楊若俊 熊磊 尹蔚萍 汪巧玲 萬選 劉玉

摘要：介紹熊磊教授治療女童單純性乳房早發(fā)育的臨床經(jīng)驗，主要從發(fā)病因素，中醫(yī)對天癸的認識、乳房經(jīng)絡(luò)屬性分析本病發(fā)病機制，從選方用藥、病后調(diào)護等方面介紹老師臨證治療本病的特點及用藥經(jīng)驗，并附驗案一則。

關(guān)鍵詞：女童;單純性乳房早發(fā)育;熊磊;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R655.8?? 文獻標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0001-03

性早熟按臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制可分為中樞性性早熟和外周性性早熟，以中樞性性早熟最常見。不完全性（部分性）性早熟是中樞性性早熟的特殊類型，為孤立的性發(fā)育表現(xiàn)，不伴有其他性征的發(fā)育，包括單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)和單純性早初潮，最常見的類型為女孩單純性乳房早發(fā)育[1]，單純?nèi)榉吭绨l(fā)育（Premature The larche PT）由Wilkins[2]于1965年首先提出，其定義為：女孩8歲前孤立性乳房發(fā)育，而無其它第二性征成熟體征出現(xiàn)。以前認為此病多為良性自限性疾病，無需治療。然而，近期的臨床調(diào)查及研究表明，乳房早發(fā)育女童的活動能力、社交能力和學(xué)校情況均較正常女童欠缺，并存在不同程度的心理行為問題[3]，在不同程度上影響患兒的生活、學(xué)習(xí)情況，亦可影響其身高及骨齡的發(fā)育，且部分患兒可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘孕栽缡於鵁o明顯的先兆[4]。乳房早發(fā)育常常是性早熟最早出現(xiàn)的癥狀，臨床因此就診的患兒，大多病程較短，且難以判斷是否有生長加快等第二性征成熟體征的出現(xiàn)。因此，針對本病的早期干預(yù)及治療日益受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，尤其在中醫(yī)藥治療方面，優(yōu)勢日漸突出[5]。

熊磊教授是全國第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師?，F(xiàn)任云南中醫(yī)藥大學(xué)校長。國務(wù)院政府特殊貢獻津貼專家、國家衛(wèi)生計生突出貢獻中青年專家、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科學(xué)重點學(xué)科學(xué)術(shù)和學(xué)科帶頭人、云南省名中醫(yī)、云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。從事兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，老師博采眾長，兼容并蓄、勇于創(chuàng)新，擅長治發(fā)熱、咳喘、厭食、抽動癥、性早熟等兒科常見病及疑難病，凸顯廉、簡、穩(wěn)、效的用藥特色，臨床療效顯著，現(xiàn)將其診治女童單純性乳房早發(fā)育的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因分析

單純?nèi)榉吭绨l(fā)育及中樞性性早熟的發(fā)病機制目前仍不完全清楚，已有的研究認為與營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、遺傳、地域、環(huán)境等因素關(guān)系密切[6][7]，通過長期臨床診治該類患兒，認為引起本病的原因主要與飲食、環(huán)境、不良生活習(xí)慣等相關(guān)。

1.1 飲食因素 主要是嗜食肥甘厚味之品，過食肉類、高蛋白、海鮮等食品，或長期服用營養(yǎng)滋補品、經(jīng)常食用含防腐劑色素食品等相關(guān)。

1.2 環(huán)境因素 主要是接觸一些天然激素或植物性激素、誤用成人護膚品、長期使用塑料制品、環(huán)境化學(xué)污染等因素相關(guān)。

1.3 不良生活習(xí)慣 主要是戶外活動較少、長時間觀看電視、過晚睡覺、熬夜、喜食夜宵等因素相關(guān)。

2 病機分析

2.1 中醫(yī)學(xué)對天癸的認識

2.1.1 天癸的生理功能 天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)是腎精，即父母的生殖之精[8]，受后天水谷精微的滋養(yǎng)，才能逐漸發(fā)育成熟并發(fā)揮其生理作用。天癸是以“相火”形式表現(xiàn)，天癸產(chǎn)生到一定時期后才有性生理發(fā)育及生殖方面的能力和要求[9]。

2.1.2 天癸與五臟關(guān)系 天癸是通過與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系來發(fā)揮生理作用，其中主要是與肝脾腎密切相關(guān)。腎氣是天癸的基礎(chǔ)物質(zhì)，天癸的“至”與“竭”是以腎氣盛與衰為前提，而天癸發(fā)育成熟有賴水谷精微的滋養(yǎng)，脾胃化生氣血，氣血化生腎中陰精，腎精中精粹部分又化生天癸，所以說天癸的化生之源乃為脾胃，故曰“脾養(yǎng)天癸”[10]。天癸按時泄溢有賴于肝氣疏泄調(diào)達，肝參與生殖之精的化生，從而能影響天癸進而影響人的后天生殖[11]。

2.1.3 天癸的時限性 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子…?！闭f明天癸有特定的時限性，即“至”與“竭”之間，具有“萌發(fā)-成熟-旺盛-衰竭”時間特點[12]。

2.2 乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬 足陽明胃經(jīng)行貫乳中;足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中;足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行;足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)。故有女子乳頭屬肝，乳房屬胃之說，所以乳房疾病與肝、胃、腎經(jīng)有密切聯(lián)系。

通過中醫(yī)對天癸認識可分析出女童乳房的發(fā)育是由天癸的生理功能控制，而什么時候開始發(fā)育則由天癸的時限性所控制，故女童乳房早發(fā)育是天癸受到較好的水谷精微滋養(yǎng)具備了相應(yīng)的生理功能，加之受到外界各種因素影響后導(dǎo)致天癸萌發(fā)過快并成熟，打破了其正常的時限性而引起。故本病的發(fā)生其本在腎，由于腎陰不足，不能斂陽潛藏，導(dǎo)致天癸過早活動而表現(xiàn)為相火妄動，其標(biāo)在肝脾，由于脾失健運，生濕釀痰積于乳絡(luò)，肝失疏泄調(diào)達，導(dǎo)致乳房早發(fā)育伴腫痛。本病病位在腎，與肝脾兩臟密切相關(guān)。

3 治法選方

根據(jù)上述病因病機，熊磊教授認為天癸為人體生殖之精，小兒本為稚陰稚陽之體，不可抑制瀉伐太過，以免損及元陰元陽，影響兒童正常的生長發(fā)育，故治療本病應(yīng)以滋陰潛陽、斂藏相火為主以治其本，而非攻伐腎陽，并用散結(jié)消腫、化痰通絡(luò)之法以治其標(biāo)。故選取了滋陰降火的代表方知柏地黃湯進行加減化裁，根據(jù)本病特點及臨床經(jīng)驗，選用原方中的知母、黃柏、生地黃、澤瀉四味藥，加入龜甲、浙貝母、夏枯草、絲瓜絡(luò)創(chuàng)制了龜甲瀉火散結(jié)湯作為治療本病的基本方，臨床收效顯著。

4 方解及加減運用

龜甲瀉火散結(jié)湯藥物組成如下：醋龜甲30 g，生地黃10 g，黃柏10 g，知母10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草5 g。其中醋龜甲味咸、甘，微寒。歸肝、腎、心經(jīng)，具有滋陰潛陽，益腎強骨，養(yǎng)血補心之功。故本方以醋龜甲滋陰潛陽為君藥，以知母、黃柏、生地黃、澤瀉為臣藥，取知柏地黃丸之意，生地黃滋腎陰，益精髓，澤瀉瀉腎降濁，助君藥以滋腎陰，知母苦甘而寒，能“益腎水”而滋腎燥，行于下而瀉相火，黃柏苦寒，能堅陰，功擅瀉相火、退虛熱。二藥配伍，可直入下焦，滋腎陰而降虛火，滋陰則虛火得制，虛火退則有益于陰液之復(fù)[13]。故四味臣藥共輔君藥育陰潛陽，兼能瀉相火以治其本，佐以浙貝母、夏枯草軟堅散結(jié)治其標(biāo)，絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，清熱化痰，以通乳絡(luò)為使，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏滋陰潛陽，瀉火散結(jié)之功。

在臨證時以此方作為基礎(chǔ)方，根據(jù)患兒的臨床癥狀及疾病發(fā)展情況進行加減運用。若患兒性格急躁易怒，肝郁氣滯者加用柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g疏肝解郁;乳核硬腫疼痛明顯可加用荔枝核15 g，橘核15 g，玄參10 g散結(jié)消腫;五心煩熱者加淡竹葉10 g，蓮子10 g，燈芯草5 g。

5 病后調(diào)護

本病系外因作用于內(nèi)因而引起發(fā)病的，故在治療本病時，老師主張除服用中藥控制外，對個人的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及環(huán)境因素還要加以糾正和干預(yù)，在服藥期間或是癥狀得到控制后進行調(diào)理時均告知家長要控制患兒高能量、高蛋白、高脂、高營養(yǎng)食物的攝入，改變不良生活習(xí)慣，如應(yīng)做到夜間10點前睡覺，不熬夜，不長時間看電視、玩手機游戲等。老師認為本病只有建立良好的習(xí)慣才能取得較好的控制效果，中醫(yī)藥雖能快速緩解本病的臨床癥狀，但導(dǎo)致本病的一些危險因素未能得到很好的控制，仍能導(dǎo)致本病進一步發(fā)展為真性性早熟。

6 病案舉隅

患兒，女，7歲。左側(cè)乳房腫脹疼痛1月余?；純?月前突然出現(xiàn)左側(cè)乳房腫脹疼痛，可觸及約1.5 cm×2 cm大小乳核，家長帶至兒童醫(yī)院診治，曾檢查腹部B超、性激素、骨齡片等檢查，未見明顯異常。為進一步治療于2017年7月到本院門診就診，家長訴患兒左側(cè)乳房腫脹疼痛，性格較急躁易怒，夜寐多夢出汗，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。辨證屬陰虛火旺，痰凝乳絡(luò)之證，治宜滋陰潛陽，瀉火散結(jié)，予龜甲瀉火散結(jié)湯加減。處方如下：醋龜甲30 g，生地黃10 g，黃柏10 g，知母10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草5 g，荔枝核15 g，橘核15 g，柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g，瓜蔞皮10 g。上方服用10天，復(fù)診時家長訴患兒乳房已無脹痛，乳核未見明顯增大，大便易解。守上方繼續(xù)服用10天，患兒乳房早發(fā)育情況基本得到控制，隨訪半年另側(cè)乳房未見發(fā)育。

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