許莉

摘要：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程加快，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療水平也隨之提升，信息化、科技化、規(guī)范化醫(yī)院的建立造福了人民大眾。為了確立DRGs實(shí)施過(guò)程中病案管理的中心作用，經(jīng)過(guò)對(duì)病案管理在DRGs實(shí)施過(guò)程中影響原因的分析，提議創(chuàng)辦全院病案管理信息系統(tǒng)、疾病更新、手術(shù)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)等，將醫(yī)師的病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范化，大力提升病案管理人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)，要求醫(yī)院高層對(duì)病案管理水平高度關(guān)注，衛(wèi)生部門(mén)勒令統(tǒng)一其標(biāo)準(zhǔn)，完善病案管理工作人員和醫(yī)護(hù)人員的互相交流的反饋制度，提升監(jiān)控信息化等措施，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，確保DRGs實(shí)施過(guò)程中對(duì)分組的正確性。

關(guān)鍵詞：病案管理;疾病診斷相關(guān)分組;影響因素

引言：

疾病診斷相關(guān)分組，即DRGs。其存在的真實(shí)意義是把住院部的病人分類(lèi)分組的方式。這種方式是拿患者的病案為基礎(chǔ)，根據(jù)病案首頁(yè)給出的具體醫(yī)療事項(xiàng)，然后再依據(jù)ICD的疾病診斷編碼及手術(shù)編碼，最后把所有臨床特征相同的患者歸為一類(lèi)。疾病診斷相關(guān)分組的成功建立是基于醫(yī)院的病例管理水平進(jìn)行的。為了確立DRGs實(shí)施過(guò)程中病案管理的中心作用，本文嘗試綜合分析醫(yī)院病案管理在DRGs實(shí)施中的影響因素，在此基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)的對(duì)策與建議。

一、建立健全醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)、更新疾病、手術(shù)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)

現(xiàn)階段的醫(yī)院管理系統(tǒng)不夠完善，參差不齊。特別病歷的管理系統(tǒng)方面，各地醫(yī)院的信息化程度大相徑庭，但是在信息化、科技化普及的今天，病案管理信息系統(tǒng)的完善程度依然還是落后[1]。這一問(wèn)題及時(shí)的得到了專業(yè)人士的關(guān)注，所以，提議推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)的進(jìn)度，足夠的運(yùn)用信息技術(shù)帶動(dòng)醫(yī)院的病案管理，不斷改進(jìn)病案管理信息系統(tǒng)，力求做到現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)，達(dá)成各方面的技術(shù)性水平進(jìn)步，國(guó)內(nèi)醫(yī)院成功實(shí)施疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)是現(xiàn)代化的管理水平與競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，也就是說(shuō)醫(yī)療水準(zhǔn)，只有做到這些才能準(zhǔn)確無(wú)誤的為疾病診斷相關(guān)分組供應(yīng)相應(yīng)的數(shù)據(jù)。另外，我國(guó)衛(wèi)生管理行政部門(mén)依據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)ICD-10》及《國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-9-CM3手術(shù)及醫(yī)療操作分類(lèi)》條例要求，國(guó)內(nèi)各地醫(yī)院一定要切實(shí)關(guān)注衛(wèi)生管理部門(mén)發(fā)布的關(guān)于典庫(kù)的實(shí)時(shí)更新，隨之實(shí)時(shí)更新疾病、手術(shù)的編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，采取最規(guī)范化的字典庫(kù)，達(dá)到國(guó)際要求[2]。（見(jiàn)圖1）

二、規(guī)范醫(yī)師病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量

疾病診斷相關(guān)分組的分組成效是以病例首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，特別是最重要的診斷和手術(shù)，這兩者是分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，最后很有可能會(huì)對(duì)疾病診斷相關(guān)分組有直接影響。就現(xiàn)階段的醫(yī)護(hù)工作人員真實(shí)填寫(xiě)狀況簡(jiǎn)析，其完全沒(méi)有依據(jù)病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化來(lái)嚴(yán)格要求自身完成其填寫(xiě)，更不要說(shuō)依據(jù)主要診斷及手術(shù)的擇取原則填寫(xiě)首頁(yè)。在病案首頁(yè)的填寫(xiě)上時(shí)常出現(xiàn)主次不分、不夠規(guī)范化、錯(cuò)填漏填等等嚴(yán)重的問(wèn)題，這樣會(huì)直接影響到疾病診斷相關(guān)分組的成果[3]。所以醫(yī)院應(yīng)該在疾病診斷相關(guān)分組的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量大力革新，對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，從而確保病案全項(xiàng)完整的規(guī)范化填寫(xiě)。

三、提高病案管理人員綜合素質(zhì)及專業(yè)能力

疾病診斷相關(guān)分組的實(shí)施過(guò)程中要求病歷管理的工作人員對(duì)待工作應(yīng)該完全按照ICD編碼的標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范化的填寫(xiě)、編排，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格檢視其填寫(xiě)質(zhì)量[4]。這些工作的基礎(chǔ)就是熟記并完全了解ICD-10和ICD-9的手術(shù)操作編碼。

四、醫(yī)院管理者加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)工作，重視病案管理水平

疾病診斷相關(guān)分組的正常運(yùn)作應(yīng)該是醫(yī)院高層的關(guān)注重心，領(lǐng)導(dǎo)者們?cè)趫?zhí)行管理職責(zé)的同時(shí)也應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，走在社會(huì)發(fā)展的前列。盡早的順應(yīng)建設(shè)信息化醫(yī)院，現(xiàn)代化醫(yī)院的要求標(biāo)準(zhǔn)。病案的管理工作需要非常強(qiáng)的主觀能動(dòng)性，但是工作人員往往會(huì)忘記這一點(diǎn)，導(dǎo)致出現(xiàn)機(jī)械化，單一化，刻板枯燥的現(xiàn)象，毫無(wú)專業(yè)知識(shí)和研究?jī)r(jià)值[5]。所以，管理者們每年都應(yīng)該通過(guò)醫(yī)院宣傳部門(mén)加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員工作的重要性宣傳，以此來(lái)引起醫(yī)院上下各科室對(duì)病案管理工作的重視[6-8]。病歷管理工作是否完善關(guān)系著疾病診斷相關(guān)分組是否成功實(shí)施，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該明白其對(duì)疾病診斷相關(guān)分組的重要性。此外，國(guó)家的衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)各級(jí)醫(yī)院的管理監(jiān)督工作也應(yīng)該有所加強(qiáng)，對(duì)各級(jí)醫(yī)院提出規(guī)范化、信息化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)信息化醫(yī)療水平的提高，一些不足之處也浮現(xiàn)在人們的眼前。本文通篇向讀者闡述了病案管理工作對(duì)DRGs措施分組成果的重要作用以及相關(guān)對(duì)策，也希望能為各級(jí)醫(yī)院的病案管理規(guī)范化做出一定貢獻(xiàn)。

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