林穎，王雪飛，徐林飛，李健

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000，1.泌尿外科；2.麻醉科）

包皮環(huán)切術(shù)是小兒外科常見(jiàn)手術(shù)，據(jù)報(bào)道，我國(guó)未成年人中約4%經(jīng)歷過(guò)該術(shù)式[1]。包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后，患兒創(chuàng)口雖有敷料保護(hù)，但仍會(huì)被被服等摩擦、壓迫，導(dǎo)致創(chuàng)口疼痛、感染和出血可能[2]，患兒會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁，可致術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的心理、行為障礙。同時(shí)，由于二孩政策的全面實(shí)施，小兒包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)量也將呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，如何更好地為該類(lèi)患兒提供術(shù)后護(hù)理，是小兒舒適化醫(yī)療技術(shù)的研究方向[3]，也是泌尿外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重點(diǎn)。

文丘里面罩是臨床常用的給氧裝置，由柔軟透明的聚氯乙烯塑料制成，因其模仿人體鼻面部設(shè)計(jì)，呈拱形構(gòu)造，軸向結(jié)構(gòu)與鼻梁、下巴吻合[4]。因此，我們?cè)O(shè)想：利用文丘里面罩的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將其罩于外生殖器處，可作為小兒包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后創(chuàng)口保護(hù)裝置?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇臺(tái)州市立醫(yī)院2017年6月至2018年10月期間，擬行包皮環(huán)切術(shù)患兒86例，年齡7～14歲，能正常交流，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組（A組）和文丘里面罩組（B組）。本試驗(yàn)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 文丘里面罩的選擇與簡(jiǎn)單改造 選擇合適尺寸無(wú)菌包裝的文丘里面罩（輸氧面罩，透明型MAM#、SYMZAL#，寧波圣瑞宇醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，注冊(cè)編號(hào)：浙械注推20152560679）。為增加舒適感、提高透氣性，在使用前去除其鼻甲處的鋁卡，以及送氣口處的塑料接頭等硬質(zhì)材料，見(jiàn)圖1。

圖1 普通文丘里面罩（左）和本試驗(yàn)用的去除鋁卡、塑料接頭的文丘里面罩（右）

1.3 試驗(yàn)過(guò)程 患兒入手術(shù)室后，麻醉方法均按我院小兒包皮環(huán)切術(shù)常規(guī)麻醉方法進(jìn)行。簡(jiǎn)述如下：常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率?；純洪_(kāi)放靜脈通道，6 L/min面罩吸氧3 min后，麻醉醫(yī)師給予靜脈注射丙泊酚（竟安，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2～3 mg/kg，待患兒意識(shí)消失后給予七氟醚（喜保福寧，吸入用七氟醚，日本丸石制藥株式會(huì)社）吸入麻醉，并維持七氟醚呼出濃度為3.0%以上3 min后置入喉罩（Air-Q，喉插管氣道，美國(guó)Mercury Medical公司）。保留患兒自主呼吸，輔助右側(cè)臥位，給予骶管阻滯，阻滯藥物為0.25%羅派卡因（耐樂(lè)品，鹽酸羅派卡因注射液，瑞典AstaZeneca AB公司），劑量為0.5 mL/kg。麻醉后，患兒均采用一次性?xún)和で懈羁p合器（包皮切割縫合器，常熟亨利醫(yī)療器械有限公司）完成手術(shù)[5]，所有患兒手術(shù)均由同1組外科醫(yī)師完成。手術(shù)結(jié)束后，A組患兒創(chuàng)口用凡士林紗布覆蓋，再予敷料包扎。B組患兒加用文丘里面罩罩于外生殖器上方，收緊面罩兩側(cè)松緊帶固定，用于創(chuàng)口保護(hù)，見(jiàn)圖2。

圖2 文丘里面罩用于包皮環(huán)切術(shù)后創(chuàng)口保護(hù)實(shí)例

患兒回病房后，均予以術(shù)后常規(guī)護(hù)理。并在回病房即刻、12 h、24 h通過(guò)VAS予以舒適度評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方法為：先向患兒充分介紹VAS的相關(guān)知識(shí)，評(píng)價(jià)紙印有一條10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)不適”（0）和“想象中極度不適”（10）?；純焊鶕?jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作標(biāo)記，從“無(wú)不適”端至標(biāo)記之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。

創(chuàng)口感染情況評(píng)價(jià)，患兒術(shù)后每間隔8 h測(cè)量耳溫、觀察陰莖部創(chuàng)口顏色、滲液情況。由主管醫(yī)師根據(jù)以上指標(biāo)綜合判斷患兒是否存在創(chuàng)口感染。住院時(shí)長(zhǎng)根據(jù)我院電子病歷系統(tǒng)記錄的財(cái)務(wù)入院/出院時(shí)間為準(zhǔn)，單位精確到小時(shí)。同時(shí)，記錄2組患兒的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有86例患兒參加本研究，A、B 2組各43例。A組完成37例，1例患兒骶管阻滯未成功改用其它麻醉方法而不納入本次試驗(yàn)，另5例患兒不合作而退出本試驗(yàn)。B組完成40 例，1 例患兒骶管阻滯未成功改用其它麻醉方法而不納入本次試驗(yàn)，另2例患兒不合作而退出本試驗(yàn)。2組患兒年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般情況比較

2.2 VAS評(píng)分結(jié)果、創(chuàng)口感染情況、住院時(shí)間及并發(fā)癥 術(shù)后回病房即刻VAS舒適度評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組在術(shù)后回病房12 h、24 h舒適度均優(yōu)于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。2組患兒均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，住院時(shí)長(zhǎng)A組的（62±5）h大于B組的（51±7）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表2 2組患者的VAS舒適度評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者的VAS舒適度評(píng)分比較（±s）

與A組比：aP ＜0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，文丘里面罩用于創(chuàng)口保護(hù)可提高包皮環(huán)切術(shù)患兒術(shù)后舒適度，同時(shí)可以縮短住院時(shí)間。我們通過(guò)VAS舒適度評(píng)分評(píng)價(jià)患兒術(shù)后舒適度。VAS舒適度評(píng)分是模擬VAS疼痛評(píng)分的一種評(píng)價(jià)術(shù)后舒適度的常用方法[6]。評(píng)價(jià)前需要和患者交流，使患者充分了解該評(píng)分，本研究選擇學(xué)齡期能正常交流的患兒，保證了科學(xué)性和有效性。術(shù)后回病房即刻VAS舒適度評(píng)分2組均具有較良好的舒適度，其原因與我們采用的骶管阻滯麻醉有關(guān)。據(jù)金曉偉等[7]報(bào)道，0.25%羅派卡因0.5 mL/kg用于骶管阻滯，可為包皮環(huán)切術(shù)后提供良好鎮(zhèn)痛，患者第1次提出鎮(zhèn)痛要求往往在術(shù)后6 h左右，本研究中患兒回病房即刻未見(jiàn)明顯不適也驗(yàn)證了該報(bào)道。而回病房后12 h，患兒陰莖部位疼痛覺(jué)恢復(fù)，創(chuàng)口受到不同程度的摩擦、壓迫，引起不適，對(duì)照組出現(xiàn)較明顯的不舒適，表現(xiàn)為VAS舒適度評(píng)分較高。B組患兒舒適度優(yōu)于對(duì)照組，原因?yàn)锽組加用文丘里面罩用于創(chuàng)口保護(hù)，隔絕了陰莖部創(chuàng)口與外界的摩擦，從而起到保護(hù)創(chuàng)口的目的?；夭》亢?4 h，患兒已逐漸適應(yīng)陰莖部創(chuàng)口，因此對(duì)照組舒適度較前好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為VAS舒適度評(píng)分下降。然而，回病房后24 h的VAS舒適度評(píng)分對(duì)照組仍高于文丘里面罩組，提示在術(shù)后24 h文丘里面罩仍對(duì)陰莖部創(chuàng)口有保護(hù)作用。

由于文丘里面罩屬于無(wú)菌包裝，與對(duì)照組比較，使用文丘里面罩未見(jiàn)術(shù)后感染率增加，2組均未發(fā)生術(shù)后感染。此外，與對(duì)照組比較，文丘里面罩組可縮短住院時(shí)間。其原因可能為，對(duì)照組患兒術(shù)后舒適度低，術(shù)后疼痛等影響出院。

包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科小兒生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，包皮垢滋生的細(xì)菌易引發(fā)生殖系統(tǒng)感染，包皮環(huán)切術(shù)是該類(lèi)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8]。外生殖器部位涉及隱私，術(shù)后往往需要遮蓋。然而，由于其表面結(jié)構(gòu)不平整，臨床上缺少有效的男性外生殖器部位的創(chuàng)口保護(hù)措施。萬(wàn)婠等[2]根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)研制了一款會(huì)陰部傷口保護(hù)罩用于傷口保護(hù)取得了一定的效果，該保護(hù)罩雖已取得專(zhuān)利卻至今未見(jiàn)應(yīng)用于臨床。本研究選用的文丘里面罩可獲得性強(qiáng)，耗材成本低，結(jié)構(gòu)透明易于創(chuàng)口觀察，稍加改裝即可與男性外生殖器部表面高度吻合，能給患兒創(chuàng)口區(qū)建立一個(gè)完整的保護(hù)屏障，給其留有足夠的獨(dú)立空間，使其免受外界的傷害，以有效緩解患者術(shù)后不適感，能很好的用于包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后創(chuàng)口保護(hù)。

為了能更確切的了解患兒術(shù)后舒適度，本研究選擇了學(xué)齡期兒童，而未納入學(xué)齡前兒童。然而，學(xué)齡前兒童術(shù)后不適更難有效控制，可致的術(shù)后心理/行為障礙發(fā)生率可能更高。文丘里面罩用于學(xué)齡前兒童包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后能否提高其舒適性有待進(jìn)一步的研究。此外，文丘里面罩可罩于男性外生殖器部，該面罩是否也適用于該部其它類(lèi)型手術(shù)，如尿道下裂、隱匿陰莖、陰莖整形等手術(shù)術(shù)后也有待進(jìn)一步研究。