氧療、糖皮質(zhì)激素、抗感染、支氣管舒張劑、祛痰止咳、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加予無創(chuàng)通氣支持，采用鼻導(dǎo)管或面罩連接呼吸機(jī)通氣，予S/T模式；適宜呼吸頻率為12～20次/min，氧流量開始宜為5 L/min，根據(jù)患者耐受和血氧飽和度情況適當(dāng)調(diào)整，維持血氧飽和度在92%～95%以上為宜；呼氣相壓力適宜從2～4 cmH2O開始，根據(jù)患者情況逐漸上調(diào)至適當(dāng)水平；吸氣相壓力適宜從4～8 cmH2O開始逐漸上調(diào)至適當(dāng)水平。通氣2～3 h/次，3～4次/d，根據(jù)患者病情和耐受情況等適當(dāng)調(diào)整。

1.4觀察指標(biāo) 分別抽取兩組治療前和治療后的24 h、72 h和第5天的肘靜脈血和股動脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組樣本血清白細(xì)胞介素(IL)-6濃度；采用免疫熒光干式定量法檢測兩組樣本全血CRP濃度；采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)〔pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前，兩組外周血IL-6、CRP濃度及pH、PaCO2、PaO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的24 h、72 h外周血IL-6、CRP濃度及pH、PaCO2、PaO2差異顯著(P<0.05)；治療后的第5天，兩組外周血CRP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而IL-6濃度、pH、PaCO2、PaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前外周血IL-6、CRP和動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討 論

呼吸衰竭最常見的病因是COPD急性惡化〔5〕，住院治療的COPD患者中約有20%的患者現(xiàn)在存在或可能發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭〔6〕，認(rèn)為是呼吸肌功能不全和呼吸中樞通氣調(diào)控能力異常所致，最終可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。特別是COPD的老年患者在惡化期間可導(dǎo)致呼吸肌損害加重，呼吸肌泵能力負(fù)荷加重，呼吸頻率加快，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀和一系列并發(fā)癥，此時治療的選擇往往較有限。然而多項(xiàng)研究表明，NIV 能改善氧合、高碳酸血癥、急性呼吸性酸中毒和組織缺氧，降低呼吸頻率和呼吸功能，緩解呼吸困難的癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，改善患者癥狀，甚至減少住院率和死亡率〔7～9〕。隨機(jī)對照試驗(yàn)研究也證實(shí)，NIV治療COPD患者的成功率達(dá)80%～85%〔10〕。

COPD常因反復(fù)呼吸道感染、長期吸煙、氣道高反應(yīng)性等因素導(dǎo)致急性加重，對于輕-中度AECOPD患者，臨床上以常規(guī)內(nèi)科治療為主，包括氧療、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗感染、止咳化痰、營養(yǎng)支持等。然而，對于嚴(yán)重的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，常規(guī)內(nèi)科治療已不能完全、有效地阻止患者病情惡化，單純給予鼻或面罩給氧并不能有效改善患者低氧血癥和高碳酸血癥，反而可能會導(dǎo)致二氧化碳潴留加重，加重呼吸困難。如何更有效地緩解這類患者的癥狀，阻止肺功能進(jìn)一步惡化是治療的重點(diǎn)。目前，NIV已成為治療這類患者的重要手段之一。多項(xiàng)研究表明，NIV具有能糾正缺氧，降低呼吸機(jī)做功，改善肺功能，降低氣管插管率和住院病死率等特點(diǎn)〔7～9〕。NIV能按照患者的需要調(diào)節(jié)吸氣和呼氣相氣道壓力；吸氣時，提供有效的呼吸支持，克服氣道阻力，降低吸氣功和耗氧量，增加肺泡通氣，改善換氣功能；呼氣時，低呼氣壓能降低呼氣功，防止氣道阻塞和肺泡塌陷，促進(jìn)機(jī)體排出二氧化碳。因此，對于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期予NIV是改善癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)的有效治療手段之一。英國胸科協(xié)會/重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會也指出，對于大多數(shù)AECOPD患者，初始治療應(yīng)是選擇最佳的藥物，維持血氧飽和度88%～92%，但當(dāng)pH<7.35，且PaCO2>6.5 kPa時應(yīng)早期予NIV治療(推薦等級為A級)〔11〕。

NIV用于治療嚴(yán)重AECOPD患者已有幾十年的歷史，臨床效果已得到較多的肯定和認(rèn)可。最近的一項(xiàng)綜述表明，長期應(yīng)用NIV治療慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者有助于減少呼吸肌做功、改善氣體交換和氧合〔12〕。Durao等〔13〕也認(rèn)為長期給予NIV治療可以改善慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的高碳酸血癥，甚至能降低并發(fā)的呼吸道疾病引起的住院率。林貽照等〔14〕研究表明，沙丁胺醇聯(lián)合無創(chuàng)通氣能顯著降低COPD合并呼吸衰竭患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果與以上學(xué)者〔12～14〕研究結(jié)果一致。說明NIV用于早期治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者可以改善患者低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和減輕炎癥反應(yīng)，推測NIV也可通過降低炎性介質(zhì)及相關(guān)細(xì)胞因子釋放，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，改善患者機(jī)體免疫，緩解患者癥狀。然而目前，NIV在降低炎癥反應(yīng)的具體機(jī)制尚未完全闡明。

本研究結(jié)果和Duiverman等〔12〕、Durao等〔13〕研究結(jié)果相矛盾。分析其原因可能是，本研究為小樣本量研究，樣本例數(shù)較少；另外本研究對患者采用的通氣頻率、通氣壓力、氧流量等并未嚴(yán)格控制到每一位患者都一樣，均根據(jù)患者的耐受情況和血氧飽和度等在一定控制范圍內(nèi)調(diào)整至最佳狀態(tài)。也有可能是本研究的研究時間較短，尚未研究出院時或者出院后的幾個月甚至1年的炎癥指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)情況，NIV對機(jī)體、肺功能、呼吸肌等的影響尚未完全顯現(xiàn)。以上這些因素均可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，造成實(shí)驗(yàn)誤差。因此，NIV用于治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者和療效尚需進(jìn)一步大樣本量、多中心、長期性研究，為今后的治療、研究提供更多的理論基礎(chǔ)。

綜上，早期應(yīng)用NIV治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、糾正高碳酸血癥、改善氧合和呼吸性酸中毒，其應(yīng)用效果明顯，值得推廣，但是其療效尚需進(jìn)一步多角度研究，為今后的治療、研究提供更多的理論基礎(chǔ)。