王明玉 楊茹 籍牛 周玲 李洪娥

(連云港市第一人民醫(yī)院 1神經(jīng)功能科，江蘇 連云港 222002；2超聲科)

腦卒中發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化密切關(guān)聯(lián)，可導(dǎo)致患者病灶周圍缺血半暗帶的形成，引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能，降低患者生存質(zhì)量〔1,2〕。研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓、高血脂密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦血栓形成、血管阻塞，最終影響治療效率，加重疾病進(jìn)展〔3,4〕。因此在治療過程中需充分了解患者生理狀態(tài)、疾病進(jìn)展等，針對(duì)具體疾病癥狀、伴隨疾病等給予針對(duì)性治療，從而提高治療效率。經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)可有效反映大腦中動(dòng)脈狹窄情況，評(píng)估患者腦血管儲(chǔ)備能力，從而評(píng)估急性缺血性腦卒中認(rèn)知障礙程度〔5〕。頸動(dòng)脈斑塊易損性使得患者血管易出現(xiàn)內(nèi)膜面粗糙，逐漸形成斑塊，隨著斑塊聚集導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，從而引起急性缺血性腦卒中〔6〕。由于患者發(fā)病期間由于存在熱量、蛋白質(zhì)攝取不足，往往伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能下降，ω-3脂肪酸(PUFA)可通過提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改善患者營(yíng)養(yǎng)缺失狀態(tài)及刺激免疫細(xì)胞從而增強(qiáng)患者免疫功能〔7〕，本研究旨在探討經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊易損性評(píng)估對(duì)不同狀態(tài)老年急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 連云港市第一人民醫(yī)院于2016年6月至2017年10月收治的老年急性缺血性腦卒中患者120例，患者均采用添加ω-3PUFA的免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行治療，年齡60～75歲，平均(67.48±3.28)歲，病程(發(fā)病到住院時(shí)間)0～30 d，平均(15.01±4.38)d，平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分(22.35±2.31)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②患者神志清晰，偏癱不明顯，存在腦卒中病史或首次發(fā)?。虎刍颊呷虢M前均簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者，日常生活不能自理者，發(fā)病前并發(fā)癡呆；②有神經(jīng)、血液、免疫系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④對(duì)ω-3PUFA過敏，依從性、耐受性較差，病歷資料不完整。

1.2檢測(cè)方法 患者均接受擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，同時(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注ω-3PUFA(廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH；國(guó)藥準(zhǔn)字J20150040)，ω-3PUFA給藥劑量0.2 g/(kg·d)，連續(xù)用藥7 d。

經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)，儀器購(gòu)于德國(guó)DWL公司，型號(hào)為Multi_DopX。檢測(cè)患者靜息狀態(tài)下大腦中動(dòng)脈血流峰值速度、平均流速及患者舒張末期的血流速率和搏動(dòng)指數(shù)，其中若患者收縮期大腦中動(dòng)脈(MCA)血流值速度超過160 cm/s時(shí)，且伴渦流、血管雜音等，則可判定患者大腦中動(dòng)脈狹窄〔9〕。同時(shí)檢測(cè)患者屏氣狀態(tài)下MCA血流峰值速度、平均流速(Vm)和搏動(dòng)指數(shù)，其中屏氣試驗(yàn)過程中，確?；颊哒：粑蟊M可能進(jìn)行屏氣(t>20 s)，直到屏氣結(jié)束后6 s監(jiān)測(cè)屏氣過程中的最高血流峰值，休息5 min后重復(fù)以上過程，平行3次取平均值。屏氣指數(shù)(BHI)=屏氣末與平靜時(shí)Vm差值/平靜時(shí)Vm與屏氣時(shí)間乘積×100%；Vm上升率=屏氣末與平靜時(shí)Vm差值/平靜時(shí)Vm×100%。

患者入院3 d后采用多普勒超聲檢查頸部動(dòng)脈情況。儀器購(gòu)于美國(guó)GE公司，型號(hào)為VIVID E7。患者取仰臥位行頸動(dòng)脈超聲檢查，將探頭放于患者鎖骨上窩，探查頸動(dòng)脈(ICA)顱外段即可，并90°轉(zhuǎn)動(dòng)探頭監(jiān)測(cè)管壁斑塊情況及測(cè)量狹窄率，其中狹窄率=狹窄遠(yuǎn)端正常ICA管徑與ICA顱外段最窄處殘余管徑差值/狹窄遠(yuǎn)端正常ICA管徑×100%。根據(jù)斑塊形態(tài)主要分為穩(wěn)定斑塊、易損斑塊兩類。兩組患者隨訪1年，統(tǒng)計(jì)生存、死亡、復(fù)發(fā)情況。

兩組治療7 d后根據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)估療效(以4分為臨界點(diǎn))分為有效組、無效組，比較兩組多普勒檢查各指標(biāo)差異、頸動(dòng)脈斑塊情況。

治療前和治療7 d后于清晨空腹時(shí)采外周靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)作為抗凝劑處理得抗凝全血，以淋巴細(xì)胞分離液處理，獲取外周血單核細(xì)胞，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton-Dickinson公司)計(jì)數(shù)外周血T細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，并計(jì)算其占淋巴細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1影響療效相關(guān)因素分析 120例老年急性缺血性腦卒中在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受ω-3PUFA營(yíng)養(yǎng)制劑治療后，有效98例(81.67%)，無效22例(18.33%)，對(duì)影響治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，MCA狹窄、斑塊形態(tài)、ICA狹窄率、高血壓、高脂血癥均是影響治療效果的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響療效的相關(guān)因素分析(n)

2.2經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn) 有效組BHI、Vm上升率顯著高于無效組(P<0.05)，見表2。

表2 經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)指標(biāo)

2.3外周血免疫細(xì)胞比較 治療后有效組CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于無效組，CD8+水平顯著低于無效組(P<0.05)，見表3。

表3 外周免疫細(xì)胞比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.4多因素Logistic回歸分析 對(duì)MCI狹窄、斑塊形態(tài)、ICA狹窄率、高血壓、高脂血癥進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，表明血清MCI狹窄越嚴(yán)重、易損斑塊、ICA狹窄率越高，則ω-3PUFA治療效率越差，見表4。

2.5兩組生存、復(fù)發(fā)情況比較 兩組隨訪1年，復(fù)發(fā)、死亡例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 多因素Logistic回歸分析

表5 兩組生存、復(fù)發(fā)情況比較〔n(%)〕

3 討 論

急性缺血性腦卒中作為腦部血管疾病，常伴隨不同程度的神經(jīng)功能障礙，如認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙，存在語(yǔ)言障礙、肢體偏癱等軀體殘疾，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔10，11〕。由于急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致死率均較高，且復(fù)發(fā)后均進(jìn)一步增加，因此急需理清該病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，從源頭延緩或阻斷疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)，針對(duì)具體病例指導(dǎo)精準(zhǔn)治療，提高治療效率。研究顯示急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能障礙程度與大血管病變情況及預(yù)后密切關(guān)系，其中腦CT血管成像顯示血管影像與NIHSS評(píng)分相關(guān)，且患者神經(jīng)功能障礙越輕則NIHSS評(píng)分越低，患者預(yù)后效果越好，因此可通過患者的NIHSS評(píng)分評(píng)估評(píng)估疾病狀態(tài)及預(yù)后效果〔12〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析認(rèn)為，隨著飲食水平的改善及人口老年化，老年人動(dòng)脈粥樣硬化病變可能性增加，特別是頸動(dòng)脈的粥樣硬化，使得患者血管易出現(xiàn)內(nèi)膜面粗糙，最終逐漸形成斑塊，隨著疾病的進(jìn)展，斑塊黏附血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，斑塊增大、脫落，最終引起缺血性腦卒中〔13〕。本研究表明頸動(dòng)脈狹窄可顯著影響治療效率，治療有效組存在穩(wěn)定斑塊的比例較無效組低，分析認(rèn)為穩(wěn)定斑塊不容易脫落，而易損斑塊易破碎、脫落，從而游離于血管中，并相互聚集從而堵塞血管〔14〕。同時(shí)高血壓、高血脂患者易出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，故而發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高，在治療過程中需針對(duì)具體病情進(jìn)行降血脂、降壓治療。腦血管自身具備調(diào)節(jié)能力應(yīng)對(duì)腦血流變化，可通過毛細(xì)血管、小動(dòng)脈代償性收縮、擴(kuò)張從而維持腦血流量的恒定，保證腦部正常的營(yíng)養(yǎng)、氧氣輸送，從而有效保護(hù)腦細(xì)胞、腦組織，降低缺血性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，一旦存現(xiàn)大腦中動(dòng)脈長(zhǎng)期狹窄，則腦部血流狀態(tài)改變，腦血流儲(chǔ)備能力下降，故而引發(fā)缺血性腦損傷〔5〕，本研究結(jié)果表明治療效率與大腦中動(dòng)脈的BHI、Vm上升率密切關(guān)聯(lián)，張馨等〔5〕報(bào)道患者BHI、Vm上升率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)時(shí)，則表明患者伴大腦中動(dòng)脈狹窄的癡呆，其作為腦血管反應(yīng)性受損的指標(biāo)，可有效評(píng)估患者認(rèn)知功能，故而在治療過程中需改善大腦中動(dòng)脈狹窄情況，從而從根本上提高療效，改善認(rèn)知功能。

研究顯示急性腦卒中患者發(fā)病期間由于存在熱量、蛋白質(zhì)攝取不足，往往伴隨脂肪酸、必需氨基酸及微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而引起患者補(bǔ)體生成、激活受到損害，免疫細(xì)胞功能狀態(tài)下降，如粒細(xì)胞對(duì)細(xì)菌殺傷力降低，免疫功能異常，機(jī)體異常炎性反應(yīng)，并發(fā)感染，延緩預(yù)后〔7〕。免疫營(yíng)養(yǎng)治療則是通過提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改善患者營(yíng)養(yǎng)缺失狀態(tài)及刺激免疫細(xì)胞從而增強(qiáng)患者免疫功能，改善機(jī)體異常炎性反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合治療后，可有效改善患者免疫功能，從而降低炎癥因子的釋放，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，最終延緩動(dòng)脈粥樣硬化。ω-3PUFA中包含ω-3PUFA及其他免疫增強(qiáng)物質(zhì)(核苷酸、精氨酸等)，通過增強(qiáng)患者腸道黏膜結(jié)構(gòu)、功能，從而抑制腸道毒素的吸收〔15〕，同時(shí)ω-3PUFA可影響花生四烯酸的代謝，以及改變細(xì)胞磷脂結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善免疫細(xì)胞功能，刺激免疫球蛋白分泌，增加抑菌功能，從而降低患者介入治療過程中感染率，加快顱腦和神經(jīng)功能恢復(fù)，改善卒中患者臨床結(jié)局〔7〕。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療可有效改善患者臨床結(jié)局，針對(duì)特定患者血給予個(gè)性化治療，若通過經(jīng)顱多普檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者存在大血管閉塞時(shí)，則需開展溶栓治，恢復(fù)血管灌注。綜上，經(jīng)顱多普勒屏氣試驗(yàn)聯(lián)合頸動(dòng)脈斑塊易損性對(duì)ω-3PUFA治療老年急性缺血性腦卒中的療效顯著，可有效指導(dǎo)臨床治療，改善患者免疫功能，降低致死率、復(fù)發(fā)率。