李波，王宜主，胡彬，楊曉軍，楊曉樽，莊翔，謝天鵬，陳誠，魏圓，周鵬

611930成都，彭州市人民醫(yī)院 胸外科(李波、陳誠、魏圓)；230088合肥，安徽紫薇帝星數(shù)字科技有限公司(王宜主)； 610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心,電子科技大學醫(yī)學院(李波、胡彬、楊曉軍、楊曉樽、莊翔，謝天鵬、周鵬)

隨著低劑量螺旋CT肺結(jié)節(jié)篩查的廣泛應用，以磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)為主的肺小結(jié)節(jié)就診病例逐年上升[1]。肺結(jié)節(jié)位于肺段的中心區(qū)域，解剖性肺段切除術(shù)可以確保腫瘤切除達到安全邊距的要求。肺結(jié)節(jié)可生長于肺組織的任何部位[2]。結(jié)節(jié)位于肺段的邊緣，或位于相鄰肺段之間，被一些專家稱為“肺段間結(jié)節(jié)”[3-5]。現(xiàn)有影像技術(shù)手段尚無法清晰準確界定段間界限，根據(jù)支氣管樹分段原理，在相鄰支氣管樹之間肺組織區(qū)域視為段間區(qū)域。肺結(jié)節(jié)位于段間區(qū)域，單一肺段切除無法達到安全邊界。肺段切除術(shù)擴大楔形切除術(shù)常用于處理段間結(jié)節(jié)[3-4]，即在切除肺段的基礎上跨越段間交界，擴大邊界做相鄰肺段部分楔形切除術(shù)。確保結(jié)節(jié)切除和安全邊界恰恰依靠的是擴大楔形切除的一小部分區(qū)域。以段間區(qū)域肺結(jié)節(jié)為中心，精準解剖切除相鄰兩個亞段，聯(lián)合亞段切除術(shù)(combined subsegmentectomy，CSS)、 肺段聯(lián)合亞段切除術(shù)(segmentectomy combined with subsegmentectomy，SCS)和聯(lián)合肺段(combined segmentectomy，CS)切除術(shù)等技術(shù)可能是即達到準確定位切除又確保安全邊距的理想手術(shù)方式。本研究探討利用結(jié)節(jié)三維影像定位、安全邊距預估、三維影像重建支氣管、血管(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)解剖構(gòu)象綜合設計選擇應用肺亞段、肺段切除技術(shù)，分析早期臨床結(jié)果，評價其可行性，安全性。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析四川省腫瘤醫(yī)院胸外科中心2017年10月～2019年4月26例段間區(qū)域肺結(jié)節(jié)患者臨床資料。 納入標準：段間區(qū)域肺結(jié)節(jié)，直徑≤20mm， GGO成分≥50%。段間區(qū)域肺結(jié)節(jié)的定義標準：根據(jù)術(shù)前CT及三維重建影像，結(jié)節(jié)位于相鄰肺段，支氣管樹邊緣區(qū)域，包括肺結(jié)節(jié)與相鄰段間靜脈的最近距離≤肺結(jié)節(jié)直徑[3-5]。左肺上葉尖后段，左肺下葉前內(nèi)基底段各視為單一肺段，其左肺上葉尖/后段間、左肺下葉前/內(nèi)基底段間結(jié)節(jié)未納入本研究；右肺中葉結(jié)節(jié)處理手術(shù)方案為楔形切除術(shù)或中葉切除術(shù)未納入本次研究。如切緣寬度<腫瘤直徑，須擴大切緣直至肺葉切除。肺結(jié)節(jié)的病理診斷為腺上皮異常增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)、原位腺癌伴微浸潤(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)以及良性病變。

1.2 方法

1.2.1 三維重建影像設計手術(shù) 患者術(shù)前接受增強CT掃描，在注射造影劑后約16～20秒對患者進行掃描。掃描范圍定義為從胸腔入口平面到膈平面。掃描層厚0.6mm，重建層厚1mm。采集胸部CT圖像的Dicom數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導入三維可視化醫(yī)學診斷圖像處理軟件中，對數(shù)據(jù)進行分析、計算、分割、渲染等操作，從而對結(jié)節(jié)、支氣管、血管等目標形態(tài)、空間位置等進行描述和解釋，并直觀、準確、快捷地將目標從視覺上分離出來，軟件依據(jù)支氣管和血管的走行，自動化進行肺分葉，分段/亞段，同時對肺部結(jié)節(jié)進行三維空間精準定位，為術(shù)前病情評估、手術(shù)方案的個體化規(guī)劃、手術(shù)入路選擇提供參考方案[6-7]。

結(jié)節(jié)定位：肺結(jié)節(jié)位置淺表鄰近胸膜，尤其是位于兩段或三段之間的肺結(jié)節(jié)，可考慮術(shù)中探查可觸及的淺表結(jié)節(jié)在確保安全邊距的情況下楔形切除術(shù)。肺結(jié)節(jié)位置深鄰近葉支氣管，或者在三段之間可能需要肺葉切除術(shù)才能完整切除肺結(jié)節(jié)。

安全邊距預估：通過軟件設置以結(jié)節(jié)三維徑線整體外擴延長2cm,顯示結(jié)節(jié)擴大后的不規(guī)則球體，視為虛擬結(jié)節(jié)切除的安全邊距。手術(shù)切除范圍設計根據(jù)相鄰肺段/肺亞段聯(lián)合切除完全涵蓋虛擬安全邊距不規(guī)則球體[8]。

3D-CTBA血管、支氣管解剖構(gòu)象：亞段切除設計，CSS或SCS需要相對獨立的易于解剖識別的亞段支氣管和動脈解剖構(gòu)象條件。CS設計主要涉及：亞段支氣管、血管過于細小；在段支氣管、血管遠端才發(fā)出亞段分支； 3D-CTBA對亞段支氣管、血管結(jié)構(gòu)顯示欠佳；亞段體積小不能確保安全距離；部分病例有可利用的相鄰段共干支氣管、動脈等解剖構(gòu)象。

1.2.2 手術(shù)方法及評價指標 所有患者行全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，術(shù)中健側(cè)肺通氣。3D圖像可以顯示在:筆記本電腦、ipad、智能手機、融合現(xiàn)實(mixed reality, MR)等設備上帶入手術(shù)室術(shù)中實時引導，將虛擬3D-CTBA和現(xiàn)實的術(shù)中肺段、血管、支氣管解剖結(jié)構(gòu)進行對比辨認(圖1)。精準離斷靶段、靶亞段支氣管、肺動脈和走入靶段內(nèi)的肺靜脈分支，然后采用“膨脹/萎陷法”[5,7，9]，精確判斷肺段、肺亞段邊界。離斷靶支氣管血管后，術(shù)側(cè)肺純氧通氣，全肺膨脹后在健側(cè)單肺通氣，等待10～15min，待肺循環(huán)帶走健肺組織肺泡內(nèi)氧氣，健肺完全萎陷，靶段、靶亞段因為離斷的支氣管和血管，殘留氧氣保持肺組織膨脹，出現(xiàn)不再移位的膨脹/萎陷交界線，即為靶肺組織與健肺組織間交界。肺段、亞段中央?yún)^(qū)域，提起靶肺組織遠端支氣管斷端，用電鉤、超聲刀或剪刀鈍銳結(jié)合沿著相鄰健肺組織支氣管，血管及特別是肺靜脈表面向遠端分離靶肺組織，清晰解剖讓靶肺組織遠離，從而保護健肺支氣管血管。肺段、亞段周圍區(qū)域，沿著膨脹/萎陷交界線，由淺入深，由外周向中央?yún)^(qū)域采用電鉤、超聲刀進行交界斷面游離，適當凝閉斷面肺泡、小血管防止漏氣、出血[10-11]。外周區(qū)域斷面逐漸與中央?yún)^(qū)域斷面會師，血管、支氣管交通區(qū)域采用結(jié)扎離斷或切割縫合器離斷。胸腔注入溫滅菌水測漏。雙肺通氣，漏氣、出血采取補充凝閉肺泡、小血管或縫扎等措施(圖2)。

圖1 三維影像重建影像顯示設備

Figure1.Three-dimensionalcomputedtomographybronchographyandangiographydisplayers

A. A surgeon wore mixed reality (MR) glasses; B. Virtual reality stereoscopic anatomy of bronchi and vessels displayed in an operation room though MR glasses; C. A three-dimensional image displayed on a smartphone.

圖2 三維重建影像引導胸腔鏡肺段聯(lián)合亞段切除術(shù)

Figure2.Three-DimensionalComputedTomographyBronchographyandAngiography(3D-CTBA)-GuidedThoracoscopicSegmentectomyCombinedwithSubsegmentectomy

A. A CT image shows a ground-glass opacity (GGO); B. 3D-CTBA simulation shows that the nodule locates in the intersegmental area, and segmentectomy combined with subsegmentectomy can cover the safe margin of the nodule; C. The inflation-deflation method reveals target areas are identical to preoperative simulation; D. The precise incisal edge and stumps of bronchi and vessels.

S1: Apical segment; S2: Posterior segment; S3a: A-subsegment of anterior segment; S3b: B-subsegment of anterior segment; A3a: Artery of a-subsegment of anterior segment; B3a: Bronchus of a-subsegment of anterior segment; A2: Artery of posterior segment; B2: Bronchus of posterior; The red dotted circle locates the GGO.

本組病例術(shù)中肺段標本均行冰凍切片檢查，AAH、AIS、MIA病例行N1、N2淋巴結(jié)采樣[12-14]。IA擴大行胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。統(tǒng)計入選病例的術(shù)前規(guī)劃和具體術(shù)式，結(jié)節(jié)直徑,結(jié)節(jié)距胸膜深度,手術(shù)時間，術(shù)中出血，胸腔引流管留置時間，術(shù)后住院時間，并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標。

2 結(jié) 果

結(jié)節(jié)定位準確，切緣安全，在手術(shù)標本中都得到確認。段間區(qū)域結(jié)節(jié)所在位置，覆蓋結(jié)節(jié)安全邊距的肺段/肺亞段范圍，實施手術(shù)方式情況見表1。CSS 5例，SCS 6 例，CS 8 例。1例RS1+3和1例RS1+2a+3b肺結(jié)節(jié)病例分別因肺裂發(fā)育差，段支氣管、血管結(jié)構(gòu)解剖困難和鈣化淋巴結(jié)致密粘連導致段支氣管、血管解剖困難直接行肺葉切除術(shù)，1例RS1+3結(jié)節(jié)，深度 33 mm和1例LS6+7+8的結(jié)節(jié)，深度 35 mm,結(jié)節(jié)鄰近葉支氣管直接行肺葉切除術(shù)。3例楔形切除結(jié)節(jié)其位置位于相鄰3個肺段/亞段交界，且鄰近胸膜，術(shù)中捫診確認后行楔形切除術(shù)并等待病理結(jié)果。術(shù)中冰凍病理肺結(jié)節(jié)診斷為腺癌，其中1例*RS2a+3a，1例*RS6+8a, 1例*LS6+9a；1例LS6+9a+10的結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)繼續(xù)擴大行肺葉切除術(shù)。納入病例中成功采用肺段/亞段切除技術(shù)19例(73.08%),術(shù)中精準切除范圍與3D-CTBA結(jié)節(jié)位置和肺段/亞段覆蓋結(jié)節(jié)安全邊距的規(guī)劃一致的有16例(84.21%)。全組臨床特征和圍術(shù)期臨床資料見表2。結(jié)節(jié)直徑(9.38±2.89)mm,結(jié)節(jié)距胸膜深度(17.12±9.84)mm,手術(shù)時間(150．58±36．62)min，術(shù)中出血50(20(200)mL，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例。切除淋巴結(jié)均未查見腫瘤。胸腔引流管留置時間(3．23±1．47)天,術(shù)后住院時間(5.15±1.28)天。2例患者術(shù)后因為肺漏氣胸腔引流管引流≥7天；4例患者術(shù)后出現(xiàn)少量痰中帶血，無大咯血病例，予腎上腺色腙片口服對癥治療，術(shù)后3～4天痰血減少；陣發(fā)性室上性心動過速1例，房顫1例，均經(jīng)過胺碘酮注射液治療轉(zhuǎn)復為竇性心律。無重大并發(fā)癥及術(shù)后30天內(nèi)死亡病例。

表1 段間區(qū)域結(jié)節(jié)位置，覆蓋安全邊距的范圍和手術(shù)方式(n=例數(shù))

Table 1. Location of Intersegmental Nodules, Range of Safe Margins and Procedures (N=Number of Cases)

Location of intersegmen-tal nodulesRange of safe marginsProcedure Added lobec-tomy in IA casesRS1/2RS1+2?RS1+2 (2)RS2/3RS2a+3a?RS2a+3a (1) RUL RS2a+3b?RS2a+3b (1) RS1/3RS1+3RUL (2)RS1/2/3RS1+2a+3bRUL (1)RS1+2b+3a?RS1+2b+3a (1)RS1+2+3bWR (1)RS6/8RS6+8?RS6+8 (1)RS6+8a?RS6+8a (2)RLL (1)RS6/10RS6+10a?RS6+10 (1)RS6b+10?RS6b+10 (1)RS8/9RS8a+9a?RS8a+9a (1)RS8b+9b?RS8+9 (1)RS6/9/10RS6+9+10 WR (1)LS1/3LS1+2+3?LS1+2+3 (1)LS3/4LS3+4?LS3+4+5 (1)LS6/8LS6+8a?LS6+8a (1)LS6/9LS6+9a?LS6+9a (1)LLL LS8/9LS8a+9a?LS8a+9a (1)LS9/10LS9a+10a?LS9a+10a (1)LS9b+10b?LS9+10 (1)LS6/7/8LS6+7+8LLL (1)LS6/9/10LS6+9a+10WR (1)LLL

1: Apical segment; 2: Posterior segment; 3: Anterior segment; 4: Superior lingular segment; 5: Inferior lingular segment; 6: Dorsal segment; 7: Medial basal segement; 8: Anterior basal segement; 9: Lateral basal segement; 10: Posterior basal segement; a: A-subsegment; b: B-subsegment; IA: Invasive adenocarcinoma; LLL: Left lower lobectomy; LS: Left segment; RLL: Right lower lobectomy; RS: Right segment; RUL: Right upper lobectomy; WR: Wedge resection; /: Intersegmental area; +: Multiple segmentectomy or subsegmentectomy; *: Sublobectomy in real procedure.

表2 臨床特征和圍術(shù)期指標

Table 2. Clinical Characteristics and Perioperative Indicators

VariableValueAge (y/o)49.88±9.68Gender (n) Male 11 Female15Nodule size (mm)9.38±2.89Depth of lesion (mm)17.12±9.84Pathology (n) Benign3 AAH2 AIS6 MIA10 IA5Operation time (min)150.58±36.62Intraoperative bleeding volume (mL)50 (20-200)Amount of time chest tubes remains (d)(3.23±1.47)Postoperative length of stay (d)(5.15±1.28)

AAH: Atypical adenomatous hyperplasia; AIS: Adenocarcinoma in situ; MIA: Minimally invasive adenocarcinoma; IA: Invasive adenocarcinoma

3 討 論

肺段間區(qū)域結(jié)節(jié)約占肺結(jié)節(jié)的30%[2]。段間界限難以在二維CT圖像上精確區(qū)分，位于段間區(qū)域的肺結(jié)節(jié)，也難以通過二維影像精確定位肺結(jié)節(jié)肺段歸屬。3D-CTBA重建肺血管、支氣管和肺結(jié)節(jié)，通過肺段/肺亞段支氣管樹和結(jié)節(jié)的三維空間位置關(guān)系準確定位劃分肺結(jié)節(jié)肺段歸屬[5,15]。同時段間靜脈行走于相鄰肺段之間，收納相鄰肺段的靜脈血，是肺段間交界的天然解剖標志[16]。本研究關(guān)注于肺段區(qū)域結(jié)節(jié)而非精確認定結(jié)節(jié)位于相鄰肺段分界線，基于目前影像技術(shù)無法精確認定段間界限和適當擴大目標區(qū)域確保手術(shù)安全切緣的考慮[8]。

肺段、亞段切除解剖復雜，術(shù)前通過3D-CTBA尋找易于解剖和識別的亞段支氣管和動脈，設計CSS或SCS手術(shù)。亞段支氣管、血管過于纖細，亞段體積太小，在段支氣管、血管遠端較遠行程后才發(fā)出的亞段分支，或亞段支氣管、血管顯示不佳等情況下需應采用CS確保結(jié)節(jié)切除和安全邊距。本組病例借助3D-CTBA引導肺段/亞段切除技術(shù)應用較為成功，總結(jié)應用特點如下：(1)5例CSS和6例SCS手術(shù)設計和術(shù)中解剖利用到了右肺上葉后段、前段、下葉基底段，亞段分支角度大，解剖較為獨立，支氣管和動脈伴行良好的亞段解剖構(gòu)象；(2)RS8b+9b,LS9b+10b的病例，下葉基底段向基底方向發(fā)出的亞段，解剖亞段支氣管行程遠，動靜脈交錯結(jié)構(gòu)復雜，直接利用相鄰段的共干支氣管、血管設計實施CS；(3)右肺上葉尖段的亞段支氣管、血管分支沿縱軸并行，解剖角度小本組病例無尖亞段解剖病例；(4)左肺上葉尖后段共干，亞段支氣管纖細，本組病例設計為固有段切除；(5)左肺舌段狹長，LS4覆蓋范圍受限，LS3+4的結(jié)節(jié)行*LS3+4+5更為安全和簡捷； (6)背段體積小，其亞段支氣管迂曲，亞段分布區(qū)域不易確定，往往利用背段支氣管、血管容易識別的特點直接做背段切除，同時利用背段支氣管、血管的標志和定位作用引導進一步聯(lián)合肺段/亞段解剖識別。本組也利用1例雙支背段支氣管的解剖變異設計并實施*RS6b+10。

解剖性肺段/亞段切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，楔形切除術(shù)處理段間區(qū)域結(jié)節(jié)的選擇考量：(1)解剖性肺段/亞段切除術(shù)切緣、腫瘤學療效優(yōu)于楔形切除術(shù)[13-14]。精準離斷支氣管、肺動脈，保留段間靜脈，不影響剩余肺段/亞段的靜脈回流，肺組織生理接近正常，CSS保留的肺組織更有效發(fā)揮功能[17]，精準解剖肺段/亞段切除術(shù)基本避免了因肺靜脈回流受阻淤血引起的咯血。在精準解剖離斷肺段/亞段支氣管、血管的基礎上膨脹/萎陷得到精準的段間/亞段間平面，沿交界平面電凝切割為主的解剖產(chǎn)生的斷面更接近于段間/亞段間的自然交界，是達到精準定位切除和確保安全切緣較為可靠和理想的方式。電凝斷面術(shù)后快速康復，并沒有增加肺漏氣和出血的比例[11-12]。安全邊距質(zhì)控：腫瘤病例確保肺段標本切緣寬度≥2cm，或≥腫瘤直徑[18]；(2)對于胸膜下肺結(jié)節(jié)，3段或多段交界，CSS和CS不及楔形切除術(shù)簡便，結(jié)節(jié)表淺楔形切除術(shù)完全可獲得足夠的切緣寬度；(3)對于肺實質(zhì)深部的結(jié)節(jié)，考慮多段聯(lián)合的CSS和CS手術(shù)過于復雜;鄰近葉支氣管的結(jié)節(jié)安全邊距的確保;術(shù)中肺裂發(fā)育差，淋巴結(jié)鈣化粘連肺段/亞段解剖困難以及腺癌病例的擴大手術(shù)等因素需選擇肺葉切除術(shù)。

綜上所述，段間區(qū)域結(jié)節(jié)處理需要從結(jié)節(jié)三維定位，覆蓋安全邊距的最佳切除范圍，肺段/亞段支氣管、血管解剖構(gòu)象等因素綜合計劃實施亞段/肺段切除技術(shù)，肺葉切除術(shù)和楔形切除術(shù)。3D-CTBA引導精準解剖胸腔鏡肺段/亞段切除技術(shù)，結(jié)節(jié)定位切除可靠，即確保了安全邊距，又節(jié)省了肺組織，是處理段間區(qū)域結(jié)節(jié)較為理想的手術(shù)方式。下一步研究中，我們將對這些段間區(qū)域結(jié)節(jié)手術(shù)病例進行長期隨訪評估療效，以期更全面地評價這些手術(shù)措施的臨床價值。

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