楊思思，郭獻(xiàn)忠，夏能志，陳勇春，水旭娟，楊運(yùn)俊

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 溫州市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)超聲科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見(jiàn)的原因，其致死、致殘率高[1]，其中前交通動(dòng)脈（anterior communicating artery，AComA）動(dòng)脈瘤更容易破裂出血[2]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)[3]。然而臨床上對(duì)潛在威脅的動(dòng)脈瘤是否進(jìn)行治療仍存爭(zhēng)議。目前動(dòng)脈瘤大小是最常用于判斷動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)程度的指標(biāo)，但做為單一參數(shù)，也有文獻(xiàn)提出質(zhì)疑[4]。而動(dòng)脈瘤形態(tài)與動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)程度密切相關(guān)[5]。垂直瘤體高度/瘤頸管徑比值（aspect ratio，AR值）能很好反映動(dòng)脈瘤的形態(tài)，且與動(dòng)脈瘤破裂關(guān)系明顯[6]。本研究通過(guò)回顧性分析650例AComA動(dòng)脈瘤患者探討AR值與AComA動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的650 例AComA動(dòng)脈瘤患者，其中破裂動(dòng)脈瘤578例，未破裂動(dòng)脈瘤72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為AComA動(dòng)脈瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往有動(dòng)脈瘤破裂病史；梭形動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤、AComA多發(fā)動(dòng)脈瘤患者；圖像質(zhì)量差不能重建者。納入病例中男355例，女295例；年齡23～88（56.6±12.5）歲。保守治療119例，手術(shù)治療475例（其中栓塞治療275例，手術(shù)夾閉者200例），未行治療56例。

1.2 動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)的定義及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) CTA及DSA圖像均由影像科及神經(jīng)外科醫(yī)師共同審閱，所有數(shù)據(jù)均在CTA圖像中測(cè)量。測(cè)量動(dòng)脈瘤最大垂直高度（垂直瘤頸中心至瘤頂?shù)木嚯x）和動(dòng)脈瘤瘤頸管徑大小，并計(jì)算AR值，見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，2組比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用ROC曲線對(duì)AR值進(jìn)行分析，并獲取AUC及最佳截?cái)嘀怠＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 AComA動(dòng)脈瘤最大垂直高度及瘤頸管徑測(cè)量圖

2 結(jié)果

破裂組年齡為23～88（56.1±12.5）歲，女266例，有高血壓病史273例（占47.2%），有吸煙史168例（占29.1%）。未破裂組年齡為33～84（60.8±11.5）歲，女29例，有高血壓病史40例（占55.6%），有吸煙史14例（占19.4%）。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

破裂動(dòng)脈瘤組與未破裂動(dòng)脈瘤組的垂直瘤體高度、瘤頸管徑、AR值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1和圖2。將AComA動(dòng)脈瘤的AR值經(jīng)ROC曲線分析后，其AUC為0.64，最佳截?cái)嘀禐?.935。當(dāng)AR值為0.935時(shí)，其診斷AComA動(dòng)脈瘤破裂的敏感度為63.5%，特異度為61.0%。見(jiàn)圖3。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)破裂AComA動(dòng)脈瘤的最大垂直高度和瘤頸均大于未破裂動(dòng)脈瘤，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]動(dòng)脈瘤破裂的概率隨著動(dòng)脈瘤直徑的增大而增高，并表示動(dòng)脈瘤大小是破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。

動(dòng)脈瘤形態(tài)是另一動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，而AR值，即垂直瘤體高度/瘤頸管徑比值，能很好反映動(dòng)脈瘤的形態(tài)。AR值越大，表示動(dòng)脈瘤瘤頸越小，而瘤體高度越大，形態(tài)呈長(zhǎng)管樣，反之，動(dòng)脈瘤形態(tài)呈半圓形或“蘑菇”樣改變。有研究指出，當(dāng)動(dòng)脈瘤呈長(zhǎng)管樣時(shí)，經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)研究后，發(fā)現(xiàn)該形態(tài)動(dòng)脈瘤的瘤內(nèi)血流流速較慢，具有較低管壁切應(yīng)力（wall shear stress，WSS），因?yàn)閃SS與血流速度呈正比[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[11]動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流速度越慢，其破裂風(fēng)險(xiǎn)也越大。而當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤頸越小，其瘤高越大，預(yù)示著瘤體內(nèi)的血流速度越緩慢。上述情況可以通過(guò)AR值的大小來(lái)表示，即AR值越大，該動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大，該結(jié)論也被多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)支持[6，12]。同時(shí)在本研究中，發(fā)現(xiàn)破裂AComA動(dòng)脈瘤的AR值也大于未破裂者，而且差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明動(dòng)脈瘤的AR值大小能很好的反映AComA動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)程度，測(cè)量AComA動(dòng)脈瘤的AR值大小有助于臨床對(duì)AComA動(dòng)脈瘤患者破裂風(fēng)險(xiǎn)的判斷，并最終決定是否對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性治療。

表1 2組動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)比較（±s）

表1 2組動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)比較（±s）

圖2 AComA動(dòng)脈瘤DSA圖像

圖3 AComA動(dòng)脈瘤AR值ROC曲線，其AUC為0.64，最佳截?cái)嘀禐?.935

之前有研究[11]將AR值做ROC曲線分析后，其最佳截?cái)嘀禐?.3，也有文獻(xiàn)報(bào)道[4]最佳截?cái)嘀禐?.6。而本研究獲得的AR值最佳截?cái)嘀禐?.935，明顯小于之前報(bào)道?？赡芤?yàn)樯鲜鑫墨I(xiàn)中包含了所有位置的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，樣本量也較少，而本組只針對(duì)AComA動(dòng)脈瘤。且破裂的AComA動(dòng)脈瘤的平均直徑小于其它位置的破裂動(dòng)脈瘤[8]，而且近半數(shù)直徑＜5 mm[13]。因此，相比較于其他位置動(dòng)脈瘤，AComA動(dòng)脈瘤的AR值也較小。

綜上所述，AR值大小與AComA動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)程度密切相關(guān)，且AR值測(cè)量簡(jiǎn)便，在觀察未破裂AComA動(dòng)脈瘤時(shí)，可將AR值做為常規(guī)測(cè)量，以便決定是否對(duì)其進(jìn)行治療。

另外，本研究作為回顧性分析，可能存在選擇偏倚，且未破裂AComA動(dòng)脈瘤病例僅72例，遠(yuǎn)少于破裂AComA動(dòng)脈瘤578例，造成一定程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。后續(xù)將增加樣本數(shù)量，尤其是未破裂AComA動(dòng)脈瘤病例數(shù)量，以得出更為準(zhǔn)確的AR參考值，為AComA動(dòng)脈瘤患者提供早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)，指導(dǎo)臨床選擇治療方法，降低致殘率，改善預(yù)后。