朱楓 何小舟 薛冬 周萃星 陸?zhàn)? 佟杰

[摘要] 通過(guò)介紹傳統(tǒng)國(guó)內(nèi)外慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢?。┕芾砟Ｊ胶蛡鹘y(tǒng)慢病管理模式存在的問(wèn)題，闡述構(gòu)建慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的必要性，揭示構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病患者精細(xì)化管理模式可行性。慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的構(gòu)建能夠提高遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪、管理服務(wù)的自動(dòng)化、智能化，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”能為更多居民與慢病患者提供全面而精準(zhǔn)的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性疾病;管理體系;可行性;互聯(lián)網(wǎng);智能化

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0194-03

The Necessity and Feasibility Analysis of the Establishment of Internet Management System for Chronic Diseases

ZHU Feng1， HE Xiao-zhou2， XUE Dong2， ZHOU Cui-xing2， LU Hao2， TONG Jie1

1.Department of Information， Changzhou First People's Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China; 2.Department of Urology， Changzhou First People's Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China

[Abstract] By introducing the problems existing in the traditional domestic and international chronic non-communicable diseases （referred to as chronic disease） management model and the traditional chronic disease management model， the necessity of constructing a chronic disease Internet management system is expounded， and the feasibility of construction of Internet-based chronic diseases patients is revealed. The construction of the chronic disease Internet management system can improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， enabling "Internet + Medical Technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Management system; Feasibility; Internet; Intelligent

近幾年，隨著生活質(zhì)量的提高，我國(guó)患慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢?。┤丝诓粩嗌仙?，對(duì)人民健康產(chǎn)生威脅。截止到2015年，我國(guó)慢病人數(shù)達(dá)到2.8億人，且增長(zhǎng)速度飛快，其中因患慢病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的86%左右[1]。隨著人口我國(guó)進(jìn)入老齡化，慢病的潛在患者增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)到2050年老齡化人數(shù)將達(dá)到4億，該人數(shù)占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)的1/3[2]，60歲以上老年人患慢病幾率遠(yuǎn)大于低于60歲的人群。我國(guó)慢慢邁入慢病的高負(fù)擔(dān)時(shí)期，慢病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%左右[3]，如果不及時(shí)控制慢病的蔓延，將給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。國(guó)家發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件中提出充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)高效和便捷的優(yōu)勢(shì)，努力提高資源利用率，降低服務(wù)消費(fèi)成本。利用互聯(lián)網(wǎng)作為載體，線上線下同時(shí)互動(dòng)的新興消費(fèi)，加速開(kāi)發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的教育、養(yǎng)老、醫(yī)療、健康、旅游、社會(huì)保障等服務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)新政府的服務(wù)模式并提升政府的管理水平和科學(xué)決策能力[4]。以互聯(lián)網(wǎng)為載體，旨在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢病管理的工作效率，從而提高居民的生活質(zhì)量，該文將對(duì)國(guó)內(nèi)外慢病患者管理模式進(jìn)行分析討論，提出基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理模式，詳細(xì)闡述慢性疾病互聯(lián)網(wǎng)化管理模式的必要性和可行性，探索新型慢病管理模式的未來(lái)之路。

1? 慢病管理現(xiàn)狀

1.1? 傳統(tǒng)慢病管理模式

目前，面臨慢性疾病對(duì)居民造成的困擾，各個(gè)領(lǐng)域正在積極探索慢病管理的有效模式，現(xiàn)在主流的慢病管理模式以分級(jí)式管理、契約式管理及自我管理這3種管理模式為主。

首先，分級(jí)式管理模式是為患者建立健康電子檔案，提出個(gè)性化的治療方案，按照不同患者不同康復(fù)情況給出隨訪時(shí)間，與此同時(shí)指導(dǎo)患者測(cè)量血壓并在年底對(duì)患者的患病級(jí)別進(jìn)行再次評(píng)估[5]。其次是契約式管理，是指居民或患者通過(guò)家庭醫(yī)生簽約的形式或購(gòu)買不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，從而享受免費(fèi)慢病監(jiān)測(cè)，并在藥物和治療等費(fèi)用上享受相應(yīng)的優(yōu)惠，甚至可以得到醫(yī)生的上門服務(wù)[6]。最后是一種新型的慢病管理模式即自我管理，自我管理模式是一種將醫(yī)療工作者與患者綁定為一個(gè)整體，醫(yī)療工作者通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行慢病健康知識(shí)焦慮，使患者掌握慢病相關(guān)的健康知識(shí)和預(yù)防保護(hù)能力，該種通過(guò)自我監(jiān)測(cè)來(lái)控制疾病的管理模式是新型的慢病管理模式[7]。

1.2? 國(guó)外慢病管理模式

國(guó)際慢病管理模式主要有慢病照護(hù)模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護(hù)理模式和慢病管理系統(tǒng)模式等。歐美等[8]發(fā)達(dá)國(guó)家在慢性病管理體系與醫(yī)療信息化建設(shè)的中走在世界前列，美國(guó)醫(yī)院在信息化建設(shè)方面每年投入資金過(guò)億，在醫(yī)院收入占比中高達(dá)2%～4%，同時(shí)，完善的配套法律體系、統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、大量專業(yè)人才的加入，均使醫(yī)院信息化建設(shè)獲得了顯著成果。英國(guó)[9]政府在醫(yī)院信息化建設(shè)中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，全國(guó)國(guó)民終身健康數(shù)據(jù)政策的實(shí)施、國(guó)家衛(wèi)生電子圖書館的建立，均為醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的成功構(gòu)建奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。韓國(guó)是亞洲國(guó)家中醫(yī)院信息化建設(shè)水平較高的國(guó)家，圖像存儲(chǔ)及通信系統(tǒng)（PACS）、醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)（OCS）的建設(shè)在業(yè)界得到廣泛推廣應(yīng)用，同時(shí)，在國(guó)家主導(dǎo)電子病歷建設(shè)的基礎(chǔ)上，高度發(fā)達(dá)的移動(dòng)醫(yī)療，為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療信息的瀏覽與推送，以及患者實(shí)時(shí)接收醫(yī)療信息創(chuàng)造了良好條件[10]。

1.3? 傳統(tǒng)慢病管理模式的存在問(wèn)題

1.3.1 基層醫(yī)療水平無(wú)法滿足患者的需求? 我國(guó)將慢病管理作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，慢病管理主要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生較少，無(wú)法滿足多種慢性疾病的診治，另一方面相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療知識(shí)面不廣，對(duì)于患者無(wú)法提供全面專業(yè)的健康問(wèn)題解答和指導(dǎo)。除此之外，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療的相關(guān)政策支持和財(cái)政投入的不足導(dǎo)致基層醫(yī)院服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備無(wú)法滿足患者的各項(xiàng)需求，使得慢病患者最終無(wú)法充分信任基層醫(yī)療工作者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致慢病管理停滯不前。

1.3.2 患者自我管理意識(shí)和依從性差? 大多數(shù)慢病患者的生活方式和飲食習(xí)慣都不健康，且缺少相關(guān)的慢病常識(shí)，甚至誘發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥。患者經(jīng)常因?yàn)闆](méi)有改掉惡習(xí)，無(wú)法使疾病得到有效的控制，導(dǎo)致疾病經(jīng)常反復(fù)，且經(jīng)常忘記吃藥而不能很好地接受醫(yī)生的治療。

1.3.3 醫(yī)生無(wú)法有效地履行慢病的管理職責(zé)? 目前，慢病患者的電子病歷、電子檔案等無(wú)法流暢地在整個(gè)院內(nèi)不同科室間流轉(zhuǎn)，醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)得到患者的基本資料以及過(guò)往病史，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。此外，對(duì)慢病的管理還要依靠對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要是門診住院檢查、體檢和日常血壓血糖的測(cè)量等方式。若醫(yī)生能夠及時(shí)準(zhǔn)確地獲得患者的病史和健康檔案（行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、健康心理等），醫(yī)生通過(guò)對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的健康監(jiān)測(cè)和危險(xiǎn)因素評(píng)估，能夠使醫(yī)生對(duì)慢病患者作出有針對(duì)性的精準(zhǔn)化診療方案。

2? 慢性疾病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系搭建的必要性

由于慢性疾病病程長(zhǎng)、覆蓋范圍廣、費(fèi)用高、致死率高，而且需要患者長(zhǎng)期復(fù)查，因此需加強(qiáng)對(duì)慢病患者的精細(xì)化管理刻不容緩。傳統(tǒng)的慢病管理模式只是做到了對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和定期檢查，并不適合集中管理，醫(yī)生的資源得不到最大化的使用，會(huì)影響醫(yī)院的工作效率。然而，近年來(lái)隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，越來(lái)越多的技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，利用互聯(lián)網(wǎng)的高效率、高粘性、便利性等優(yōu)點(diǎn)，將互聯(lián)網(wǎng)與慢病管理模式連接起來(lái)，對(duì)患者做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、在線溝通等，最大限度地提高患者的診療效果和康復(fù)體驗(yàn)。

2013年，IBM中國(guó)研究院與北京大學(xué)人民醫(yī)院[11]合作建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)門戶，開(kāi)發(fā)出了實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案、移動(dòng)醫(yī)療支撐系統(tǒng)和基于臨床指南的慢性病管理系統(tǒng)等3個(gè)主要功能。在中國(guó)，第一家名為“寧波云醫(yī)院”云醫(yī)院于2015年上線[12]，該醫(yī)院擁有“云診室”功能，包括糖尿病、高血壓、全科、心理科等4個(gè)診室?！皩幉ㄔ漆t(yī)院”是首個(gè)集收集分析健康數(shù)據(jù)、在線診療、康復(fù)及養(yǎng)老看護(hù)為一體的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。

因此，以2016年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2016]47號(hào)）》文件精神為指導(dǎo)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)大力構(gòu)建診療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)智慧型慢病管理與遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于提高醫(yī)院的綜合服務(wù)能力和診療服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)作為慢性疾病高發(fā)大國(guó)，智慧型慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的建設(shè)有利于完善慢病電子病歷、實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能化診療，可為醫(yī)院?jiǎn)挝婚_(kāi)展精準(zhǔn)化診療服務(wù)和簽約式遠(yuǎn)程診療服務(wù)提供諸多便利基礎(chǔ)。

2.1? 互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式的可行性

2.1.1 國(guó)家和政府的大力支持? 我國(guó)作為慢性疾病患者人數(shù)較多的國(guó)家，有效的管理和規(guī)范化的診斷加強(qiáng)慢病患者生存治療的重要路徑。近年來(lái)，我國(guó)政府及醫(yī)院也愈發(fā)注重基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)建設(shè)的探索，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理受到了越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)家相關(guān)部門頒布的《全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》、《中國(guó)居民慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作方案（試行）》、《物聯(lián)網(wǎng)“十二五”規(guī)劃》[13]等相關(guān)文件均指出，要支持慢病醫(yī)療體系的發(fā)展，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)，完善治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理體系，為患者提供科學(xué)、適宜且連續(xù)性搶的診療服務(wù)。

2.1.2 技術(shù)水平的提升? 醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在其固有的特殊性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要將線上線下相結(jié)合，在打通線上慢病管理通道的同時(shí)，將線下資源整合，為支撐線上服務(wù)做好足夠的準(zhǔn)備工作。互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式強(qiáng)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通訊等技術(shù)手段的應(yīng)用，以借助其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完成線上宣傳教育、答疑、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、干預(yù)指導(dǎo)、個(gè)性化診療等，以服務(wù)慢性病患者，使其獲得更為便捷、可靠的管理服務(wù)[10]。然而，現(xiàn)有基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理體系亦存在電子檔案建檔情況不理想、缺乏智能化危險(xiǎn)因素評(píng)估策略、慢病網(wǎng)站及相關(guān)App的推廣范圍受限等問(wèn)題，無(wú)法全面滿足慢性病的醫(yī)院管理需要以及患者健康需求[11]。

2.1.3 個(gè)性化、精準(zhǔn)化慢病的診療方式? 由于傳統(tǒng)的慢病管理體系具有管理半徑短、人工依賴程度高、信息化程度低、智慧性能差等諸多方面的缺陷，基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)思維建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)并構(gòu)建個(gè)性化、精準(zhǔn)化慢病管理體系尤為重要。通過(guò)對(duì)患者群體和個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行特征提取、關(guān)聯(lián)分析、案例獲取、分類分析、回歸分析、概率統(tǒng)計(jì)等，并基于醫(yī)學(xué)本體知識(shí)庫(kù)，建立各種慢病管理評(píng)估模型、監(jiān)護(hù)模型、診斷模型、方案模型、計(jì)劃模型等，使衛(wèi)生管理部門能夠有效掌控區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)情況，預(yù)測(cè)居民日常生活環(huán)境和生活習(xí)慣的變化對(duì)慢病患病率帶來(lái)的影響，適時(shí)采取干預(yù)措施，更好地推動(dòng)慢病防控的工作;其慢病知識(shí)庫(kù)和智能專家系統(tǒng)綜合分析慢病患者各方數(shù)據(jù)，評(píng)估慢病所處階段，分析慢病誘發(fā)因素，預(yù)測(cè)慢病發(fā)展趨勢(shì)，推薦治療干預(yù)方案，充當(dāng)醫(yī)生“參謀”，不僅節(jié)約醫(yī)生時(shí)間，而且推進(jìn)精準(zhǔn)診療有效落實(shí)。

3? 結(jié)語(yǔ)

構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式是一個(gè)連接患者和醫(yī)生的平臺(tái)，它的建立不僅具有必要性，還具有可行性。該慢病管理模式的構(gòu)建最好能夠幫助患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢病的蔓延、控制慢病病情，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，提高居民生活質(zhì)量。嘗試通過(guò)高度信息化、智慧化的患者診療和管理體系，提升醫(yī)院的診療服務(wù)質(zhì)量、提高患者的診療體驗(yàn)、提高醫(yī)院科研數(shù)據(jù)的有效積累率，具有鮮明的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代特色。該管理模式使用診療模式向輕量化靠近，可有效削弱傳統(tǒng)診療模式和患者管理模式的弊端，滿足智慧型醫(yī)院建設(shè)和科研數(shù)據(jù)平臺(tái)加固的雙重需要。

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