付建平 張羽 徐彬 張慧晶 鄭群

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

冠心病(CHD)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使管腔狹窄或阻塞，斑塊破裂，最終導(dǎo)致心肌缺血〔1〕，冠狀動(dòng)脈病變主要表現(xiàn)在累及冠狀動(dòng)脈支數(shù)及冠狀動(dòng)脈狹窄程度兩方面〔2〕。在發(fā)達(dá)國家，CHD致死的患者總數(shù)占每年死亡人數(shù)的1/3，占心血管疾病死亡總數(shù)的50%以上〔3〕。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展及人們生活方式的變化，我國CHD數(shù)量及病死率逐年升高，死亡人數(shù)占心血管病死亡人數(shù)的20%〔4〕。早期臨床上多采用肌鈣蛋白反映心肌損傷，雖然其具有較高的敏感性，但是特異性不足，因此臨床上急需尋找快捷準(zhǔn)確的檢測方法早期預(yù)測CHD的發(fā)生及發(fā)展〔4〕。CHD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受多種因素影響，動(dòng)脈粥樣硬化的形成是CHD發(fā)生的病理基礎(chǔ)，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降，甚至破裂等〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，同型半胱氨酸(Hcy)通過多個(gè)環(huán)節(jié)影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，間接反映CHD的發(fā)病類型及嚴(yán)重程度。近年來發(fā)現(xiàn)，缺血修飾白蛋白(IMA)是心肌缺血的典型因子之一，對(duì)心肌缺血及再灌注等均具有較高的指導(dǎo)意義〔6〕。本研究擬探討CHD患者血清IMA和Hcy水平的變化及其與冠狀動(dòng)脈造影參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年9月收治的300例CHD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織制定的CHD相關(guān)規(guī)定〔7〕，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈主支血管任一支狹窄率不低于50%；②年齡>18歲；③各項(xiàng)基本資料完整且臨床依從性高；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、心肌病、腎臟疾病；②合并自身免疫性疾病和凝血功能障礙；③入組前1個(gè)月服用溶栓或抗凝藥物，或影響血清Hcy(維生素B12、葉酸)的藥物；④神經(jīng)意識(shí)障礙；⑤處于特殊時(shí)期，如妊娠期或哺乳期。臨床類型：穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組112例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組109例和急性心肌梗死(AMI)組79例；冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：單支病變95例(單支組)、雙支病變119例(雙支組)、多支病變86例(多支組)；根據(jù)Gensini 評(píng)分分為冠狀動(dòng)脈狹窄輕度組(輕度組，Gensini評(píng)分<20分)103例、冠狀動(dòng)脈狹窄中度組(中度組，20分≤Gensini 評(píng)分≤40分)108例、冠狀動(dòng)脈狹窄重度組(重度組，Gensini 評(píng)分>40分)89例。另外選擇同期進(jìn)行查體的健康志愿者60例作為對(duì)照組。各組性別、年齡和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而其他指標(biāo)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1，表2，表3。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2冠狀動(dòng)脈造影〔1〕采用美國GE公司Innova 3100數(shù)字化平板綠色環(huán)保血管造影機(jī)，應(yīng)用Judkin導(dǎo)管技術(shù)，由心內(nèi)科兩名以上具有介入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)造影，每個(gè)血管超過3個(gè)多體位投照。選擇8個(gè)主要血管段，分別為左主干、前降支近段和中段、回旋支近段和中段、第一對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈近段和中段，如果前降支遠(yuǎn)段、鈍緣支及間隔支第二對(duì)角支中任何一個(gè)血管直徑比上述血管段大，則取代上述直徑小的血管。應(yīng)用Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，狹窄率低于25%計(jì)0分；25%≤狹窄率<49%計(jì)1分；50%≤狹窄率<74%計(jì)2分；75%≤狹窄率<99%計(jì)3分；狹窄率為100%計(jì)4分。最后得分為8支血管總分，如果同一支血管出現(xiàn)多處狹窄，以最狹窄處計(jì)分，病變位置積分：左主干病變5.0分，前降支近段和中段病變分別為2.5和1.5分，回旋支近段和中段病變分別為2.5和1.5分，第一對(duì)角支病變1.0分，右冠狀動(dòng)脈近段和中段病變均為1.0分。各分支積分之和表示冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度積分。

表1 各組基本資料比較

表2 不同病變支數(shù)CHD患者基本資料比較

表3 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度CHD患者基本資料比較

1.3血清IMA和Hcy水平檢測 收集所有受試者外周靜脈血4 ml，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，離心半徑為3 cm，分離血清，置于-80℃冰箱中備用待測。分別采用游離鈷比色法和循環(huán)酶法檢測血清IMA和Hcy水平，所有試劑均購自上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司。IMA和Hcy濃度參考范圍是0.0～78.1 U/ml和0～15 μmol/L。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比不同類型、不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度CHD患者血清IMA和Hcy水平變化，同時(shí)通過觀察冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分的變化，另外分析CHD患者血清IMA和Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1不同類型受試者血清IMA和Hcy水平及冠狀動(dòng)脈造影變化 不同受試者血清IMA和Hcy水平、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及Gensini評(píng)分之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與對(duì)照組相比，各組血清IMA和Hcy水平均明顯升高(P<0.05)；UAP組和AMI組血清各指標(biāo)均明顯高于SAP組(P<0.05)，AMI組各指標(biāo)均顯著高于UAP組(P<0.05)，見表4。

表4 不同類型受試者血清IMA和Hcy水平及冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比

與對(duì)照組相比:1)P<0.05；與SAP組相比:2)P<0.05；與UAP組相比:3)P<0.05

2.2不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)CHD患者血清IMA、Hcy水平及Gensini評(píng)分變化 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)CHD患者血清IMA和Hcy水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而各組Gensini評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單支組血清IMA和Hcy水平均明顯低于雙支組和多支組，且雙支組均顯著低于多支組(P<0.05)，見表5。

表5 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)CHD患者血清IMA和Hcy水平及Gensini評(píng)分變化

與單支組相比:1)P<0.05；與雙支組相比:2)P<0.05

2.3不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病變支數(shù)變化 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。與輕度組相比，中度組和重度組血清IMA、Hcy水平及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)均明顯升高，而重度組均顯著高于中度組(P<0.05)，見表6。

2.4CHD患者血清IMA和Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分的相關(guān)性 血清IMA和Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(r=0.614、0.191，P=0.000、0.000)和Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.334、0.507，P<0.01、<0.001)。

表6 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病變支數(shù)變化

與輕度組相比:1)P<0.05；與中度組相比:2)P<0.05

3 討 論

CHD患者早期病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化及各血管出現(xiàn)不同程度的狹窄，致使心臟供血量下降，導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞缺血，甚至出現(xiàn)壞死，最終出現(xiàn)心肌梗死〔5〕，CHD的發(fā)病人群趨于年輕化，因此能夠在CHD惡化之前盡早進(jìn)行科學(xué)有效的診斷和治療〔4，8〕，從而緩解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血管病變程度，恢復(fù)心臟功能，提前進(jìn)行預(yù)防治療對(duì)改善CHD患者的生活質(zhì)量具有重要意義〔9〕。冠狀動(dòng)脈支數(shù)病變和冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分能夠有效評(píng)估CHD的發(fā)生及發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影作為CHD診斷的金指標(biāo)，因操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)高等因素臨床使用受限〔10，11〕。

IMA是由Bar-Or等〔12〕最初發(fā)現(xiàn)，作為一種在肝臟內(nèi)合成的血清白蛋白，包括585個(gè)氨基酸殘基，相對(duì)分子量為66 500 kD，半衰期20 d〔13〕。當(dāng)心肌壞死指標(biāo)為陰性的時(shí)候，IMA水平在心肌缺血后15 min內(nèi)迅速升高，而30 min內(nèi)能夠在外周血中檢測出，1～6 h內(nèi)濃度達(dá)到最高，IMA診斷CHD的靈敏度高，利用此特點(diǎn)診斷早期心肌缺血癥狀，從而降低病死率〔4，5〕。Hcy是甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后形成的含硫氨基酸，在體內(nèi)通過甲基化途徑和轉(zhuǎn)硫化途徑進(jìn)行代謝，高濃度Hcy已被證實(shí)為多種心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1，3〕。本研究推測血清IMA和Hcy可以作為CHD發(fā)生的有效生物學(xué)指標(biāo)，同時(shí)血清IMA和Hcy能夠在一定程度上反映CHD的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，說明血清IMA和Hcy可能在一定程度上能夠取代冠狀動(dòng)脈造影作為臨床診斷CHD的指標(biāo)。IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血組織中發(fā)生變化而產(chǎn)生的心肌缺血敏感性指標(biāo)，組織發(fā)生缺血后，細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝，消耗三磷酸腺苷而產(chǎn)生大量的乳酸，降低機(jī)體內(nèi)環(huán)境的pH值，促進(jìn)Co2+轉(zhuǎn)化為Co+，后者發(fā)生氧化反應(yīng)產(chǎn)生超氧自由基后，經(jīng)超氧化物歧化酶作用后，生成過氧化氫，在金屬離子存在的前提下，過氧化氫形成羥自由基，進(jìn)而損傷血清白蛋白，改變其氨基末端序列，形成IMA，形成鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，組織缺血后幾分鐘內(nèi)IMA水平迅速升高〔14，15〕。Hcy水平升高影響動(dòng)脈粥樣硬化，是導(dǎo)致其形成的危險(xiǎn)因素，具體作用機(jī)制為：①通過上調(diào)過氧化物及氧化物的生成量來降低體內(nèi)一氧化氮的活性，不僅啟動(dòng)動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)，而且損傷血管內(nèi)皮組織〔16〕；②血清中Hcy水平升高致使脂質(zhì)代謝紊亂，具體表現(xiàn)為加快低密度脂蛋白的氧化進(jìn)程，減弱高密度脂蛋白的保護(hù)功能，增加細(xì)胞內(nèi)氧自由基數(shù)量，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管平滑肌增傷及鈣化，使血小板聚集，從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成，提高CHD的發(fā)病率〔8〕；③Hcy直接作用于血管內(nèi)皮組織，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮和血小板聚集〔17〕；④Hcy通過上調(diào)血管平滑細(xì)胞中fos基因的表達(dá)量促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，降低血管內(nèi)徑，打破凝血-纖溶的平衡，激活血小板，形成動(dòng)脈粥樣硬化和血栓，導(dǎo)致管腔狹窄，最終形成CHD〔18，19〕；⑤Hcy的活性巰基與O2反應(yīng)后，生成超氧陰離子和過氧化氫，致使脂質(zhì)過氧化，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能〔20〕；⑥Hcy提高白介素細(xì)胞因子的生成量，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成〔21〕；⑦Hcy提高細(xì)胞周期蛋白A和D的生成量，促進(jìn)血管平滑肌增生，增加血管阻力〔3〕。本研究初步判定血清IMA和Hcy對(duì)于CHD具有指導(dǎo)意義，但樣本量不足，需多方協(xié)作進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的科學(xué)性。