王倩倩 胡乾坤 張毅 方鐘 黃晨璐 許偉 陳良 黃玉仙

目前，全球約20億人曾感染HBV,每年造成約100萬人死亡[1]。聚乙二醇干擾素是HBeAg陽性慢乙型肝炎患者的一線抗病毒藥，但是僅少數(shù)患者可以實現(xiàn)e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，近2/3的患者無法獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[2]。本研究回顧性分析了96例經(jīng)聚乙二醇干擾素初次治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的臨床資料，探討化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法測定基線抗-HBc的半定量水平聯(lián)合早期病毒學(xué)應(yīng)答對干擾素療效的預(yù)測效能。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝病科經(jīng)聚乙二醇干擾素初治的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者96例，其中男性66例，女性30例，年齡17～60歲。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[3]的診斷標準及干擾素抗病毒治療標準。

排除標準：①合并其他病毒感染，包括HCV、HDV、HEV、HIV等；②合并其他先天或者繼發(fā)性肝病，包括自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；③6個月內(nèi)使用過抗病毒藥物或免疫抑制劑；④中性粒細胞<1.5×109/L,或血小板<80×109/L；⑤失代償肝病病史(肝硬化合并黃疸，腹水，食管-胃底靜脈曲張致消化道出血，肝性腦病)；⑥甲胎蛋白>100 ng/mL，或影像學(xué)診斷有肝細胞性腫瘤；⑦未控制的甲狀腺疾病或糖尿?。虎啻嬖诟蓴_素禁忌證；⑨妊娠、哺乳；⑩任何研究者認為可能影響患者入組或參加及完成實驗的情況。本研究通過了上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書，研究程序符合1975年赫爾辛基宣言。

二、治療方法

所有患者入院后均給予聚乙二醇干擾素180 μg皮下注射，每周 1 次，連續(xù)治療48 周。

三、臨床主要指標的檢測

從基線開始至治療結(jié)束，每隔12周采集患者靜脈血，檢測患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA、ALT等。HBV血清學(xué)標志物采用美國雅培公司的ARCHITECTi2000SR及其配套專用試劑，依據(jù)化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析方法檢測。采用瑞士羅氏公司的PCR儀檢測血清HBV DNA，正常參考值范圍<500 IU/mL。日本日立公司7 600 Series全自動生化分析儀檢測肝功能。同時觀察治療期間的血常規(guī)和不良反應(yīng)等。

三、判斷標準

接受干擾素治療后第48周患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換定義為血清學(xué)應(yīng)答。治療后第12周，血清HBV DNA相對基線水平下降≥2 lg IU/mL定義為早期病毒學(xué)應(yīng)答，HBV DNA下降<2 lg IU/mL定義為非早期病毒學(xué)應(yīng)答。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

使用GraphPad Prism 7.0軟件和SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的連續(xù)性資料以均數(shù)±標準差表示；非正態(tài)分布的連續(xù)性資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。非正態(tài)分布資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。使用二分類logistic回歸模型篩選臨床指標中能夠獨立預(yù)測血清學(xué)應(yīng)答的影響因子；應(yīng)用受試者工作特征曲線 (ROC)評估基線核心抗體水平對血清學(xué)應(yīng)答的預(yù)測效能，確定最佳截斷值以及靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入組患者的基線臨床特征

96例CHB患者中，干擾素治療48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換17例，54例實現(xiàn)了早期病毒學(xué)應(yīng)答。發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者的性別、年齡、HBV 基因型、ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與未實現(xiàn)血清學(xué)應(yīng)答的患者相比，血清學(xué)應(yīng)答患者基線抗-HBc水平更高(P<0.01)。見表1。

二、主要臨床指標與干擾素療效的關(guān)系

為了評估各臨床指標預(yù)測干擾素治療的療效，采用單因素logistic回歸分析，將性別、年齡、HBV基因型、基線ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBc、HBV DNA水平和是否在12周發(fā)生早期病毒學(xué)應(yīng)答納入模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、HBV基因型、基線ALT、HBsAg、HBeAg、HBV DNA水平與血清學(xué)應(yīng)答沒有相關(guān)性，而基線抗-HBc高水平(OR=1.469,95%CI：1.137～1.898,P<0.01)和早期病毒學(xué)應(yīng)答(OR=3.507,95%CI：1.051～11.69,P=0.041)與干擾素治療后48周的血清學(xué)應(yīng)答具有獨立相關(guān)性。多因素logistic回歸分析顯示，基線抗-HBc水平是血清學(xué)應(yīng)答的獨立預(yù)測因素 (OR=1.831;95%CI：1.299～2.582,P<0.01)。早期病毒學(xué)應(yīng)答也是干擾素治療實現(xiàn)血清學(xué)應(yīng)答的獨立預(yù)測因素(OR=2.161;95%CI：1.595～7.851,P=0.024)。見表2。

表1 入組患者的基線臨床特征[M(QR)]

表2 單因素和多因素logistic回歸分析與干擾素療效相關(guān)的指標

三、基線核心抗體水平聯(lián)合早期病毒學(xué)應(yīng)答對干擾素療效的預(yù)測

通過ROC曲線評價基線抗-HBc半定量水平對干擾素初治的慢性乙型肝炎患者48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的臨床診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清基線抗-HBc半定量水平的cut-off值為11.6 S/CO時，AUROC最大,為0.72(95%CI：0.59～0.86，P=0.004),診斷敏感度和特異度分別為73.42%和64.71%。同時滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO和早期病毒學(xué)應(yīng)答的21例患者中，9例在干擾素治療48周時實現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率最高為42.86%；滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO但未實現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答的11例患者中，2例實現(xiàn)了血清學(xué)應(yīng)答，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為18.18%；當實現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答而基線抗-HBc<11.6 S/CO時，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為12.12%(4/33)；既不滿足基線抗-HBc≥11.6 S/CO也未實現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答的31例中，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為0.06(2/31)。

討 論

聚乙二醇干擾素相比于核苷(酸)類似物的優(yōu)勢在于有限的治療時程、更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及很少發(fā)生耐藥突變；而缺點是較高的醫(yī)療花費和不良反應(yīng)。有研究報道，基線抗-HBc定量可以有效預(yù)測HBeAg陽性CHB患者接受干擾素或NA治療后的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[4-6]。然而，這種新型的定量檢測抗-HBc的方法尚未能廣泛應(yīng)用于臨床，故限制了其預(yù)測抗病毒療效的應(yīng)用[7]。此外，這種基于雙抗原夾心法的酶聯(lián)免疫吸附試驗定量檢測抗-HBc的價格遠比傳統(tǒng)的化學(xué)發(fā)光法半定量檢測抗-HBc昂貴得多。本研究納入初次接受干擾素治療的HBeAg陽性CHB患者96例，采用化學(xué)發(fā)光法檢測基線抗-HBc半定量水平用來預(yù)測干擾素的療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線抗-HBc水平和早期病毒學(xué)應(yīng)答均可作為干擾素治療血清學(xué)應(yīng)答的獨立預(yù)測因子。基線抗-HBc預(yù)測干擾素治療48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳臨界值是11.6 S/CO，AUROC為0.72，敏感性和特異性分別為73.42%和64.71%。雖然有研究表明，基線HBsAg定量、HBV DNA、治療過程中HBV DNA的動態(tài)下降水平和基線ALT水平可以作為HBeAg陽性CHB患者接受干擾素治療后發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測因素[8-9]。然而，慢性乙型肝炎是病毒與宿主相互作用的一種疾病，抗病毒治療的效果不僅涉及病毒相關(guān)的因素，同時與宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線抗-HBc≥11.6 S/CO且治療12周發(fā)生EVR的患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為42.86%，而基線抗-HBc<11.6 S/CO且治療12周未發(fā)生EVR的患者，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅為0.06%。表明基線抗-HBc水平聯(lián)合治療12周發(fā)生EVR能進一步提高干擾素治療48周發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測價值。研究表明，宿主的細胞免疫應(yīng)答在控制HBV感染方面有重要作用，特別是CD4+和CD8+T淋巴細胞發(fā)揮了核心作用[10-11]。也有研究表明，B淋巴細胞在調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答方面發(fā)揮重要重作用[12]。抗-HBc IgM和IgG主要由HBcAg特異的B淋巴細胞產(chǎn)生。而且，B淋巴細胞除了產(chǎn)生中和抗體對抗HBV外，也能夠產(chǎn)生多種細胞因子來抑制HBV復(fù)制并調(diào)節(jié)CD4+和CD8+T淋巴細胞的活性[13]。因此，高基線水平的抗-HBc和治療12周發(fā)生的EVR反映了宿主更強的適應(yīng)性免疫功能[14]，這些可能與抗病毒治療后的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換密切相關(guān)。

本研究也有一些局限性。首先，研究的治療結(jié)局是HBeAg血清轉(zhuǎn)換，雖然這只是CHB患者接受抗病毒治療的替代終點，但實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換對于年輕的CHB患者具有重要意義。其次，相比于雙抗原夾心法的酶聯(lián)免疫吸附試驗定量檢測抗-HBc，通過化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫分析半定量法檢測抗-HBc，無法準確定量抗-HBc水平，從而限制了預(yù)測的準確性和精確性。最后，本研究納入患者數(shù)量有限，樣本量偏小，且由于部分患者信息缺失而被排除可能會對研究造成偏倚。

綜上所述，基線抗-HBc聯(lián)合治療12周EVR可以預(yù)測HBeAg陽性CHB患者接受干擾素治療48周后發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。研究對于預(yù)測HBeAg陽性CHB患者的血清學(xué)轉(zhuǎn)換、優(yōu)化患者的抗病毒治療方案、提高臨床治療效果可能產(chǎn)生積極作用。