郭聲敏，黃厚強(qiáng)，王玉玨，鄭思琳#

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.康復(fù)科;2.護(hù)理部，四川瀘州 64600)

認(rèn)知功能障礙是指各種原因?qū)е碌挠洃?、?jì)算、時(shí)間空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面的功能損害[1]。養(yǎng)老院老年人中，認(rèn)知功能障礙者約29.1%[2]，但養(yǎng)老院缺乏康復(fù)治療師和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，因此養(yǎng)老院老年人的認(rèn)知康復(fù)未受到關(guān)注；認(rèn)知障礙也是老年人跌倒、走失及墜床等安全風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一[3]。認(rèn)知功能具有可塑性，認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年人的認(rèn)知功能，對(duì)預(yù)防老年性癡呆具有重要意義。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練逐漸用于認(rèn)知障礙患者的臨床研究[4]，在養(yǎng)老院開展基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練鮮有報(bào)道，本文就基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行老年人認(rèn)知干預(yù)的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017年7月至2018年3月在本院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)且居住在養(yǎng)老院的老年人211例，符合中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家組老年性癡呆輕度認(rèn)知障礙(MCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。211例老人中男95例，女116例；年齡65～89歲，平均(76.30±4.20)歲；按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(n=106)和干預(yù)組(n=105)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分為輕到中度；(2)功能獨(dú)立性能力量表(FIM)評(píng)分為54～107分；(3)能配合完成指令者；(4)具有一定表達(dá)能力者；(5)能保證每次訓(xùn)練30 min；(6)無言語溝通障礙者；(7)具有小學(xué)文化并能使用平板電腦者；(8)未進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有煙酒成癮史；(2)有服用影響認(rèn)知功能藥物史；(3)嚴(yán)重心、肝、腎、脾等臟器衰竭者；(4)失認(rèn)、失寫、失讀者；(5)發(fā)生病情變化或中途退出。研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書；研究方案通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。兩組老年人人口學(xué)、合并疾病、性別、學(xué)歷及認(rèn)知功能等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老人一般資料比較

續(xù)表1 兩組老人一般資料比較

1.2方法

1.2.1訓(xùn)練方法 兩組老年人均按照老年人自理能力給予相同照護(hù)方案。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行4周的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練開始前，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練軟件裝在臺(tái)式電腦或平板電腦上；對(duì)老年人先行電腦和平板電腦使用培訓(xùn)，確保訓(xùn)練順利進(jìn)行。訓(xùn)練方案是依據(jù)認(rèn)知軟件進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估后自動(dòng)推送的針對(duì)性訓(xùn)練模塊(包括計(jì)算力、記憶力、注意力、執(zhí)行功能、感知覺和言語功能共6個(gè)訓(xùn)練模塊)；訓(xùn)練中在系統(tǒng)指導(dǎo)語指導(dǎo)下，老年人運(yùn)用鼠標(biāo)或觸屏方式進(jìn)行判斷和選擇；在訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)反饋和鼓勵(lì)；訓(xùn)練頻率和持續(xù)時(shí)間：每天1次，每次30 min，每周5次，持續(xù)訓(xùn)練4周。有專人負(fù)責(zé)督促認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)程和質(zhì)量控制。

1.2.2觀察指標(biāo) 測(cè)量參與者是未參與干預(yù)專業(yè)人員；測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為干預(yù)前及干預(yù)2、4周后。觀察指標(biāo)包括：(1)MoCA評(píng)分，涉及計(jì)算、記憶、注意與集中、執(zhí)行功能、語言、定向力、視結(jié)構(gòu)技能和抽象思維等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，30個(gè)單項(xiàng)，每項(xiàng)回答正確得1分，錯(cuò)誤或不知道得0分，滿分為30分。通過總分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級(jí)，判定其認(rèn)知障礙程度。0～<10分為重度；10～<21分為中度；21～<26分為輕度；26～30分為正常。若接受教育小于或等于12年，則總分加1分，以校正文化差異的偏倚[6]。(2)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分，:最高分30分，根據(jù)受教育水平，文盲(未受教育)小于17分；小學(xué)文化程度( 受教育小于6年)小于20分；中學(xué)或以上程度(受教育大于16年 )小于24分時(shí)；即可判斷認(rèn)知功能缺損[6]。(3)FIM包括6個(gè)方面，共18個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最高分為7分，最低分為1分，總分?jǐn)?shù)為18～126分。根據(jù)總分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級(jí)：完全依賴(≤18分)；極重度依賴(>18～35分)；重度依賴(>35～53分)；中度依賴(>53～71分)；輕度依賴(>71～89分)；有條件獨(dú)立或極輕度依賴(>89～107分)；基本獨(dú)立(>107～125分)；完全獨(dú)立(>125～126分)[7]。

2 結(jié) 果

兩組老年人因病情變化及居住地變更原因中途退出4例，其中干預(yù)組脫落3例，對(duì)照組脫落1例。與干預(yù)前比較，兩組老年人在干預(yù)4周后MMSE、MoCA、FIM評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組老年人在干預(yù)2周后的MoCA、MMSE和FIM評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組老年人在干預(yù)4周后MoCA和MMSE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但FIM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組老年人干預(yù)前后MMSE、MoCA和FIM得分比較分)

a：P<0.05,與同組干預(yù)前比較；b:P<0.05，與對(duì)照組干預(yù)4周后比較

3 討 論

MCI是多發(fā)于老年人的一種認(rèn)知功能障礙，介于正常老化和老年癡呆的中間狀態(tài)，若不及時(shí)控制，易轉(zhuǎn)為老年癡呆癥。養(yǎng)老院老年人中29.1%～40%存在不同程度的認(rèn)知功能障礙[8]。老年人認(rèn)知障礙對(duì)其生存質(zhì)量有較大影響[9-10]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，近年來互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療成為醫(yī)療服務(wù)模式研究的趨勢(shì)，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的應(yīng)用是解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。認(rèn)知障礙是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素，養(yǎng)老院認(rèn)知障礙老年人需要可行、規(guī)范和推廣性強(qiáng)的認(rèn)知訓(xùn)練方式，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老院等基層醫(yī)療服務(wù)部門缺乏專門康復(fù)專業(yè)人員，養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。課題組探索了利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)為養(yǎng)老院認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行了干預(yù)研究。

3.1基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練能改善老年人認(rèn)知功能 課題組對(duì)養(yǎng)老院老年人干預(yù)4周后，干預(yù)組老年人認(rèn)知水平高于對(duì)照組老年人，這與中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能具有可塑性有關(guān)。大腦經(jīng)過一定強(qiáng)度的反復(fù)學(xué)習(xí)及重復(fù)訓(xùn)練，感覺系統(tǒng)受到反復(fù)刺激，臨近腦區(qū)代替受損區(qū)功能，可以補(bǔ)償由于腦老化與神經(jīng)退行性改變所致認(rèn)知功能障礙。對(duì)老年人注意力、知覺能力、近事記憶力、思維敏捷性等研究，發(fā)現(xiàn)反復(fù)訓(xùn)練能提高作業(yè)成績(jī)[11]。本課題基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練能改善養(yǎng)老院老年人認(rèn)知功能的原因：(1)認(rèn)知功能的執(zhí)行是以腦網(wǎng)絡(luò)的形式發(fā)揮作用，不局限于單一腦區(qū)，腦區(qū)之間呈網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，本課題的認(rèn)知訓(xùn)練是集視覺、感覺和運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練相結(jié)合的綜合訓(xùn)練，可激活腦區(qū)之間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也增加了與認(rèn)知密切相關(guān)海馬腦區(qū)與其他腦區(qū)的聯(lián)系[12]，因此干預(yù)組老年人的認(rèn)知功能的改善高于對(duì)照組。(2)認(rèn)知訓(xùn)練方案是通過豐富圖片、多樣動(dòng)畫和聲音來實(shí)現(xiàn)，且與老年人日?；顒?dòng)密切相關(guān)，老年人具有較高興趣實(shí)施，能保障認(rèn)知訓(xùn)練的實(shí)施，同時(shí)動(dòng)手動(dòng)腦相結(jié)合訓(xùn)練方式強(qiáng)化訓(xùn)練效果，達(dá)到改善老年人認(rèn)知能力的目的。(3)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，課題組運(yùn)用電腦或者平板進(jìn)行訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練方案經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)評(píng)定后推送，彌補(bǔ)了由于人為評(píng)估和選擇方案的隨意性，確保認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案的科學(xué)性；其次平板可隨身攜帶，老年人可隨時(shí)進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，確保訓(xùn)練方案的可及性；同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，訓(xùn)練的效果及問題可及時(shí)反饋到醫(yī)生界面對(duì)方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，綜上所說：借助互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練，使居住在養(yǎng)老院老年人的認(rèn)知訓(xùn)練具有可及性、規(guī)范性和科學(xué)性，干預(yù)組老人進(jìn)行4周的訓(xùn)練后，MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分分別為(22.92±1.19)分和(23.36±1.04)分，均高于對(duì)照組的(20.92±1.07)分和(20.36±1.59)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人功能獨(dú)立性能力的影響 認(rèn)知障礙老年人對(duì)外界環(huán)境的感知功能障礙，造成獨(dú)立生活受限，成為老年人日常生活能力下降的重要因素。FIM對(duì)評(píng)估認(rèn)知障礙者日常生活活動(dòng)能力具特異性。本課題在干預(yù)2、4周后，兩組老人的FIM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究結(jié)果不一致[13-14]?？赡茉颍?1)本研究對(duì)象為大部分具有多種軀體功能障礙，F(xiàn)IM中4個(gè)部分與軀體運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，因此認(rèn)知功能的改善不足以明顯提高干預(yù)組老年人的日常生活活動(dòng)能力，還需康復(fù)物理治療師針對(duì)肢體功能障礙進(jìn)行干預(yù)，才能提高認(rèn)知障礙老年人的日常生活活動(dòng)能力。(2)可能與養(yǎng)老院老年人心理關(guān)懷不足有關(guān)，負(fù)性情緒影響?zhàn)B老院老年人的日常生活活動(dòng)能力。對(duì)養(yǎng)老院老年人給予心理支持后，對(duì)老年人功能獨(dú)立性能力影響有待以后進(jìn)一步探索。

對(duì)養(yǎng)老院中輕-中度認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行持續(xù)4周的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，對(duì)于養(yǎng)老院認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知訓(xùn)練來說，更具有可及性、科學(xué)性和規(guī)范性，可改善養(yǎng)老院老年人的認(rèn)知功能，具有一定推廣應(yīng)用意義。