鄭躍彬，鄢斌成，蔡永聰，段禮府，徐小鴻，楊羿容

643000四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(鄭躍彬、鄢斌成、段禮府、徐小鴻、楊羿容)；610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 頭頸外科(蔡永聰)

喉癌為頭頸部上皮來源惡性腫瘤，根據(jù)病變位置可分為聲門上區(qū)、聲門下區(qū)和聲門區(qū)三種類型，其中以聲門型最為常見，占比55%～60%。早期患者(Tis～T2期)首選手術切除，近年來喉部分切除術逐漸取代傳統(tǒng)全喉切除術而在臨床廣泛應用，盡管可一定程度保留殘喉，但開放性手術創(chuàng)傷仍可對吞咽及發(fā)聲等喉部功能造成明顯損害，術后需要較長時間恢復，嚴重影響患者日常生活和工作[1-4]。隨著醫(yī)學水平不斷發(fā)展和進步，低溫等離子射頻消融技術在軟組織切除中的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸獲得認可并在頭頸耳鼻喉領域廣泛應用[5]，為喉部微創(chuàng)手術提供了新的思路，劉敏等[6]報道顯示低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌創(chuàng)傷小、出血少且手術反應輕，較傳統(tǒng)方案具有明顯優(yōu)勢。本文主要分析低溫等離子刀治療早期聲門型喉癌的療效及安全性，為進一步推廣應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的納入標準為：1)經(jīng)病理檢查確診為聲門型喉癌；2)臨床分期Tis～T1期；3)預計支撐喉鏡下可完全暴露病變；4)患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：1)影像學檢查顯示累及甲狀軟骨；2)發(fā)生淋巴結或遠處轉移；3)伴嚴重系統(tǒng)性疾病；4)伴喉部或頸椎病變；5)合并其它類型腫瘤；6)已接受其他抗腫瘤治療；7)伴手術相關禁忌證。根據(jù)納入排除標準，在2013年2月至2016年2月期間，選取我院擇期手術的早期聲門型喉癌患者62例為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，采用隨機數(shù)字表法均分為兩組各31例，其中觀察組男性27例、女性4例，年齡41～83歲，平均(57.13±12.08)歲，臨床分期Tis期10例、T1a期13例、T1b期8例；對照組男性29例、女性2例，年齡46～82歲，平均(56.47±12.63)歲，臨床分期Tis期8例、T1a期14例、T1b期9例；兩組性別、年齡及臨床分期等基本資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

觀察組采用低溫等離子射頻消融技術進行治療，術前禁食8h，禁水6h，常規(guī)消毒鋪巾和靜吸全麻，患者取仰臥位，采用支撐喉鏡重復暴露聲門后再次評估病變情況，采用PLA-700等離子射頻刀(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)消融和止血功率分別調節(jié)為7檔及3檔，以手術鉗提起腫瘤部位，于腫瘤邊緣外5mm處進行組織消融，Tis患者可保留聲韌帶，T1期患者完整切除患側聲帶并向外消融喉室至暴露甲狀軟骨板，向下至氣管上緣，向前消融對側聲帶1/4并暴露前聯(lián)合骨質，向后超過聲帶突3～5mm，清除腫瘤病灶后進行電凝止血，然后分別在四周及深部切緣處取樣進行快速冰凍病理檢查，若為陽性，則繼續(xù)對相應切緣進行擴大消融并再次行冰凍病檢，直至切緣為陰性后結束手術，操作時應定位準確以避免誤傷正常黏膜組織。對照組患者在全麻狀態(tài)下常規(guī)開展喉部分切除術，作頸正中T形切口并逐步分離以暴露喉咽腔，采用電刀在腫瘤邊緣5mm外切除病灶并電凝止血，同時切除聲帶癌部位及以下聲帶肌，術后修復創(chuàng)面并縫合切口。兩組術前30min常規(guī)給予頭孢類抗生素并在術后繼續(xù)應用3～5d，同時給予吸入用布地奈德及生理鹽水霧化吸入，囑患者注意聲帶休息2周，術后均隨訪3～5年時間，1年內每月一次，1年后每3個月一次，觀察患者恢復情況及有無腫瘤復發(fā)。

1.3 觀察指標

1)圍術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間，其中出血量為沖洗液流出量與流入量之差；2)術后發(fā)音功能恢復情況[7]：分別于術后6個月時進行評估，其中聲音清晰連貫，他人可理解為優(yōu)；聲音清晰連貫，伴輕度嘶啞為良；聲音清晰性和連貫性欠佳并對日常生活和工作造成輕微影響為尚中；他人無法聽懂，嚴重影響日常生活及工作為差；3)術后吞咽功能恢復情況：術后6個月時采用X線透視吞咽檢查(video fluorographic swallowing study,VFSS)[8]患者吞咽鋇餐時口、咽等肌肉運動情況并進行量化評分，總分為10分，其中0～2分為重度異常；3～6分為中度異常；7～9分為輕度異常；10分為完全正常，以輕度異常和正常為恢復情況良好；4)腫瘤復發(fā)及預后情況：隨訪兩組術后3年內腫瘤局部復發(fā)、淋巴結轉移、遠處轉移及患者病死率；5)并發(fā)癥：觀察兩組術后創(chuàng)面感染、咽漏形成、瘢痕形成及吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，兩組獨立等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗進行兩組比較，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

2.2 兩組術后6個月時發(fā)音功能恢復情況比較

術后6個月時，觀察組發(fā)音功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)音功能優(yōu)良率分別為93.55%和74.19%(表2)。

表1 兩組圍術期指標比較

Table 1. Perioperative Indicators in Two Groups

Perioperative indicatorObservation group(n=31)Control group(n=31)tPOperation time(min)16.72±2.8396.14±10.5640.447<0.001Intraoperative blood loss(mL)10.39±2.4521.67±5.989.718<0.001Length of stay(d)8.74±1.9210.42±2.363.0750.003

表2 兩組術后6個月時發(fā)音功能恢復情況比較

Table 2. Voice Recovery in Two Groups 6 Months after Operation

Recovery of voiceObservation group(n=31)Control group(n=31)Z/χ2PExcellent 11(35.48%)6(19.35%)2.1270.033Good18(58.06%)17(54.84%)Medium2(6.45%)5(16.13%)Poor0(0)0(9.68%)Excellent+good29(93.55%)23(74.19%)4.2920.038

2.3 兩組術后6個月時吞咽功能恢復情況比較

術后6個月時，觀察組VFSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組吞咽功能恢復情況的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3)。

2.4 兩組腫瘤復發(fā)及預后情況比較

隨訪3年期間，觀察組和對照組局部復發(fā)、淋巴結轉移、遠處轉移及死亡發(fā)生情況均未見明顯差異(P>0.05,表4)。

表3 兩組術后6個月時吞咽功能恢復情況比較

Table 3. Recovery of Swallowing Function in Two Groups 6 Months after Operation

Observation indexObservation group(n=31)Control group(n=31)Z/χ2PRecovery of swallowing function 1.7620.078 Completely normal16(51.61)10(32.26) Mildly abnormal14(45.16)17(54.84) Moderately abnormal1(3.23)4(12.90)VFSS score(point)9.24±0.588.65±1.062.7190.009

VFSS: Videofluorographic swallowing study.

表4 兩組腫瘤復發(fā)及預后情況比較

Table 4. Cancer Recurrence and Prognosis in Two Groups

Recurrence and prognosisObservation group(n=31)Control group(n=31)χ2/FisherPLocal recurrence5(16.13)4(12.90)-1.000Lymph node metastasis1(3.23)2(6.45)-1.000Distant metastasis0(0)1(3.23)-1.000Death2(6.45)3(9.68)-1.000

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較

術后創(chuàng)面恢復情況如圖1所示。觀察組術后肉芽增生發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組創(chuàng)面感染、咽漏形成、咽喉狹窄及吸入性肺炎發(fā)生情況無明顯差異(P>0.05,表5)。

圖1 低溫等離子刀射頻消融術治療喉癌康復情況

Figure1.RehabilitationofLaryngealCancerTreatedbyLowTemperaturePlasmaKnifeRadiofrequencyAblationTechnique

Panel A shows the larynx before surgery. Panel B, C and D show the larynx 1, 3 and 6 month after surgery, respectively, showing good wound healing after operation and no obvious granulation tissue hyperplasia.

表5 兩組術后并發(fā)癥比較

Table 5. Postoperative Complications in Two Groups

Postoperative complication Observation group(n=31)Control group(n=31)χ2/FisherPWound infection2(6.45)4(12.90)-0.671Pharyngeal fistula0(0)1(3.23)-1.000Granulation tissue hyperplasia5(16.13)12(38.71)3.9710.046Stenosis of the larynx and pharynx2(6.45)3(9.68)-1.000Aspiration pneumonia0(0)2(6.45)-0.492

3 討 論

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于鼻咽癌居而第2位，在全身惡性腫瘤中占比約2%左右，且近年來呈逐漸上升趨勢[9]。早期聲門型喉癌治療原則為在徹底清除病灶基礎上最大限度保留或重建患者喉部功能，以改善患者生活質量，雖然治療方案較多，但一直未達到預期效果[10]。隨著醫(yī)學發(fā)展和人們對健康水平要求提升，微創(chuàng)手術成為現(xiàn)階段外科治療發(fā)展主要趨勢，低溫等離子射頻消融以及CO2激光等新型技術不斷用于早期聲門癌治療并取得良好臨床效果，較傳統(tǒng)開放手術展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢[11-12]。

等離子低溫射頻消融技術由Egger等于1998年首先提出，其原理為利用電場將射頻刀頭與機體組織間的電解液激發(fā)為等離子狀態(tài)并獲得高速運動，在40～70℃即可使靶組織分子鍵斷裂而分解，達到切割和消融的作用，與常規(guī)射頻消融相比具有低溫切割優(yōu)勢，且其熱效應僅作用于組織表層，對周圍組織損傷明顯減輕。該新型微創(chuàng)技術自2000年經(jīng)美國FDA批準用于臨床以來，已廣泛用于耳鼻喉頭頸外科領域，在喉部腫物切除方面較傳統(tǒng)手術和CO2激光均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[13～15]。鄭偉昌等[16]研究認為低溫等離子消融術治療早期聲門型喉癌可有效減少組織損傷和并發(fā)癥發(fā)生，并改善患者術后生活質量。Mizrachi等[17]報道顯示CO2激光對前聯(lián)合或室?guī)д趽醯穆曢T區(qū)腫瘤徹底切除難度較大，且容易引起熱損傷和麻醉插管爆燃，治療效果和安全性均不及等離子低溫射頻消融技術。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，其原因為等離子低溫射頻消融治療早期聲門型喉癌無需氣管切開或喉裂開[18]，不僅可顯著縮短手術時間和減少出血量，且有利于減輕患者術后反應并促進患者術后康復。劉敏等[6]對10例早期聲門型喉癌患者進行等離子低溫射頻消融治療，結果顯示手術時間均<30min，術中出血量<10mL且術后即能生活自理，住院時間僅5～7d，較喉部分切除術具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢。

咽喉發(fā)音和吞咽功能障礙是喉癌手術治療重點關注內容，也是限制傳統(tǒng)開放手術應用的主要因素，文獻報道常規(guī)垂直部分喉切除術治療聲門型喉癌可導致術后發(fā)音、吞咽甚至呼吸功能嚴重受損，給患者生活質量造成不利影響[19～20]。本研究結果顯示術后6個月時，觀察組發(fā)音功能恢復優(yōu)良率為93.55%，較對照組74.19%明顯升高，雖然兩組吞咽功能恢復情況未見明顯差異，但觀察組VFSS評分較對照組明顯升高，表明等離子低溫射頻消融技術用于治療早期聲門型喉癌有利于減輕患者術后發(fā)音和吞咽功能損害，對促進患者正常生活和工作具有重要意義。包偉晶等[21]回顧性分析23例早期聲門型喉癌患者低溫等離子射頻消融治療結果顯示，術后4周發(fā)音功能即明顯改善，3個月時發(fā)聲基本恢復正常，6個月后評估顯示嗓音恢復良好，喉功能保全較后開裂手術具有明顯優(yōu)勢。分析原因一方面是低溫等離子射頻消融在低溫條件下完成，對周圍組織損傷程度較輕，避免了術后器官切開，有利于創(chuàng)面恢復，同時該手術方式最大限度保留了喉部生理結構，對喉的形態(tài)和吞咽、發(fā)音等功能影響均明顯減小[21-22]。

低溫等離子射頻消融技術將切割消融、止血及沖洗吸引等功能集于一體，可保持手術視野清晰完整，同時刀頭前段彎曲幅度可適當調整的設計有利于徹底切除暴露不良的病灶，提高手術精確度和成功率[23]。本研究對兩組術后隨訪3年時間，結果顯示兩組腫瘤局部復發(fā)、淋巴結轉移、遠處轉移及死亡發(fā)生情況均未見明顯差異，提示低溫等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌有效率與傳統(tǒng)開放手術相當，與鄭偉昌等[17]研究結果相一致。同時本研究結果顯示觀察組術后肉芽增生、創(chuàng)面感染、咽漏形成、咽喉狹窄及吸入性肺炎發(fā)生發(fā)生率均低于對照組，其兩組肉芽增生發(fā)生率差異顯著，其原因為喉部分切除術器官切開后破壞了呼吸道粘膜完整性，不僅容易引起分泌物堵塞而造成呼吸道感染，同時還嚴重損傷喉括約肌和神經(jīng)功能，導致吞咽功能障礙，增加吸入性肺炎發(fā)生風險，此外手術創(chuàng)面較大還可明顯增加肉芽增生和喉狹窄發(fā)生概率，這也是患者術后發(fā)音和吞咽功能恢復欠佳的重要原因，而低溫等離子射頻消融技術的微創(chuàng)優(yōu)勢可有效避免上述情況發(fā)生，故而能在保證治療效果的同時減少術后并發(fā)癥發(fā)生，對促進患者術后康復具有積極作用[24-25]。本研究不足之處為樣本容量偏小，故結果準確性還需要開展更多臨床研究進行證實，同時術后隨訪時間較短，對低溫等離子射頻消融技術治療早期聲門型喉癌的遠期效果還有待后續(xù)進一步觀察。

綜上所述，低溫等離子射頻消融技術治療早期聲門型喉癌的療效與喉部分切除術相當，且具有創(chuàng)傷小、康復速度快、并發(fā)癥少及術后發(fā)音和吞咽功能恢復良好等微創(chuàng)優(yōu)勢，療效和安全性均值得肯定。

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