曹春艷

武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，武漢，430072

中共中央在《健康中國2030》中提出，堅持政府主導(dǎo)與調(diào)動社會、個人的積極性相結(jié)合，推動人人參與、人人盡力、人人享有，實現(xiàn)全民健康覆蓋。服務(wù)行業(yè)的基本屬性之一就是“生產(chǎn)與消費的不可分割性”[1]，醫(yī)療服務(wù)具有生產(chǎn)與消費同時進行的特點，需要醫(yī)患雙方共同參與。如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)除了醫(yī)生聯(lián)系患者簽約外，還需患者主動聯(lián)系家庭醫(yī)生，報告其最近的健康狀況。對于糖尿病、高血壓等慢性病患者，還需其配合醫(yī)生控制自身的飲食。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的提升除需醫(yī)方努力，還需患方積極配合。我國更多地將居民角色定位在被動福利及權(quán)利的接受者，忽視了居民的選擇和責(zé)任[2]。因此，有必要在合作治理新形勢下對我國居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、特點等進行探討。

1 合作治理及其特點

合作治理是多元社會治理主體的共同行動，突破原有的政府壟斷和社會自治兩種模式，打破中心—邊緣結(jié)構(gòu)[3-4]。政府與市場和社會是基于共同目標(biāo)和利益的“伙伴式關(guān)系”，在平等的基礎(chǔ)上通過協(xié)商、合作來解決社會問題，而不再是支配與被支配的關(guān)系[5]。每個人都可根據(jù)自己的行動認(rèn)識和理解人們的社會角色、獲得自己的社會角色[6]，居民不僅是消費者，也可能是各種經(jīng)濟和健康等問題的共同治理者[2]。

公民健康需求必須依靠政府、市場、社會等多個主體，通過多種途徑供給獲得滿足[7]。合作治理是公共衛(wèi)生服務(wù)提供的最佳模式，在該模式下，我國公共衛(wèi)生服務(wù)籌資主要采取稅收形式，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目由基層衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)，具體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等[8]。有學(xué)者提出，需要培育社會組織提供公共衛(wèi)生服務(wù)，在合作治理模式下，政府可采取服務(wù)外包等形式將公共衛(wèi)生服務(wù)項目外包給社會組織，政府為社會組織提供資金、政策等支持[9]。公共衛(wèi)生服務(wù)的公共利益訴求需要凝聚社會各界共識，政府、社會組織、各級公共衛(wèi)生組織所提供的服務(wù)項目內(nèi)容及方式須征得居民同意并且接受居民與居民代理者(政府部門)的監(jiān)督，居民則需要積極配合社會組織或各級公共衛(wèi)生服務(wù)組織，為社會組織提供資源，促進社會組織發(fā)展(圖1)。

圖1 合作治理視角下公共衛(wèi)生服務(wù)提供各主體互動模式

2 居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)合作治理的角色定位

合作治理視角下，居民參與不僅包括居民作為消費主體接受公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括居民與公共衛(wèi)生服務(wù)供給主體的主動互動。在合作治理的過程中，政府可以授權(quán)居民、社會組織，讓其參與到公共事務(wù)的咨詢、決策、實施、監(jiān)督和評價等各個環(huán)節(jié)[10]。因此，合作治理視角下居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)包括：①居民作為消費者，積極主動接受其提供的公共衛(wèi)生服務(wù)。②居民有權(quán)利影響甚至是決定公共衛(wèi)生服務(wù)提供的種類和方式，參與各種決策及預(yù)算[11]。③居民為社會組織提供資源或者建立相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)志愿組織，以幫助他人抗擊疾病。

3 居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)合作治理的特點及要求

3.1 合作性與相互信任

合作性是居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)合作治理的前提。在公共衛(wèi)生服務(wù)中，居民與提供主體是合作伙伴關(guān)系，不存在中心-邊緣現(xiàn)象。雖然各主體的利益并不一致，但各主體共同參與到公共衛(wèi)生服務(wù)活動中，相互合作，且這種合作是一種長期行為，需要各主體之間建立信任的機制[12]。信任是合作的基礎(chǔ)和前提，合作又反過來促進了信任[13]。只有各主體相互信任，才能持續(xù)合作。只有居民對這些部門有信任感，才會參與到公共衛(wèi)生服務(wù)中。

3.2 互動性與信息通暢

在互動過程中，居民的利益和其他參與主體的利益可能不一致，參與目標(biāo)也會有差別，需要通過良好的溝通和協(xié)調(diào)機制促進其共同參與。這就要求居民、政府、社會組織等參與主體從各自參與愿望和利益出發(fā)，遵循共同的行為準(zhǔn)則，在信息通暢的基礎(chǔ)上進行互動[14]。信息通暢不僅包括信息共享，還包括建立良好的信息溝通渠道，確保信息傳遞的質(zhì)量，防止信息失真。

3.3 主動性與參與意愿

按照居民的參與意愿和動機，可將居民參與分為主動參與和被動參與。主動參與是指居民采取積極的態(tài)度參與到相關(guān)活動中，被動參與是指在其它參與主體的要求甚至是懲罰等形式下，居民參與到相關(guān)活動中。提高居民健康水平必須激發(fā)居民對自身健康的責(zé)任感，發(fā)揮健康主體的自覺性、主動性[15]。合作治理模式下，居民作為參與主體只有采取積極主動的態(tài)度才會采取實質(zhì)性的參與行動。

3.4 組織性與參與載體

居民參與還可分為組織性參與和無組織參與，弱組織性公民參與可能產(chǎn)生無效化與無序化風(fēng)險[16]。在合作治理模式下，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府、市場和社會組織共同提供，各主體之間要相互協(xié)商，共同合作。一方面，碎片化、分散化的個體參與力量弱小且易被忽視，需要借助一定的平臺和媒介參與公共衛(wèi)生服務(wù)[17]。另一方面，如果居民采取無組織的方式參與公共衛(wèi)生服務(wù)，會造成無序參與，影響居民參與的效果。如居民作為志愿者參與公共衛(wèi)生服務(wù)，需要尋找受助個體，提供物質(zhì)和人力資源幫助，若在孤立無援的情況下居民很難為公共衛(wèi)生服務(wù)作出實質(zhì)性的貢獻(xiàn)。因此，需要社會組織作為居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的載體。

4 居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的意義

4.1 滿足居民需求，促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)，可滿足居民需求，促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。隨著社會的進步，人們對公共衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越個性化，期望越來越高[18]。以往自上而下的公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式使供需脫節(jié)，造成了一定程度上的資源浪費，還存在不同群體之間基本公共服務(wù)非均等化、公眾滿意度較低等問題[19]。通過社區(qū)賦權(quán)將居民引入公共衛(wèi)生供給的決策中，讓居民根據(jù)實際需求自行決策公共衛(wèi)生服務(wù)的種類，提出自己的需求，不僅提高了居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的接受度，還促進了公共衛(wèi)生資源的合理配置。

4.2 提高資源利用率，改變居民不健康的行為

居民作為消費者參與公共衛(wèi)生服務(wù)，可以提高資源利用率，改變居民不健康的行為。目前我國居民健康意識較低，防病意識較弱，患病居民的健康知識較少，嚴(yán)重影響了居民的健康水平。公共活動中的互動性是維持與獲取公共利益的必要條件。公共衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)與消費是在同一時空進行的，若沒有作為消費者的居民的積極配合，公共衛(wèi)生服務(wù)的效果會大打折扣甚至無法完成。居民通過參與公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，能了解健康服務(wù)的相關(guān)知識，意識到健康的重要性。有較高健康知識水平的患者更傾向于利用各類公共衛(wèi)生服務(wù)，改善自己的健康狀況[20]。通過與醫(yī)生、志愿者的積極互動，有助于居民形成良好的健康習(xí)慣，從根本上改變不健康的行為，提高公共衛(wèi)生服務(wù)利用率，提升健康水平。

4.3 彌補財政不足，累積社會資本

居民志愿參與公共衛(wèi)生服務(wù)，還可以彌補財政不足，累積社會資本。目前，我國公共衛(wèi)生服務(wù)主要靠政府財政投入，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入不斷增多，但仍難以滿足公眾日益增長的健康需求。政府賦權(quán)社會，有利于減輕居民對政府的過度依賴，減輕政府的治理壓力[21]。居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)，一方面可改變行為，收到預(yù)防疾病的效果；另一方面參與到社會組織，通過捐款或融資等為公共衛(wèi)生服務(wù)貢獻(xiàn)力量，彌補財政投入的不足。 公民參與對公民健康行為也有促進[22]。當(dāng)前我國傳統(tǒng)社會資本在下降，現(xiàn)代社會資本發(fā)育不良[23]，嚴(yán)重影響了居民之間的信任水平。居民加入社會組織服務(wù)，可增加鄰里之間的互動，共享健康信息，相互協(xié)作，增進彼此間的了解和信任，促進社會資本的積累。

5 完善居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的途徑

5.1 加強政府引導(dǎo)，提高居民參與意愿

正確引導(dǎo)居民參與，是政府公眾治理的根本著眼點[24]。首先，通過賦權(quán)，承認(rèn)居民的參與性，包括政府對居民參與地位的認(rèn)可和居民的自我承認(rèn)[25]。只有通過賦權(quán)，居民才會意識到其在公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用。其次，居民參與意愿強弱影響居民參與效能感[26]。若居民認(rèn)為參與公共衛(wèi)生服務(wù)付出的成本大于收益，將會采取排斥態(tài)度。因此，政府應(yīng)告知居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)對于識別亞健康、預(yù)防疾病、健康管理的潛在收益。還可通過激勵措施(如授予榮譽證書等)促進居民參與。對一些影響重大的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，政府可適當(dāng)建立懲罰措施。只有居民參與后切實感受到參與所帶來的獲益才會促進其主動參與。

5.2 培育社會組織，為居民參與提供載體

社會組織是居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，但我國社會組織數(shù)量偏低且發(fā)展水平不高[27]。居民公民精神和志愿意識不高是社會組織發(fā)育不良的根本原因。重塑公民精神是一個漫長的過程，一般情況下，居民過多強調(diào)自己的權(quán)利，很少強調(diào)自己的義務(wù)。因此，需要先改變居民的權(quán)利與義務(wù)觀念，喚起公民身份意識，激發(fā)公民義務(wù)感[28]。公民身份是公民對自身責(zé)任感的感知，重塑公民精神，必須先增強居民對自身公民身份的認(rèn)同感，使其意識到公民參與公共衛(wèi)生服務(wù)是其應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。應(yīng)發(fā)揮社區(qū)在健康治理中的作用，依托信息技術(shù)構(gòu)建健康治理的基層服務(wù)平臺[12]。培育居民的信任互惠意識，主動加入社會組織，使社會組織獲得發(fā)育的沃土并茁壯成長。

5.3 保障信息共享，為居民參與提供信息支持

信息共享是合作治理視角下居民參與公共衛(wèi)生服務(wù)的必然要求，居民只有了解了公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、提供的方式才能更好履行角色。首先，要信息公開，提高居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率。信息公開的程度直接影響居民參與的深度、廣度和效度[16]。其次，公眾及時且完整地獲得信息是其參與的基礎(chǔ)[29]。良好的信息傳播途徑和溝通渠道可以防止信息失真?；ヂ?lián)網(wǎng)時代的傳播手段使得信息能夠在短時間內(nèi)進行高效率、大規(guī)模傳播[30]?；ヂ?lián)網(wǎng)的“放大效應(yīng)”會對政策動議、制定、執(zhí)行、溝通和信息反饋等公共決策各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生重大影響[31]。因此，應(yīng)拓寬信息傳播途徑，挖掘互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，促進決策項目等信息傳播。建立居民直接參與和代議制等方式，將微博、微信公眾號等新媒體渠道納入征求居民意見的渠道[32]，收集居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的建議，匯集民意作出決策。

5.4 建立合作協(xié)調(diào)機制，為居民參與創(chuàng)造良好的條件

建立良好的合作協(xié)調(diào)機制，明確各參與主體職責(zé)，居民才能找準(zhǔn)自己在公共衛(wèi)生服務(wù)中的角色定位，履行角色并與其他參與主體在平等的基礎(chǔ)上進行協(xié)商共治。在合作治理中，由于各參與主體的利益關(guān)注點不同，需要解決各主體間的分歧[33]，應(yīng)根據(jù)各主體的優(yōu)勢和利益訴求，確定各主體的職責(zé)。建立良好的利益補償機制，確保各主體目標(biāo)一致性，發(fā)揮各主體的優(yōu)勢，促進協(xié)同共治。