俞曦 凌睿哲 徐琪

[摘要] 目前我國(guó)醫(yī)聯(lián)體不斷發(fā)展，但同時(shí)也存在著核心醫(yī)療單位與協(xié)同醫(yī)療單位的矛盾，患者與醫(yī)療單位之間的矛盾，醫(yī)療支付方、患者及醫(yī)療單位的矛盾問題。利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”服務(wù)模式，建立健全的績(jī)效考評(píng)制度，支撐上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)開展，加快形成合理有序的分級(jí)診療，為解決上述矛盾提供可能，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療;績(jī)效考核;分級(jí)診療

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0197-02

Promotion of the Development of Medical Association by "Internet + medical"

YU Xi， LING Rui-zhe， XU Qi

Suzhou Science and Technology City Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215300 China

[Abstract] At present， China's medical associations are constantly developing， but at the same time there are contradictions between core medical units and collaborative medical units， contradictions between patients and medical units， contradictions between medical payers， patients and medical units. The use of the "Internet + hospital" service model， establish a sound performance appraisal system， support the development of the medical association business of the upper and lower linkages， accelerate the formation of a reasonable and orderly diagnosis and treatment， and provide the possibility to solve the above contradictions， thereby further promoting the construction of the medical association.

[Key words] Medical association; Internet + medical; Performance appraisal; Graded diagnosis

近年隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不斷推進(jìn)，同時(shí)也出現(xiàn)了困境。該文通過梳理傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)施困境，分析了通過我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式的加成，完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

1? 醫(yī)聯(lián)體和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的概念

①“醫(yī)聯(lián)體”指的是多個(gè)醫(yī)療單位突破原本行政組織結(jié)構(gòu)的限制，把各類醫(yī)療資源融合在一起的醫(yī)療聯(lián)合體[1]，涉及檢查、診治、供藥等各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，包含醫(yī)務(wù)人員在不同級(jí)別醫(yī)院的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)乃至技術(shù)的分享，其目標(biāo)是將優(yōu)質(zhì)的資源向基層傾斜，建立合理的醫(yī)療格局。目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的組織形式多種多樣，按不同的聯(lián)合形式，其聯(lián)合體大概包含下面幾種：縱向組織型、橫向組織型與混合組織型。在此進(jìn)程中，縱向組織型醫(yī)療體是比較常見的模式，是由多個(gè)層級(jí)的醫(yī)療單位組織而成，可分為松散型和緊密型兩種，該文論述的醫(yī)聯(lián)體均指縱向組織型醫(yī)聯(lián)體。

②“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”指的是借助互聯(lián)網(wǎng)這一平臺(tái)，將物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算乃至大數(shù)據(jù)等與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)深度融合后產(chǎn)生的新型醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱[2]。該文所提出的基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新型醫(yī)療體系在醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的前提下，讓患者享受到更為便利的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)療資源的搭配更加高效，使得資源配置更加合理，患者分配更加科學(xué)。

2? 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境分析

2.1? 核心醫(yī)療單位與成員醫(yī)療單位的矛盾

國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)療單位接收撥款有一定差額。作為事業(yè)部門，收入與效益直接掛鉤，作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)療單位之間競(jìng)爭(zhēng)激烈。在縱向型醫(yī)聯(lián)體組建之后，規(guī)模較大、實(shí)力較強(qiáng)的核心醫(yī)療單位對(duì)規(guī)模較小、實(shí)力較弱的成員醫(yī)療單位提供援助，協(xié)助他們的職員提高服務(wù)水準(zhǔn)。在此進(jìn)程中，核心醫(yī)療單位為了自身效益，會(huì)對(duì)成員醫(yī)療部門的患者和醫(yī)療人士帶來一定的“虹吸”現(xiàn)象，導(dǎo)致成員單位運(yùn)轉(zhuǎn)艱難[3]。同時(shí)，核心醫(yī)療單位與成員醫(yī)療單位考慮自身效益，并未將患者轉(zhuǎn)診給對(duì)方，這與組建醫(yī)聯(lián)體的初衷背道而馳。在醫(yī)聯(lián)體中，核心醫(yī)療單位擔(dān)任領(lǐng)頭羊的角色，而成員醫(yī)療單位則站在協(xié)同者的位置。核心醫(yī)療單位由于地位較強(qiáng)，會(huì)在經(jīng)濟(jì)、文化各個(gè)方面在醫(yī)聯(lián)體中占主導(dǎo)地位。所以，在相互合作的時(shí)候，占據(jù)協(xié)同位置的醫(yī)療部門，特別是基層醫(yī)療部門極易失去主動(dòng)權(quán)。

2.2? 患者與醫(yī)療單位之間的矛盾

由于健康服務(wù)購(gòu)買力不斷增加，患者更愿意接受級(jí)別更高的醫(yī)療部門。相對(duì)而言，基層醫(yī)聯(lián)體單位在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的地位仍較低，仍存在諸多問題，如技術(shù)人員數(shù)量不足、醫(yī)療設(shè)備和藥品儲(chǔ)備短缺等，仍然改變不了在患者心中低端的形象，因此也無法成為患者就醫(yī)的首選。

2.3? 醫(yī)療支付方、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖突

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之內(nèi)，不同單位實(shí)行著不同的醫(yī)保政策，如果患者換醫(yī)院，不僅必須再次調(diào)整起付線，而且會(huì)出現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)報(bào)銷難的問題，而且不同醫(yī)院分配不同的醫(yī)療額度，在真正支付的費(fèi)用高于醫(yī)療額度的總額時(shí)，醫(yī)院對(duì)病患的收治不再積極。由于醫(yī)療體成員單位的級(jí)別有一定差異，政府在給予財(cái)政補(bǔ)貼的時(shí)候優(yōu)惠幅度也不一樣，加之各自經(jīng)營(yíng)的問題，勢(shì)必出現(xiàn)盈虧不均的局面[4]。各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)相同病種的報(bào)銷比重也有區(qū)別，這將加劇矛盾的激化?；谝陨显颍颊咄ǔ?yōu)先選擇核心醫(yī)療單位就診。

3? 通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的加成，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

3.1? 建立健全的醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考評(píng)制度

同質(zhì)化的管理形式可以有效穩(wěn)固醫(yī)聯(lián)體不同醫(yī)療部門間的關(guān)系[5]，為了長(zhǎng)時(shí)間保持合作的平穩(wěn)，避免利益沖突，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療單位之間必須建立趨同的文化。通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，使統(tǒng)一管理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的各項(xiàng)醫(yī)療行為的收入、成本，制定統(tǒng)一的考核制度、獎(jiǎng)懲方案成為可能。例如用積分制來管理技術(shù)人員，利用績(jī)效考核、職稱評(píng)定等手段鼓勵(lì)專家下基層，專家下基層服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行量化積分，積分在技術(shù)人員晉升職稱時(shí)作為主要的考評(píng)根據(jù);而且對(duì)各種醫(yī)療單位在進(jìn)行幫扶的時(shí)候出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)虧損，利用網(wǎng)絡(luò)給予科學(xué)預(yù)測(cè)，編制科學(xué)的補(bǔ)償體制做出補(bǔ)助，均衡不同醫(yī)療單位的利潤(rùn);把醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)醫(yī)療工作進(jìn)行量化，科學(xué)進(jìn)行績(jī)效分配。

3.2? 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，提升患者就醫(yī)獲得感

3.2.1 遠(yuǎn)程會(huì)診? 通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，支持基層和各種級(jí)別的醫(yī)院召開遠(yuǎn)程會(huì)診。病患到基層醫(yī)院看病，如是疑難病癥需要會(huì)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約會(huì)診登記操作，待三級(jí)醫(yī)院確認(rèn)后在預(yù)約時(shí)間段，通過圖文、視頻等形式進(jìn)行實(shí)時(shí)在線問診，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，專家可清晰了解患者病史，為患者提供科學(xué)、合理的診療方案[6]。遠(yuǎn)程會(huì)診不僅免除患者長(zhǎng)途奔波及異地食宿之苦，節(jié)約非醫(yī)療支出費(fèi)用，還為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)支持，提升了基層醫(yī)療水平。

3.2.2 遠(yuǎn)程檢查、檢驗(yàn)? 互聯(lián)網(wǎng)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程影像、心電、檢驗(yàn)等服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為患者采集好影像、心電、檢驗(yàn)等信息時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)將數(shù)據(jù)進(jìn)行無損傳輸、存儲(chǔ)和再現(xiàn)，把基層醫(yī)院的數(shù)據(jù)傳送給上級(jí)醫(yī)院會(huì)診專家。上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)影像圖片、心電圖、檢驗(yàn)信息進(jìn)行判讀、書寫報(bào)告，將結(jié)果再傳至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)化了患者就醫(yī)流程，使患者方便、快捷地獲得了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為診療贏了時(shí)間。

3.2.3 線上藥房? 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員能夠利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)挑選三級(jí)醫(yī)院的藥物，開具電子處方，待審方通過后，相關(guān)信息會(huì)推送至客戶端，方便患者及時(shí)前往醫(yī)院完成線下診療。依據(jù)患者本身購(gòu)藥進(jìn)程的挑選，轉(zhuǎn)移到對(duì)應(yīng)醫(yī)院的藥房，讓患者能夠就近領(lǐng)取或進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)配送[7]。藥品有關(guān)業(yè)務(wù)資料要保存在三級(jí)醫(yī)院，并在此醫(yī)院HIS系統(tǒng)之內(nèi)登記處方來自于哪個(gè)醫(yī)聯(lián)體成員單位，便于日后與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)賬。

3.3? 突破信息瓶頸，完善分級(jí)診療醫(yī)保支付工作

2018年我國(guó)已經(jīng)開始建立醫(yī)療體試點(diǎn)，在此過程中，三級(jí)公立醫(yī)院必須展現(xiàn)其引導(dǎo)效用，2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳給出了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康發(fā)展的意見》，指出醫(yī)聯(lián)體必須要主動(dòng)摸索引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進(jìn)分級(jí)診療局面的構(gòu)建[8]。

為進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的導(dǎo)向作用，可利用互聯(lián)網(wǎng)啟用分級(jí)診療轉(zhuǎn)診登記系統(tǒng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)院端HIS系統(tǒng)改造，增加轉(zhuǎn)診登記按鈕，參保人員從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院辦理出院結(jié)算手續(xù)時(shí)，信息系統(tǒng)判斷為有效轉(zhuǎn)診的，將兩次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，上次住院起付標(biāo)準(zhǔn)高于該次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，系統(tǒng)不再收取起付線費(fèi)用;上次住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于該次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，系統(tǒng)按起付線費(fèi)用按兩者差額收取，從而減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4? 體會(huì)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式推進(jìn)了信息技術(shù)與傳統(tǒng)模式的融合，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置?；ヂ?lián)網(wǎng)將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源傾向于基層醫(yī)療單位，不但能夠給基層全科醫(yī)生創(chuàng)造大量的學(xué)習(xí)機(jī)遇，而且能夠促進(jìn)基層醫(yī)院提高其醫(yī)療服務(wù)的水準(zhǔn)，盡量避免患者在看病過程中持有偏見，推進(jìn)診療過程更加高效、合理，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，有效緩解了居民“看病難且貴”的難題，在全新的醫(yī)聯(lián)體模式下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生乃至病患的共贏。當(dāng)然在實(shí)踐過程中醫(yī)聯(lián)體建設(shè)依舊需要摸索，構(gòu)建高效的激勵(lì)體制，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，改善服務(wù)狀態(tài)，健全醫(yī)保政策等，實(shí)現(xiàn)合理的分級(jí)診療模式，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”才能持續(xù)健康發(fā)展。

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