劉琪 李春玉 金錦珍 劉晨紅 李伊傲

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，延吉，133000

慢性病已成為影響國家經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1]，控制慢性病的重要措施之一是提高患者疾病自我管理能力的健康賦權(quán)(Health empowerment)。目前慢性病健康賦權(quán)已成為歐美國家慢病管理的核心策略，并在醫(yī)療護(hù)理中廣泛應(yīng)用[2-3]。但慢性病健康賦權(quán)的概念界定不清、缺乏系統(tǒng)分析和深入探討。本文借助Rodgers演化概念分析法對慢性病健康賦權(quán)的概念及其內(nèi)涵進(jìn)行分析，為深層次理解慢性病健康賦權(quán)、多方位探討其影響因素和干預(yù)方法提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻(xiàn)分析方法

根據(jù)Rodgers演化概念分析法，在選定概念及相關(guān)表達(dá)式后進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索；確定該概念的應(yīng)用領(lǐng)域和相近概念；歸納概念屬性后分析先決條件與后果，為概念發(fā)展提出建議。該方法通過系統(tǒng)檢索可提高選定文獻(xiàn)的代表性，分析隨時間推移概念的發(fā)展變化[4]。

1.2 文獻(xiàn)檢索

對Web of science-SCI、Wiley、PubMed、知網(wǎng)及萬方等數(shù)據(jù)庫，通過檢索關(guān)鍵詞“慢性病”(Chronic diseases)、“健康賦權(quán)”(Health empowerment)精確匹配，檢索時限為建庫至2019年1月。中文檢索關(guān)鍵詞為 “授權(quán)”、“賦權(quán)”、“賦能”、“增能”等，檢索詞擴(kuò)大為“健康授權(quán)”、“健康賦權(quán)”、“健康賦能”、“健康增能”進(jìn)一步檢索。本文檢索到4153條引文，較多為慢性病健康賦權(quán)現(xiàn)狀水平、變量相關(guān)及部分干預(yù)性研究，提及慢性病健康賦權(quán)的文獻(xiàn)較多，但直接研究其屬性內(nèi)涵的文獻(xiàn)相對較少。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)以慢性病健康賦權(quán)為主要研究內(nèi)容，涉及慢性病健康賦權(quán)概念屬性、先決條件、影響因素、結(jié)局及測評的文獻(xiàn)。閱讀后保留42篇，其中英文30篇，中文8篇，2篇博士學(xué)位論文和2篇碩士學(xué)位論文，符合Rodgers概念分析文獻(xiàn)數(shù)要求。

2 概念分析

2.1 慢性病健康賦權(quán)概念的起源

賦權(quán)源于社會意識形態(tài)領(lǐng)域自助、自立的概念。1978年WHO《阿拉木圖宣言》提出健康賦權(quán)后受到健康教育和健康促進(jìn)領(lǐng)域的關(guān)注，2001年英國將其作為慢性病患者衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[2]。此后，慢性病健康賦權(quán)被應(yīng)用到慢性病人群的研究。

2.2 慢性病健康賦權(quán)的屬性

綜合不同時期健康賦權(quán)理論和不同領(lǐng)域?qū)β圆〗】蒂x權(quán)的界定，慢性病健康賦權(quán)有以下5個屬性：

2.2.1 控制疾病的目標(biāo)與責(zé)任。慢性病健康賦權(quán)鼓勵患者將慢性病管理的最終目標(biāo)由治愈疾病轉(zhuǎn)為控制疾病，接納自我?guī)Р顟B(tài)并自理自立從而達(dá)到內(nèi)在健康?；颊咴谡疹櫦胰撕托南瞪鐣呢?zé)任感驅(qū)使下實(shí)現(xiàn)內(nèi)在的健康目標(biāo)[5-6]。

2.2.2 獲取健康知識的能力。慢性病健康賦權(quán)強(qiáng)調(diào)患者在具備健康相關(guān)知識的基礎(chǔ)上獲得掌控疾病、改變環(huán)境的能力[7]，調(diào)動患者主觀能動性去獲得健康知識、激發(fā)個人能力。也有學(xué)者將慢性病健康賦權(quán)看做是連接健康知識與個人能力的橋梁[8]。

2.2.3 自主參與健康決策的過程。早期研究將慢性病健康賦權(quán)理解為改善疾病的健康結(jié)局而形成的一種積極的合作護(hù)患關(guān)系[9]。結(jié)合羅杰斯整體人學(xué)說和紐曼健康意識拓展論的觀點(diǎn)，慢性病健康賦權(quán)是患者自主參與到健康決策制定的過程[10]。

2.2.4 提升自我效能的結(jié)果。慢性病健康賦權(quán)不僅是醫(yī)務(wù)工作者為患者提供有針對性的健康教育、健康咨詢和以患者為中心的服務(wù)過程，也是患者通過上述過程達(dá)到提升自我效能的結(jié)果[11]。

2.2.5 賦權(quán)他人的意愿。慢性病健康賦權(quán)強(qiáng)調(diào)在提升個人健康知識與能力的基礎(chǔ)上病友之間的互動作用，患者通過賦權(quán)過程提升知識與能力，與同伴分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)[12-13]。

2.3 慢性病健康賦權(quán)的先決條件和影響因素

自主的選擇、適應(yīng)不良行為和解決問題的動機(jī)是慢性病健康賦權(quán)的先決條件。影響因素包括內(nèi)在因素(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、自我效能、感知控制等)和外在因素(醫(yī)療報銷比例、居住地、護(hù)患關(guān)系信任度、健康決策參與度等)[14]。也有學(xué)者將其分為個人因素(如健康素養(yǎng))和社會因素(如社會支持)[15]。Cattaneo認(rèn)為社會環(huán)境影響慢性病健康賦權(quán)的整個過程[11]。因此慢性病健康賦權(quán)的干預(yù)可從個人因素和社會因素出發(fā)，將重點(diǎn)放在患者的社會環(huán)境。

2.4 慢性病健康賦權(quán)的結(jié)果與意義

慢性病健康賦權(quán)可增強(qiáng)患者自我效能，提升自我決策能力、促進(jìn)健康行為,感到有希望、被鼓勵及有方向感,能主動尋求健康資源。慢性病健康賦權(quán)使患者知足常樂并在疾病和衰老中尋求快樂的人生意義[6]。

Fotoukian將慢性病健康賦權(quán)定義為患者積極開發(fā)和利用知識與能力、培養(yǎng)信心、獲得自我發(fā)展與自我滿足、提升自我意識感和自我效能感，從而控制疾病、管理生活和促進(jìn)健康的過程[16]。我國慢性病健康賦權(quán)的概念不盡相同，楊陽等提出慢性病健康賦權(quán)是患者在內(nèi)在責(zé)任感和外在支持系統(tǒng)的共同作用下，積極掌握知識和技能，逐漸管理自我和賦權(quán)他人，重建自我的過程[17]。也有認(rèn)為現(xiàn)代慢性病健康賦權(quán)更加重視以患者為中心的自身賦權(quán)過程和結(jié)果[18]。國內(nèi)的定義更強(qiáng)調(diào)病友間的支持交流互動以及親情的作用(圖1)。

2.5 慢性病健康賦權(quán)的同、近義詞

健康賦權(quán)的同、近義詞有健康授權(quán)和健康賦能。健康賦權(quán)與健康授權(quán)相近，但授權(quán)和賦權(quán)含義不同，授權(quán)指授予被授權(quán)者應(yīng)有的權(quán)力去完成某項(xiàng)工作，賦權(quán)則指賦予被賦權(quán)者權(quán)力的同時賦予其責(zé)任，激發(fā)其內(nèi)在潛能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，健康賦權(quán)是成功的健康授權(quán)[19]。健康賦權(quán)與健康賦能相近，但賦權(quán)是過程，賦能則是一種和健康相關(guān)的心理社會結(jié)果，被賦權(quán)者在被賦予權(quán)利之后是能力增加[20]。有效的慢病管理應(yīng)是在賦予患者權(quán)利后不斷激發(fā)其健康責(zé)任，使其利用知識提高能力，控制疾病促進(jìn)健康，健康賦權(quán)更符合現(xiàn)在慢性病管理要求。

圖1 慢性病健康賦權(quán)概念框架

2.6 慢性病健康賦權(quán)的測評指標(biāo)

現(xiàn)有的慢性病健康賦權(quán)測評主要針對單一慢性病和特定人群，如糖尿病健康賦權(quán)量表(DES)測量糖尿病患者自我控制、自我效能、參與決策、壓力管理、情緒調(diào)整、自我激發(fā)、社會支持、解決問題的水平[21]。老年人健康賦權(quán)量表(EHES)是在DES基礎(chǔ)上修訂而成，旨在測量老年慢性病患者的健康賦權(quán)水平，與其他工具同用可反映老年慢性病賦權(quán)水平[22]?；颊呓】蒂x權(quán)量表(CES)，將住院的慢性病患者視為整體，測評其控制疾病的信心、護(hù)患關(guān)系、社會支持、患者權(quán)利認(rèn)知水平、對疾病的控制感和同伴支持水平[23]。慢性病患者賦權(quán)量表(LTCES)，測量慢性病患者對疾病的態(tài)度、自我管理、自我認(rèn)知、知識獲取、參與決策與賦權(quán)他人的能力[24]。上述量表結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、涵蓋面廣，國外大樣本應(yīng)用有良好的信、效度，但國內(nèi)尚未廣泛使用。

2.7 慢性病健康賦權(quán)的實(shí)證分析

護(hù)患雙方共同參與、積極傾聽、獲取健康知識及形成健康行為是慢性病健康賦權(quán)的過程。Bridgers增加“賦權(quán)病友”，并在實(shí)踐中應(yīng)用。如應(yīng)用于心臟康復(fù)高級執(zhí)業(yè)護(hù)士對冠脈移植術(shù)后患者及家屬進(jìn)行全面評估，提出家庭鍛煉計(jì)劃及個性化指導(dǎo)(患者積極傾聽)，護(hù)士了解患者及家屬的意見(護(hù)士積極傾聽)。復(fù)診時護(hù)士再次了解其家庭鍛煉計(jì)劃實(shí)施情況(積極傾聽與傳授個性化健康知識)?；颊邞?yīng)用所學(xué)疾病相關(guān)知識完成康復(fù)計(jì)劃并與護(hù)士溝通。患者在12周內(nèi)完成了健康目標(biāo)，做出自我健康決策并與病友分享疾病管理知識[25]。

3 小結(jié)

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》強(qiáng)調(diào)個人健康責(zé)任，指出慢性病管理應(yīng)注重患者自我管理和參與決策，而慢性病健康賦權(quán)恰好符合這一策略性框架。不同區(qū)域、國家及文化的差異使得目前學(xué)界對慢性病健康賦權(quán)的定義和理解存在一定的差異，因此厘清慢性病健康賦權(quán)的概念內(nèi)涵至關(guān)重要。通過借助Rodgers演化概念分析法分析慢性病健康賦權(quán)的先決條件和影響因素、結(jié)果與意義、測評指標(biāo)并對近義詞辨析和實(shí)證分析，了解其具有控制疾病的目標(biāo)與責(zé)任；獲取健康知識的能力；自主參與健康決策的過程；提升自我效能的結(jié)果和賦權(quán)他人的意愿。目前對慢性病健康賦權(quán)的內(nèi)涵缺乏深入分析，在今后的研究中，可采用質(zhì)性研究與量化研究相結(jié)合，深層次多方位探究慢性病健康賦權(quán)的內(nèi)涵，從患者的真實(shí)感受出發(fā)，使慢病管理能夠真正做到以患者為中心，賦予其參與疾病治療決策的權(quán)利。干預(yù)時要充分考慮多方因素，注意規(guī)避因賦權(quán)不當(dāng)產(chǎn)生的風(fēng)險。