秦夢陽，張文泰，凌宇輝，李坤航，李立帥，于鴻業(yè)，趙丹，王維，楊華林，孫曉偉，包義君

（1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001；2. 武警遼寧總隊醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110034；3. 中國醫(yī)科大學(xué)第十臨床學(xué)院 （阜新礦總醫(yī)院） 神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

重型顱腦創(chuàng)傷主要是指格拉斯哥昏迷指數(shù) （Glasgow coma scale，GCS） 評分為3～8分的顱腦創(chuàng)傷，其致死、致殘率高。即使及時進行手術(shù)治療，病死率仍達30%～50%，病死率與術(shù)后顱內(nèi)高壓有關(guān)［1］。高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，重癥高血壓腦出血是指GCS評分為3～8分的高血壓腦出血，顱內(nèi)血腫和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［2］。

術(shù)后感染是影響患者預(yù)后的重要因素，有研究［3］指出，常規(guī)術(shù)后感染發(fā)生率為4%～10%。有創(chuàng)持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦創(chuàng)傷和重癥高血壓腦出血治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其是否增加術(shù)后早期顱內(nèi)感染仍有待進一步研究。因此，本研究探討了重型顱腦創(chuàng)傷和重癥高血壓腦出血患者中有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)后早期顱內(nèi)感染的發(fā)生率及其危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年8月至2018年1月收治的重型顱腦創(chuàng)傷和重癥高血壓腦出血患者226例，進行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：重型顱腦創(chuàng)傷及重癥高血壓腦出血；術(shù)前意識狀態(tài)GCS評分≤8分；顱腦創(chuàng)傷病例顱腦CT或MR存在明確手術(shù)指征；高血壓腦出血病例CT影像示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；具有明確手術(shù)指征且明確無腦血管畸形等其他原因?qū)е碌某鲅?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)手術(shù)治療；腦疝終末期；拒絕手術(shù)；已在外院行相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)中具體操作不詳，轉(zhuǎn)我院治療；術(shù)前已存在發(fā)熱，無法除外是否存在顱內(nèi)感染；術(shù)后1周內(nèi)非顱內(nèi)感染死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組：根據(jù)有無有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用分為監(jiān)測組 （45例） 和傳統(tǒng)手術(shù)組 （對照組，181例）。

1.2.2 手術(shù)操作：監(jiān)測組在行傳統(tǒng)手術(shù)前行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，置入腦室型顱內(nèi)壓探頭，術(shù)后留置5～7 d。對照組單純行傳統(tǒng)手術(shù)治療。

1.2.3 危險因素：包括性別、年齡、顱底骨折、術(shù)后電解質(zhì)、血糖、營養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)后間斷開放腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測外引流管、疾病類型。

1.2.4 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （Harrison標(biāo)準(zhǔn)）［4］： （1） 臨床表現(xiàn)：高熱、嘔吐、頭痛及腦膜刺激征陽性； （2） 腦脊液化驗：白細胞＞1 180×106/L，糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白定量＞2.2 g/L； （3） 腦脊液涂片或培養(yǎng)陽性； （4） 腦脊液常規(guī)化驗白細胞 （100～1 000） ×106/L，白細胞與紅細胞比值大于1∶500； （5） 多次腦脊液化驗，白細胞呈上升趨勢。其中滿足 （2）、 （3） 或同時滿足 （4） 和 （5） 診斷為顱內(nèi)感染。

1.2.5 術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)及臨床癥狀，早期發(fā)現(xiàn)可疑癥狀時，監(jiān)測組通過腦室型外引流管或腰穿留取腦脊液進行化驗，對照組行腰穿留取腦脊液標(biāo)本進行化驗，觀察時間為術(shù)后1周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料行χ2檢驗；對監(jiān)測組可能危險因素行單因素分析，確定相關(guān)危險因素，將相關(guān)危險因素行多因素二元logistic回歸分析，確定獨立危險因素。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

重型顱腦創(chuàng)傷126例，重癥高血壓腦出血100例。監(jiān)測組45例，其中顱腦創(chuàng)傷30例，高血壓腦出血15例；對照組181例，其中顱腦創(chuàng)傷96例，高血壓腦出血85例。顱腦創(chuàng)傷病例中，監(jiān)測組開放傷16例，閉合傷14例，對照組開放傷50例，閉合傷46例。126例重型顱腦創(chuàng)傷患者中，男性83例，平均年齡 （50.43±15.21） 歲，女性43例，平均年齡 （54.70±15.91） 歲。100例重癥高血壓腦出血中，男性63例，平均年齡 （53.70±16.43） 歲，女性37例，平均年齡 （59.00±10.51） 歲。

2.2 2組術(shù)后早期顱內(nèi)感染情況

監(jiān)測組發(fā)生術(shù)后早期顱內(nèi)感染7例 （15.56%），其中重型顱腦創(chuàng)傷4例 （8.89%），重癥高血壓腦出血3例 （6.67%） ；對照組發(fā)生術(shù)后早期顱內(nèi)感染30例 （16.57%），其中重型顱腦創(chuàng)傷15例 （8.29%），重癥高血壓腦出血15例 （8.29%）。行計數(shù)資料的四格表χ2檢驗，結(jié)果表明，監(jiān)測組與對照組術(shù)后早期顱內(nèi)感染的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞ 0.05）。

2.3 監(jiān)測組術(shù)后早期顱內(nèi)感染危險因素的單因素分析

進一步分析監(jiān)測組中術(shù)后早期顱內(nèi)感染發(fā)生的可能危險因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)，顱底骨折、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)后間斷開放腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測外引流管是其相關(guān)危險因素 （P ＜ 0.05）。見表1。

2.4 監(jiān)測組術(shù)后早期顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素的多因素分析

表1 監(jiān)測組術(shù)后早期顱內(nèi)感染危險因素的單因素分析［n （%） ］Tab.1 Univariate analysis of risk factors of postoperative early intracranial infection in the monitoring group ［n （%） ］

對監(jiān)測組術(shù)后早期顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素行多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果表明，術(shù)后間斷開放腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測外引流管是其獨立危險因素 （P ＜ 0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷及重癥高血壓腦出血發(fā)病率一直居高不下，且病情急重，容易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，造成腦灌注降低，如果持續(xù)時間較長，可導(dǎo)致腦組織不可逆性害，預(yù)后不良［5］。同時，重型顱腦創(chuàng)傷及重癥高血壓腦出血患者的預(yù)后，除了與術(shù)后顱內(nèi)壓管理有關(guān)外，還受其他多種因素影響，包括顱內(nèi)感染。國外研究［6-7］報道，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后細菌性腦膜炎發(fā)生率為0%～27%。國內(nèi)研究［8-9］顯示，有創(chuàng)性操作引起細菌性腦膜炎的發(fā)生率可高達10%～15%。

表2 監(jiān)測組術(shù)后相關(guān)危險因素的多因素二元logistic回歸分析Tab.2 Multivariate binary logistic regression analysis of risk factors of postoperative early intracranial infection in the monitoring group

目前，對于有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素，國內(nèi)研究［4，10］表明，探頭位置、術(shù)后并發(fā)癥是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的獨立危險因素，在探頭置入位置上，腦室內(nèi)監(jiān)測并發(fā)感染危險性更高，可能由腦室內(nèi)監(jiān)測侵入性更高引起。也有研究［9］認為，顱內(nèi)破裂動脈瘤和探頭置入方式 （開顱或鉆顱） 是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素。研究［11］報道，切口引流管留置時長、顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭留置時長及腦脊液漏為顱內(nèi)感染的獨立危險因素。而國外研究［12］認為，顱內(nèi)感染的風(fēng)險是在顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入5 d后開始升高，發(fā)生高峰在探頭置入的術(shù)后5～10 d。但也有研究［13］表明，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測感染的發(fā)生率在6 d后即呈下降趨勢，11 d后的再感染率為0，認為感染主要發(fā)生在顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入操作過程中。研究［14-15］報道，腦室外引流并發(fā)顱內(nèi)感染在前10 d感染風(fēng)險高，而并非時間越長感染風(fēng)險高，感染主要是與更換引流管有關(guān)。國內(nèi)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會專家共識建議的顱內(nèi)壓監(jiān)測時間為7～14 d［16］。本研究采用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入，未對其他類型探頭進行比較。本研究結(jié)果表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測并未增加顱內(nèi)感染發(fā)生率。

盡管與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顱內(nèi)壓監(jiān)測不增加感染風(fēng)險，但是監(jiān)測組中術(shù)后間斷開放引流管是發(fā)生感染的獨立危險因素。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與傳統(tǒng)手術(shù)相比，增加了一個硬性外通道，在保證定期換藥及嚴格無菌操作的前提下，并不增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險。但是術(shù)后間斷開放腦室型外引流管是一個獨立危險因素，考慮主要是因為間斷性開放引流腦脊液降低顱壓和留取標(biāo)本、傾倒腦脊液等操作過程，有可能增加腦脊液接觸外界環(huán)境的機會，增加感染風(fēng)險。

降低顱內(nèi)感染發(fā)生的一些新技術(shù)也在不斷發(fā)展，包括浸漬性使用抗生素及載銀抗菌涂層引流管等，但臨床仍有爭議。隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的完善進步，新的抗感染技術(shù)的出現(xiàn)，有創(chuàng)監(jiān)測向無創(chuàng)監(jiān)測的發(fā)展，必將進一步推動顱內(nèi)壓監(jiān)測在神經(jīng)外科的應(yīng)用。