劉銳 楊智鵬 陳磊 楊旦紅

(上海金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201506)

糖尿病的多種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康、生活質(zhì)量和預(yù)期壽命〔1〕。糖尿病腎病(CKD)是糖尿病患者常見微血管并發(fā)癥之一,我國(guó)20%～40% 的糖尿病患者合并CKD，現(xiàn)已成為終末期腎病的主要原因〔2〕。CKD的主要臨床癥狀有蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫,晚期可出現(xiàn)腎衰竭甚至死亡。2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有CKD，確診2型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行1次腎臟病變篩查〔2〕,用尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)評(píng)價(jià)早期糖尿病腎損傷已經(jīng)得到公認(rèn)〔2～4〕。本研究對(duì)2018年上海金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2型糖尿病患者并發(fā)CKD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 2018年1月隨機(jī)選取在上海金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立電子健康檔案的2型糖尿病患者，在排除了由尿路感染、尿路梗阻、發(fā)熱及診療過程中引起的腎病(如造影劑腎病)等泌尿系統(tǒng)疾病后的473例作為調(diào)查對(duì)象。將其中檢測(cè)到隨機(jī)ACR≥30 μg/mg的2型糖尿病者,即CKD患者(包括ACR為30～299 μg/mg的微量白蛋白尿期患者和ACR≥300 μg/mg的臨床白蛋白尿期患者)作為病例組。對(duì)照組為隨機(jī)尿ACR<30 μg/mg的2型糖尿病患者，即單純糖尿病患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ACR≤29.9 mg/g定義為正常白蛋白尿,ACR為30.0～299.9 mg/g定義為微量白蛋白尿,ACR≥300.0 mg/g定義為臨床白蛋白尿。腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2) 時(shí)，可診斷為腎功能不全〔2,5〕。尿蛋白定性分析1+或2+為尿蛋白陽性，尿葡萄糖定性分析1+或2+為尿葡萄糖陽性。既往高血壓:已經(jīng)被明確診斷為高血壓，并且口服降壓藥物的患者。

1.3方法 由專業(yè)人員對(duì)所有受檢者進(jìn)行病史采集，并進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重、腰圍等的測(cè)量。患者篩查前1 d晚飯后禁食，次日空腹采集血樣進(jìn)行空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐、總膽紅素、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)檢測(cè)，留取尿樣檢測(cè)尿常規(guī)、尿肌酐、尿微量白蛋白，計(jì)算ACR和eGFR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，采用非條件Logistic回歸模型探討糖尿病患者中影響CKD發(fā)生和發(fā)展的因素，因變量取1=病例組，0=對(duì)照組，設(shè)檢驗(yàn)水平α=0.05，將單因素分析中P<0.10的變量納入為自變量。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 本研究調(diào)查的473例社區(qū)2型糖尿病患者中，187例(39.53%)為男性，286例(60.47%)為女性，平均年齡(69.40±8.48)歲，平均病程(9.50±5.34)年，其中有211例(44.61%)規(guī)律服用降糖藥物，34例(7.19%)接受胰島素治療。

2.2CKD患病率 473例患者中，經(jīng)篩查154例CKD陽性，患病率為32.56%。其中,143例(30.23%)為微量白蛋白尿期，11例(2.33%)為臨床白蛋白尿期。

2.3兩組一般情況比較 兩組性別、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、是否服用降糖藥物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);年齡、病程、既往高血壓、是否注射胰島素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況與CKD相互關(guān)系的單因素分析

1)數(shù)據(jù)缺失，表2同

2.4兩組臨床資料指標(biāo)比較 兩組LDL-C、HDL-C、TC、TG、血尿酸、總膽紅素水平、是否尿葡萄糖陽性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);FBG、HbA1c、血肌酐、BUN水平、eGFR及尿蛋白是否陽性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.5多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)CKD為因變量,將單因素分析中P<0.10的變量納入為自變量(包括年齡、病程、既往高血壓、注射胰島素、FBG、HbA1c、血肌酐、BUN、eGFR、尿蛋白陽性)，進(jìn)行 Logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓史、注射胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽性與2型糖尿病患者發(fā)生CKD有回歸關(guān)系(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床資料指標(biāo)與CKD相互關(guān)系的單因素分析

表3 2型糖尿病并發(fā)CKD危險(xiǎn)因素的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)認(rèn)為持續(xù)蛋白尿的出現(xiàn)是腎損傷的主要標(biāo)志。隨機(jī)尿標(biāo)本的ACR>30 μg/mg被定義為腎損傷,其中30～300 μg/mg為微量白蛋白尿期,提示腎臟出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增加,是糖尿病患者腎損傷的最早標(biāo)志,在該階段經(jīng)過合理的治療后尿白蛋白會(huì)消失。2型糖尿病患者中,血糖異常往往在診斷發(fā)現(xiàn)前就已經(jīng)存在,2型糖尿病患者在初次診斷發(fā)現(xiàn)時(shí),可能已經(jīng)患有微量白蛋白尿(或臨床白蛋白尿)。因此2型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷初期就進(jìn)行腎病的篩查〔2〕。

本研究中CKD患病率高于邱泉〔6〕對(duì)廣州社區(qū)研究的CKD患病率(18.45%),和李小勇等〔7〕對(duì)寧波市鄞州區(qū)CKD發(fā)生率(35.31%)相近，處在較高水平。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn),2型糖尿病并發(fā)CKD患者與非并發(fā)CKD患者相比,年齡更大、糖尿病病程更長(zhǎng),但是控制了混雜因素,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究多因素分析控制了混雜因素后并未發(fā)現(xiàn)高血糖與CKD的關(guān)系,可能與空腹血糖是時(shí)點(diǎn)血糖，容易受患者近期服藥情況、空腹時(shí)間長(zhǎng)短等影響，不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際血糖水平,從而在多因素分析中降低了其危險(xiǎn)性。而HbA1c代表過去6～10 w的整體血糖水平,HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管或大血管并發(fā)癥的可能性〔8〕。

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖及人種等因素有關(guān)，發(fā)生率為 30%～80%，糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也增加了糖尿病患者的病死率。本文顯示,糖尿病患者合并高血壓時(shí)發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)外前瞻性流行病學(xué)研究〔9〕結(jié)果顯示,嚴(yán)格控制2型糖尿病患者的血壓能夠降低CKD、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)際上,高血壓與CKD互相影響,腎臟疾病會(huì)導(dǎo)致血壓升高,血壓升高同時(shí)又會(huì)加速腎臟功能的喪失。

本研究中發(fā)現(xiàn)胰島素治療是CKD危險(xiǎn)因素的原因可能在于,使用胰島素者的病程長(zhǎng)、病情重、控制血糖的難度更大。這也符合目前我國(guó)糖尿病患者使用胰島素的現(xiàn)況,許多糖尿病患者害怕使用胰島素,擔(dān)心使用胰島素會(huì)上癮或認(rèn)為使用胰島素不方便,不少患者只有在藥物治療無法控制血糖時(shí),才改用胰島素。為此這部分人群可能不是因?yàn)槭褂靡葝u素引起腎臟損害,而是早就出現(xiàn)了腎臟的損傷。由于本研究缺乏前瞻性研究資料,胰島素治療對(duì)糖尿病患者的影響存在因果倒置的情況,糖尿病患者的病情嚴(yán)重情況,可能掩蓋了胰島素的治療作用〔6〕。

本研究發(fā)現(xiàn)尿蛋白定性分析陽性、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是CKD重要的危險(xiǎn)因素。雖然尿蛋白定性分析和腎功能檢測(cè)都能反映腎臟的早期損害，但是兩者的準(zhǔn)確度要低于ACR檢測(cè)。傳統(tǒng)的尿常規(guī)對(duì)于尿蛋白檢測(cè)的準(zhǔn)確性及敏感性易受尿蛋白排泄率及尿量的影響,單純的檢測(cè)隨機(jī)尿或晨尿白蛋白可能存在誤差。由于尿肌酐主要來自于血液經(jīng)由腎小球?yàn)V過隨尿液排出,幾乎不被腎小管重吸收,因此在腎功能正?；蜉p度受損時(shí),肌酐排出量基本恒定。因此通過尿肌酐校正,可排除尿液濃度變化的影響,明顯提高檢測(cè)指標(biāo)的準(zhǔn)確性〔10〕。GFR也是反映腎功能的主要指標(biāo)，2型糖尿病患者群體研究結(jié)果表明,同一體系A(chǔ)CR檢測(cè)結(jié)果,其篩查ACR正常的CKD(DKD)的性能顯著高于eGFR〔4〕。但eGFR也能檢出DKD患者,盡管檢出的DKD患者例數(shù)較少,但仍不失為ACR篩查DKD的補(bǔ)充手段,以減少漏診。

綜上所述,上海金山工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病患者CKD患病率處在較高水平,且以輕度病變?yōu)橹?。高血壓、注射胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽性與2型糖尿病患者發(fā)生CKD有回歸關(guān)系。由于CKD起病隱匿,當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)早已失去最佳的治療時(shí)機(jī),因此重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變并進(jìn)行干預(yù),所以對(duì)糖尿病患者進(jìn)行ACR的篩查也顯得尤為重要,同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂,使之達(dá)標(biāo),避免糖尿病發(fā)展為臨床CKD,甚至終末期腎病。