尹緒龍，曹彩霞，張銘鑫,于文娟，楊學成

266000山東 青島，青島大學附屬醫(yī)院 泌尿外科(尹緒龍、張銘鑫、楊學成)，保健/老年醫(yī)學科(曹彩霞)，病理科(于文娟)；273300山東 臨沂，平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 外三科(尹緒龍)

嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(phaeochromocytomas and paragangliomas,PPGLs)是一類起源于神經(jīng)嵴的神經(jīng)內分泌腫瘤[1-2]，嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)起源于腎上腺髓質是腎上腺內交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤，而副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma,PGL)是起源于腎上腺以外的自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)周圍區(qū)域神經(jīng)嵴衍生的副神經(jīng)節(jié)細胞的PGL[3-4]。PPGLs作為一種罕見疾病，發(fā)病率約為0.2/10萬，PHEO/PGL臨床表現(xiàn)的異質性很大，除了明顯的高血壓征象以外，臨床上無明顯的特異性體征和癥狀，往往導致其漏診率極高，多數(shù)患者都是因為體檢或疾病診斷時影像學偶然發(fā)現(xiàn)[5-6]。從組織學上看，PHEO與PGL無差異，但越來越多的分子和基因學研究發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤存在一定的差異性[7]。在2017版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)腎上腺腫瘤新分類標準中，關于PHEO/PGL的部分改變較大，將2004版所稱的良性與惡性PHEO合并，改用轉移性PHEO/PGL[8-9]。日本PHEO研究組提出了基于4種組織學特征、Ki-67指數(shù)以及兒茶酚胺類型的腎上腺嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤分級系統(tǒng)(the grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma,GAPP)評分系統(tǒng)[10]，將PHEO/PGL分為高、中、低分化組。本研究旨在2017版WHO腎上腺腫瘤新分類標準下比較不同PHEO/PGL患者的臨床、病理情況，進一步評價新版分類標準下GAPP評分系統(tǒng)的價值，進而在臨床上推廣應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，收集2008年7月至2018年12月青島大學附屬醫(yī)院泌尿外科收治的行手術治療并經(jīng)術后病理確診的306例PHEO/PGL患者的臨床資料。納入標準：①術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺或腹膜后占位病變；②術后病理組織學形態(tài)及免疫組化確診為PHEO/PGL；③臨床資料齊全、完整。排除標準：①年齡<18歲患者；②頭頸部PGL患者；③非病情原因而主動出院患者或拒絕隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 研究對象手術前24h內尿兒茶酚胺測定，詳細記錄患者的一般資料(性別、年齡、身體質量指數(shù)、脈搏、收縮壓、舒張壓等)、疾病史(糖尿病、冠心病等)、臨床癥狀(持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓，頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征，惡心、嘔吐等)、實驗室指標[血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(serum creatinine,SCR)、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺等(dopamine,DA)]、病理診斷結果(免疫組化結果、GAPP評分)。

1.2.2 新病理分類及GAPP評分 將納入的PHEO/PGL患者按照2017版WHO腎上腺腫瘤新分類標準，306例PHEO/PGL患者重新定義為轉移性嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(metastastic PHEO/PGL)；由2名經(jīng)驗豐富的病理主治醫(yī)師按照GAPP評分系統(tǒng)進行評分(表1)，總分10分，0～2分為高分化，3～6分為中分化，7～10分為低分化。

表1 腎上腺病理評分(GAPP評分)

Table 1. Adrenal Gland Pathology (GAPP scores)

ScoreHistological characteristicCell morphologyCell densityAcne necrosisVascular or capsular invasionKi-67 indexType of catecholamines0Organ-like structureLow (<150/HPF)NoNo<1%Adrenaline/nonfunctional1Irregular nest of cancerMedium (150-250/HPF)//1%～3%Norepinephrine 2Pseudo chrysanthemumHigh (>250/HPF)YesYes>3%

HPF: High power field.

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合條件的PPGLs患者306例，其中，男性142例(46.4%)、女性164(53.6%)，年齡20～83歲，平均年齡(49.9±12.4)歲。其中，PHEO患者232例(75.8%)，男104例、女128例，平均年齡(49.8±12.6)歲；PGL患者74例(24.2%)，男38例、女36例，平均年齡(50.4±12.1)歲；PHEO與PGL患者的性別(χ2=0.960,P=0.327)、年齡(t=-0.366,P=0.715)之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 臨床表現(xiàn)及合并癥

306例PPGLs患者中，高血壓患者244例(79.74%)，具有典型三聯(lián)征(頭痛、心悸、多汗)表現(xiàn)者76例(24.84%)、有兩種癥狀者57例(18.63%)、一種癥狀者75例(24.51%)，同時還表現(xiàn)為其他癥狀包括腰或背部疼痛54例(17.65%)、惡心嘔吐39例(12.75%)、乏力47例(15.36%)、體重減輕51例(16.67%)、視物模糊26例(8.50%)，合并糖尿病或糖耐量異常84例(27.45%)、心肌損傷69例(22.25%)、腦梗死53例(17.32%)、腎功能不全27例(8.82%)。對PHEO與PGL患者的臨床表現(xiàn)及合并癥進行比較，發(fā)現(xiàn)PGL患者持續(xù)性高血壓癥狀的比例(63.5%vs37.1%)和體重減輕的發(fā)生率(25.7%vs13.8%)高于PHEO患者(均P<0.05)，而其他典型臨床癥狀及主要合并癥方面兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05,表2)。

2.3 實驗室檢查結果

激素檢測顯示，PGL患者的尿NE水平高于PHEO患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而其他激素水平及實驗室檢查結果顯示PHEO與PGL患者之間均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05,表3)。

2.4 GAPP評分結果

306例PPGLs患者的GAPP評分為(3.3±1.8)分，其中高分化74例(24.18%)、中分化189例(61.76%)、低分化43例(14.05%)。PGL患者的GAPP評分高于PHEO患者[(3.5±1.7)分vs(3.0±1.9)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腎上腺病理評估方面，PGL患者的血管/包膜侵犯率(18.9%vs3.9%)、分泌NE的比例(44.6%vs30.2%)明顯高于PHEO患者，分泌E的比例更低(18.9%vs37.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表4)。

表2 PPGLs患者臨床表現(xiàn)及合并癥[n(%)]

Table 2. Clinical Manifestations and Complications of PPGLs Patients [n(%)]

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)χ2PHypertensive symptom244(79.7) Persistent hypertension133(43.5)86(37.1)47(63.5)15.967<0.001 Paroxysmal hypertension59(19.3)44(19.0)15(20.3)0.0610.804 Persistent complicated with or accompanied by paroxysmal hypertension52(17.0)39(16.1)13(17.6)0.0230.880Headache, palpitation, hyperhidrosis208(68.0) Three symptoms76(24.8)58(25.0)18(24.3)0.0140.097 Two symptoms57(18.6)42(18.0)15(20.3)0.1740.677 One symptom75(24.5)58(25.0)17(23.0)0.1250.724Other symptom217(70.9) Lumbar/Back pain54(17.7)37(16.0)17(23.0)1.9050.168 Nausea and vomiting39(12.8)28(12.1)11(14.9)0.3940.530 Malaise47(15.4)37(16.0)10(13.5)0.2560.613 Weight loss51(16.7)32(13.8)19(25.7)5.7040.017 Blurred vision26(8.5)19(8.2)7(9.5)0.1160.733Complication233(76.1) Abnormal glucose tolerance84(27.5)65(28.0)19(25.7)0.1540.694 Myocardial damage69(22.6)53(22.8)16(21.6)0.0480.826 Cerebral infarction53(17.3)39(16.8)14(18.9)0.1740.676 Renal insufficiency27(8.8)21(9.1)6(8.1)0.0620.803

PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma.

P: Comparisons between PHEO patients and PGL patients.

表3 PPGLs患者實驗室檢查結果

Table 3. Laboratory Results of PPGLs Patients

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)t/ZPHb (x±s, g/L)135.3±18.4135.5±19.4135.1±17.30.1580.874FBG (x±s,mmol/L)6.05±1.86.2±5.95.9±1.61.2260.221UA(x±s,mmol/L)273.9±89.9271.9±275.9275.9±88.2-0.3300.741SCR(x±s,mmol/L)62.3±17.862.2±62.462.4±19.1-0.0880.930TG(x±s,mmol/L)1.65±0.71.6±0.41.7±0.9-1.3320.184TC(x±s,mmol/L)4.5±1.34.6±1.34.4±1.21.1730.242E?[(M,P25～P75),ug/24h]22.5 (5.5～99.7)23.5 (8.6～89.2)19.5 (4.0～160.8)1.1270.814NE?[(M,P25～P75),ug/24h]193.5 (75.1～634.2)173.0 (54.3～624.1)274.7 (188.2～687.5)3.5180.001DA?[(M,P25～P75),ug/24h]156.8 (124.9～478.1)129.1 (113.7～491.6)196.8 (156.7～465.2)2.0120.097

PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma; Hb: Hemoglobin; FBG: Fasting blood-glucose; UA: Uric acid; SCR: Serum creatinine; TG: Triglyceride; TC: Total cholesterol; E: Epinephrine; NE: Norepinephrine; DA: Dopamine.

*: Mann-WhitneyUtest, t test was used for the rest.

表4 PPGLs患者腎上腺病理評估結果及GAPP評分[n(%)]

Table 4. Pathological Evaluation of Adrenal Gland and the Average GAPP Score in Patients with PPGLs [n(%)]

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)χ2PCell morphology Organ-like structure207(67.6)160(69.0)47(63.5)0.7620.383 Irregular nest of cancer89(29.1)65(28.0)24(32.4)0.5300.466 Pseudo chrysanthemum10(3.3)7(3.0)3(4.1)1.1910.662Cell density Low (<150/HPF)38(12.4)26(11.2)12(16.2)1.2940.255 Medium (150-250/HPF)173(56.5)132(56.9)41(55.4)0.0510.822 High (>250/HPF)95(31.0)74(31.9)21(28.4)0.3240.569 Acne necrosis52(17.0)42(18.1)10(13.5)0.8380.360 Vascular or capsular invasion23(7.5)9(3.9)14(18.9)18.256<0.001Ki-67 index <1%86(28.1)67(28.9)19(25.7)0.2850.593 1%～3%193(63.1)146(62.9)47(63.5)0.0080.928 >3%27(8.8)19(8.2)8(10.8)0.4790.489Type of catecholamines Adrenaline102(33.3)88(37.9)14(18.9)9.1260.003 Norepinephrine103(33.7)70(30.2)33(44.6)5.2260.022 Nonfunctional101(33.0)74(31.9)27(36.5)0.5350.465GAPP (x±s,score)3.3±1.83.0±1.93.5±1.7-2.0200.044

GAPP: Grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma; PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma; HPF: High power field.

2.5 GAPP評分與PNMT免疫組化定性評分的相關性

分別對PPGLs、PHEO和PGL患者的GAPP評分與PNMT免疫組化定性評分結果進行相關性分析，結果顯示，PPGLs患者以及PHEO、PGL患者的GAPP評分與PNMT免疫組化定性評分之間均存在負相關關系，有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表5)。

表5 PPGLs患者GAPP評分與PNMT免疫組化定性評分相關性分析

Table 5. Correlation between GAPP Scores and Qualitative Scores of Immunohistochemical Staining of PNMT in Patients with PPGLs

GAPP ScoresQualitative scores of immunohistochemical staining of PNMTPPGLsPHEOPGLrsPrsPrsP-0.3940.009-0.1890.018-0.4760.001

GAPP: Grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma; PNMT: Phenylethanolamine N-methyltransferase; PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma.

3 討 論

PHEO和PGL是一種罕見的神經(jīng)內分泌腫瘤，由于過度分泌的兒茶酚胺，因此患者有較高的繼發(fā)性高血壓發(fā)生率，甚至繼發(fā)嚴重的心血管事件，甚至導致死亡。然而，“良性”和“惡性”PPGLs之間的區(qū)別一直存在爭議。目前，由于沒有組織學系統(tǒng)評價這組腫瘤侵襲性的生物學行為，因此，所有PPGLs均被認為有轉移潛能，2017年5月WHO下屬國際癌癥研究機構正式出版了第4版《內分泌器官腫瘤分類》，對2004版《內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學》中腎上腺腫瘤部分進行了修訂，分為腎上腺皮質腫瘤、腎上腺髓質和腎上腺外PGL。其中，對腎上腺髓質和腎上腺外PGL中的PHEO和PGL進行了重要修訂，主要是將其中的PHEO、頭頸部/交感神經(jīng)PGL、混合性PHEO、混合性PGL全部定義為惡性，并進一步用轉移性腫瘤替代了惡性腫瘤[11-13]。

PHEO和PGL最典型和常見的臨床表現(xiàn)為高血壓癥狀同時伴發(fā)頭痛、心悸、多汗的三聯(lián)征現(xiàn)象，本組PPGLs患者中79.74%的患者有高血壓癥狀，同時有24.84%患者伴發(fā)典型三聯(lián)征(頭、心悸、多汗)。PPGLs的臨床表現(xiàn)受多種因素的影響，最主要還受分泌兒茶酚胺類型的影響，分泌高濃度的NE的PPGLs患者常表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓癥狀，而分泌高濃度E的PPGLs患者常出現(xiàn)體位性低血壓，而分泌無功能兒茶酚的PPGLs患者常表現(xiàn)為血壓正常[14-15]。本組患者中，PGL患者的分泌NE的比例明顯高于PHEO患者，而分泌E的比例低于PHEO患者，同時發(fā)現(xiàn)PGL患者持續(xù)性高血壓癥狀的比例明顯高于PHEO患者，證實PPGLs的臨床表現(xiàn)主要受兒茶酚胺分泌類型的影響。

在PPGLs腫瘤細胞內，E、NE代謝生成甲氧基腎上腺素(metanephrine,MN)和甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine，NMN)，因此，血漿中MN和NMN水平的上升提示PPGLs細胞產生的兒茶酚胺釋放進入血液，因此，檢測MN和NMN水平相對于直接檢測血液中的兒茶酚胺具有更高的靈敏度和特異度[16]。檢測顯示，PGL患者的NE水平高于PHEO患者，其NE持續(xù)釋放入血可引起持續(xù)性的高血壓癥狀發(fā)作，PGL患者高血壓癥狀高于PHEO患者也證實了這一點。

在2017版WHO腎上腺腫瘤新分類標準及GAPP評分系統(tǒng)標準下，對PPGLs患者的HE染色切片進行了重新評估。GAPP評分主要考慮組織細胞形態(tài)、細胞密度、粉刺樣組織壞死、血管或包膜侵犯、Ki-67免疫組化指數(shù)、兒茶酚胺類型等9項內容，總分10分，0～2分為高分化，3～6分為中分化，7～10分為低分化，得分越高，惡性程度的風險越高[17]。本組PPGLs中，PGL患者的GAPP評分高于PHEO患者[(3.5±1.7)分vs(3.0±1.9)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；具體腎上腺病理評估指標方面，PGL患者的血管/包膜侵犯率、分泌NE的比例明顯高于PHEO患者，分泌E的比例更低。相關性分析顯示，PPGLs患者以及PHEO、PGL患者的GAPP評分與PNMT免疫組化定性評分之間均存在負相關關系。提示GAPP評分對PPGLs患者以及PHEO和PGL患者的腫瘤分級具有很好的提示作用，可以作為其預測因子[18-19]。

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