盧琳 趙清葉 宋婷婷 鞠芳

(青島市中心醫(yī)院腫瘤科，山東 青島 266042)

直腸癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著老齡化日益加重，老年直腸癌發(fā)病率也隨之升高〔1,2〕。因直腸癌早期患者無(wú)典型體征和癥狀，多數(shù)患者診斷時(shí)已達(dá)局部進(jìn)展期。手術(shù)是臨床治療直腸癌的首選方式，但單純手術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌的遠(yuǎn)期療效不盡如人意，術(shù)后5年存活率僅達(dá)50%，不利于患者預(yù)后〔3,4〕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提升，新輔助放化療逐漸應(yīng)用于臨床，可使局部進(jìn)展期直腸癌在手術(shù)治療前腫瘤明顯縮小，甚至達(dá)到完全緩解狀態(tài)，從而提升臨床治療效果〔5〕。但患者特別是老年患者對(duì)新輔助放化療的敏感程度及耐受性存在個(gè)體差異，仍有30%的患者無(wú)法從新輔助放化療中明顯獲益，因此，積極尋求影響新輔助放化療效果的影響因素，對(duì)避免過(guò)度治療及達(dá)到個(gè)體化治療具有重要意義〔6,7〕。鑒于此，本研究將探討老年局部進(jìn)展期中低位直腸癌新輔助放化療效果的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2014年11月至2017年11月在青島市中心醫(yī)院順利完成全直腸系膜切除術(shù)和新輔助放化療的局部進(jìn)展期中低位直腸癌老年患者55例臨床資料，其中男37例，女18例；年齡60～81歲，平均年齡(67.69±3.25)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢及結(jié)直腸鏡檢查確診為中低位直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣≤10 cm；行直腸腔內(nèi)B超或盆腔磁共振成像(MRI)增強(qiáng)掃描證實(shí)為局部進(jìn)展期N0～N+和T3～T4直腸癌患者；治療前經(jīng)B超、X線、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT等輔助檢查證實(shí)無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無(wú)手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身嚴(yán)重感染；合并腎、心、肺等重要臟器功能不全；預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；合并其他惡性腫瘤；經(jīng)肛門局部切除直腸癌的患者。

1.2方法 所有患者行新輔助放化療治療：(1)新輔助放療：患者采用俯臥位，腹盆板、體膜固定，增強(qiáng)CT定位掃描，掃描范圍上至第4腰椎，下至坐骨結(jié)節(jié)下3 cm，獲取圖像傳入放療計(jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)，大體腫瘤靶區(qū)(GTV)為圖像上可見(jiàn)腫瘤病灶，盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTVnd)為盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)(CTV)包括腫瘤病灶、直腸系膜區(qū)及骶前、髂內(nèi)、部分髂外、閉孔等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV左右外放7 mm、上下外放5 mm、腹部方向外放5 mm、背部方向外放10 mm。處方劑量為95%PTV 50 Gy/25 f，每周連續(xù)照射5 d，休息2 d后繼續(xù)照射，共照射5 w。(2)同步化療方案：卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024)，按照體表面積計(jì)算藥物劑量，1 650 mg/(m2·d)，分2次口服，14 d為1個(gè)周期，停1 w，繼續(xù)第2個(gè)周期，放療期間共應(yīng)用2個(gè)周期。治療期間如出現(xiàn)2級(jí)及以上化療相關(guān)毒副反應(yīng)，按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行劑量調(diào)整或停藥。放化療結(jié)束后4～8 w行手術(shù)治療，直腸癌根治術(shù)嚴(yán)格遵守全直腸系膜切除術(shù)操作原則和R0切除原則，術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)行輔助化療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，檢測(cè)血清糖類抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)水平，行盆腔MRI、結(jié)直腸鏡檢查，評(píng)價(jià)患者臨床療效。依據(jù)檢查結(jié)果分為病理消退明顯〔完全緩解(CR)+部分緩解(PR)〕組(n=21)，即腫瘤臨床消退，無(wú)癌細(xì)胞殘留或有少量癌灶殘留；病理消退不明顯〔病情穩(wěn)定(SD)+疾病進(jìn)展(PD)〕組(n=34)，即腫瘤未完全消退，鏡下可見(jiàn)大量腫瘤細(xì)胞。統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括年齡、性別、腫瘤最大直徑、放化療前N分期、放化療前T分期、腫瘤距肛門距離、放化療前CA199、CEA水平、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間、腫瘤侵犯腸壁周徑、腫瘤分化程度等，分析影響直腸癌新輔助放化療療效的影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法。

2 結(jié) 果

2.1影響直腸癌新輔助放化療療效的單因素分析 55例患者經(jīng)新輔助放化療及全直腸系膜切除術(shù)治療后有21例患者明顯病理消退，占38.18%；34例病理消退不明顯，占61.82%，無(wú)放化療期間PD患者。病理消退不明顯組放化療前N分期為cN+、放化療前T分期為cT4、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間<6 w、腫瘤分化程度為低分化的概率均明顯高于病理消退明顯組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病理消退不明顯組年齡、性別、腫瘤最大直徑、腫瘤距肛門距離、CA199、CEA、腫瘤侵犯腸壁周徑與病理消退明顯組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2影響直腸癌新輔助放化療療效的多因素分析 放化療前N分期為cN+、放化療前T分期為cT4、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間<6 w、腫瘤分化程度為低分化是直腸癌新輔助放化療療效的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 影響直腸癌新輔助放化療療效的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響直腸癌新輔助放化療療效的Logistic多因素分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著對(duì)直腸周圍解剖關(guān)系的認(rèn)知不斷提升，新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)已成為臨床治療局部進(jìn)展期中低位直腸癌的首選方式，新輔助放化療不僅可減輕腫瘤浸潤(rùn)和縮小腫瘤體積，還可殺滅微小病灶，從而提升治療效果，改善患者預(yù)后〔8，9〕。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，因患者對(duì)新輔助放化療的敏感度和耐受性不同，臨床治療效果存在個(gè)體差異，部分患者經(jīng)新輔助放化療治療后無(wú)明顯反應(yīng)，甚者有患者出現(xiàn)病情惡化，因此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者對(duì)新輔助放化療的敏感性和療效，對(duì)達(dá)到個(gè)體化治療和避免過(guò)度治療具有重要意義〔10，11〕。

腫瘤組織病理變化是新輔助放化療治療直腸癌后的重要改變，腫瘤組織消退情況是指經(jīng)新輔助放化療后對(duì)腫瘤組織的病理形態(tài)學(xué)重新評(píng)估，主要通過(guò)腫瘤的比例和腫瘤中纖維成分比例來(lái)劃分，可有效反映新輔助放化療后腫瘤組織變化情況，可作為臨床評(píng)估直腸癌治療效果的重要依據(jù)〔12，13〕。本研究結(jié)果提示，新輔助放化療前腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍越大、原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度越深、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間越短、腫瘤分化程度越差，新輔助放化療治療效果越差。分析原因在于，腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及分化程度在一定程度上可反映腫瘤患者生存情況，經(jīng)臨床研究證實(shí)，腫瘤浸潤(rùn)深度越深，侵犯范圍可能越大，分化程度越低的腫瘤組織，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高，從而影響治療效果〔14〕。新輔助放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間是影響治療效果的重要影響因素，放療后腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡需要一個(gè)過(guò)程，在放療后4～6 w腫瘤間質(zhì)可出現(xiàn)纖維化，放療后8 w可達(dá)完全纖維化。而放療后與手術(shù)間隔時(shí)間短，則無(wú)法達(dá)到腫瘤降期和縮小腫瘤體積的目的，同時(shí)因充血、盆腔炎癥等因素影響，可影響手術(shù)治療效果，影響患者預(yù)后。而間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起盆腔纖維化，從而增加手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率，從而影響治療效果。因此，有效把握放化療與手術(shù)間隔時(shí)間，可顯著提升治療效果〔15，16〕。

綜上所述，新輔助放化療治療老年局部進(jìn)展期中低位直腸癌可獲取良好治療效果，放化療前病理N分期、T分期、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間及腫瘤分化程度可作為預(yù)測(cè)局部進(jìn)展期中低位直腸癌新輔助放化療后的獨(dú)立預(yù)后因素。