王 娟，呂 靜，龔 娟，劉 毅，劉娟娟，江 陽(yáng)

[重慶市第一人民醫(yī)院/重慶市中醫(yī)院(道門(mén)口院部)皮膚科 400011]

報(bào)道1例伴嚴(yán)重感染的落葉型天皰瘡?；颊吲?8歲，皮損主要表現(xiàn)為泛發(fā)全身的紅斑、水皰、油膩性結(jié)痂、鱗屑、糜爛、滲出，病程1年。組織病理提示棘層內(nèi)裂隙、松解細(xì)胞，直接免疫熒光提示角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG、C3網(wǎng)狀沉積，血清中抗Dsg1(+)。給予抗炎、抗免疫、抗感染、血漿、清蛋白等對(duì)癥支持、局部清創(chuàng)換藥等治療后，患者痊愈出院。

1 資料與方法

1．1病例資料 患者女，68歲，因“全身紅斑、水皰伴癢1年余，加重20 d”于2016年6月25日來(lái)本院住院治療?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)大小不一紅斑、緊張性水皰，伴瘙癢，之后皮疹逐漸累及頭皮、軀干、四肢，紅斑面積增大，水皰增多，脫屑明顯，抓破后有較多糜爛面、滲液及結(jié)痂。8個(gè)月前曾就診于本院，行皮膚組織病理及天皰瘡抗體等檢查，診斷為“落葉型天皰瘡”，給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注治療，患者皮疹好轉(zhuǎn)出院，激素減量為甲潑尼龍片32 mg/d口服?；颊叱鲈何丛僬?guī)隨訪，自行停用激素，軀干及四肢不時(shí)新發(fā)紅斑、水皰，上覆較多黃褐、油膩性鱗屑，未引起重視。20 d前，患者面部、軀干及雙上肢突發(fā)較多紅斑、水皰，部分破潰糜爛，有較多黃色滲出，伴瘙癢疼痛不適，自行外用藥后(具體不詳)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，滲液增多，頭面、胸背部結(jié)較多黃褐色油膩性痂殼，為求進(jìn)一步診治遂再次來(lái)本院就診。既往有“2型糖尿病”病史，未正規(guī)治療。入院查體：神志清醒，表情痛苦，體溫36.5 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓89/65 mm Hg，口腔黏膜光滑，未見(jiàn)白斑潰瘍，心肺腹無(wú)明顯異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。專(zhuān)科情況：頭面、軀干泛發(fā)大小不等的紅斑、暗紅斑，其上可見(jiàn)黃褐色油膩性痂殼，部分痂皮邊緣游離，眼周、耳后、胸背部、臀部及右側(cè)腹股溝散在大小不一紅色糜爛面，其上可見(jiàn)較多黃色膿性分泌物，雙眼睜眼困難，結(jié)膜充血，四肢散在黃豆至蠶豆大小壁薄松弛水皰，尼氏征(+)。分泌物散發(fā)腥臭氣味(圖1A)。入院輔查：胸部CT提示“左肺上葉下舌段、左肺下葉內(nèi)前基底段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段慢性炎性反應(yīng)，雙側(cè)胸膜反應(yīng)”；心電圖、腹部彩超、雙下肢靜脈彩超無(wú)明顯異常，血常規(guī)示“白細(xì)胞2.3×109/L(參考值3.5～9.5×109/L，以下同)，中性粒細(xì)胞1.66×109/L(1.8～6.3×109/L)”；生化常規(guī)提示“清蛋白25.4 g/L(40.0～55.0 g/L)，空腹血糖12.0 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)，氯90.6 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，鈉125 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)”；心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、體液免疫、肝炎標(biāo)志物、凝血4項(xiàng)、D-2聚體等無(wú)明顯異常；Dsg1(+)，Dsg3(-)，BP180(-)；天皰瘡抗體滴度1∶320；皮損組織病理提示“表皮內(nèi)裂隙，部分裂隙位于棘層內(nèi)，并可見(jiàn)松解細(xì)胞，真皮淺層血管周?chē)^多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞”，直接免疫熒光提示“表皮角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG、C3網(wǎng)狀沉積(++)，IgA、IgM、C1q(-)”；口腔真菌鏡檢(-)；頸部及眼部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為“金黃色葡萄球菌”，對(duì)“頭孢西丁、米諾環(huán)素、慶大霉素”等抗生素敏感。

1.2診治經(jīng)過(guò) 入院診斷為(1)落葉型天皰瘡；(2)低鈉血癥、低氯血癥；(3)低蛋白血癥；(4)低血壓；(5)2型糖尿??；(6)肺間質(zhì)改變合并雙肺感染；(7)皮膚感染；(8)天皰瘡相關(guān)性眼病。治療方案如下，(1)抗炎：予甲潑尼龍60 mg/d靜脈滴注，并輔以復(fù)方甘草酸苷片、雷公藤總甙口服加強(qiáng)抗炎治療。(2)抗感染：靜滴頭孢西丁鈉及口服鹽酸米諾環(huán)素抗感染，口服氟康唑預(yù)防真菌感染，局部高錳酸鉀液(1∶8 000)浸泡清洗及換藥等治療。(3)對(duì)癥支持治療：交替給予人血清蛋白和新鮮血漿輸注增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)鈣、降糖。(4)護(hù)理支持：密切監(jiān)測(cè)生命體征，沖洗結(jié)膜囊、口腔護(hù)理、雙眼霧化，給予低鹽低脂高蛋白流質(zhì)飲食。具體換藥方法如下：(1)生理鹽水+慶大霉素混合清洗糜爛面(慶大霉素為藥敏試驗(yàn)敏感抗生素)，去除膿液、痂殼。(2)凡士林油紗覆蓋糜爛面。(3)繃帶固定。入院第8天后激素減量為甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，入院第35天后激素減量為甲潑尼龍片28 mg/d口服。

2 結(jié) 果

患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全身無(wú)新發(fā)水皰，糜爛面逐漸縮小，水皰干涸，分泌物減少，痂殼脫落，且出現(xiàn)較多新生點(diǎn)片狀皮島(圖1B)，訴疼痛明顯減輕，精神食欲好轉(zhuǎn)。其中背部?jī)商庉^大糜爛面恢復(fù)情況尤為良好(圖2)。治療過(guò)程中，皮疹無(wú)反復(fù)，頭面部、眼周、鼻周痂殼全部脫落，軀干、雙上肢、臀部及腹股溝糜爛面全部愈合，留下褐色色素沉著斑(圖1C)。復(fù)查肝功能示，清蛋白32.5 g/L，天皰瘡抗體滴度1∶80；血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、D-2聚體、腎功能、電解質(zhì)、血糖均無(wú)明顯異常。后續(xù)治療包括激素逐漸減量、護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、控制血糖等?；颊吣壳叭栽诿芮须S訪中。

A：入院第2天面部腫脹，可見(jiàn)大片糜爛面、膿性及血性分泌物、結(jié)痂，睜眼困難；B：入院第5天面部腫脹消退，糜爛面面積縮小，分泌物減少，有新生皮島；C：入院第35天面部糜爛面全部愈合，留下褐色色素沉著斑

圖1面部糜爛情況

A：入院第4天背部?jī)商庉^大糜爛面清潔，表面有點(diǎn)狀新生皮島；B：入院第10天背部糜爛面面積明顯縮小，可見(jiàn)點(diǎn)片狀新生皮島，恢復(fù)良好

圖2背部糜爛情況

3 討 論

落葉型天皰瘡臨床相對(duì)少見(jiàn)，多累及中老年人，好發(fā)于頭皮、面部和軀干，病程持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，也可泛發(fā)全身[1]?？谇火つな芾圯^少或較輕微。水皰易破裂，在淺表糜爛面上覆有黃褐色、油膩性、疏松的剝脫表皮、結(jié)痂和鱗屑，如落葉狀，痂下分泌物被細(xì)菌分解可產(chǎn)生臭味。有時(shí)不發(fā)生水皰，患處皮膚潮紅腫脹及葉狀結(jié)痂，類(lèi)似剝脫性皮炎[2]。落葉型天皰瘡常因臨床癥狀被誤診為剝脫性皮炎、濕疹、銀屑病或其他類(lèi)型天皰瘡[3]。與尋常型天皰瘡相比，本型病情偏良性，偶有因衰竭或繼發(fā)感染而死亡。落葉型天皰瘡與尋常型天皰瘡可相互轉(zhuǎn)化，可能與抗原轉(zhuǎn)化有關(guān)[4]。一些學(xué)者認(rèn)為抗體滴度可以用于監(jiān)測(cè)天皰瘡病情變化。本例患者治療前天皰瘡抗體滴度1∶320，治療后下降至1∶80，隨著滴度的下降，患者皮疹亦明顯緩解，說(shuō)明這二者是平行變化的，抗體滴度可作為落葉型天皰瘡病情的監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療方案的重要參考[5]。

目前落葉型天皰瘡的治療包括激素、免疫抑制劑、人免疫球蛋白、血漿置換等。臨床中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、紅細(xì)胞降低、單用激素、合并黏膜損害、高齡、合并感染均為影響天皰瘡患者生存率的獨(dú)立因素，存在這些因素的患者預(yù)后不佳。其中繼發(fā)感染可致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵抗，甚至死亡[6]。高齡、大劑量糖皮質(zhì)激素、糖尿病等并發(fā)癥及廣泛的皮損均可誘發(fā)感染。金黃色葡萄球菌為最常見(jiàn)致病菌，有文獻(xiàn)指出，天皰瘡合并敗血癥患者糜爛面的病原菌中，金黃色葡萄球菌占感染總數(shù)的55.50%，居首位[7]。金黃色葡萄球菌可分泌出殺白細(xì)胞毒素(PVL)，能引起敗血癥、中毒性休克[8]。因此在落葉型天皰瘡的治療中，應(yīng)高度重視創(chuàng)面感染的問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)感染立即使用足量有效的抗生素治療及做病原學(xué)檢查[9]。本例患者高齡，使用大劑量激素，有2型糖尿病病史，低蛋白血癥，糜爛面積大，感染重。存在多項(xiàng)高危因素，因此在抗炎的同時(shí)及時(shí)抗感染治療，予分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)并選用敏感抗生素治療，據(jù)病情聯(lián)合使用抗生素；重視皮損護(hù)理，避免感染加重。每次換藥前均使用1∶8 000的高錳酸鉀溶液浸泡，去除膿液及痂殼，療效更好。除以上藥物治療以外，患者的健康教育亦需重視。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，天皰瘡引起的軀體癥狀加重焦慮抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者心理健康，易導(dǎo)致患者依從性下降，在治療過(guò)程中自行停藥及減量，造成病情反復(fù)及加重[10]。應(yīng)反復(fù)告知患者嚴(yán)禁自行調(diào)整激素用量及停藥，定期于皮膚科專(zhuān)病門(mén)診隨訪減量。