李亞南，崔存英，劉園園，王 瑩，胡彥斌，劉瑞杰，葛振偉，趙子牛，劉 琳*

(1.河南省人民醫(yī)院 阜外華中心血管病醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，2.心外科，河南 鄭州 450003)

二尖瓣乳頭肌斷裂(papillary muscle rupture, PMR)常引起二尖瓣脫垂，造成急性二尖瓣大量反流，使左心前負(fù)荷增加，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻和急性肺水腫，是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)，患者死亡率高達(dá)80%，及時(shí)明確診斷和治療可使死亡率降至25%[1]。本研究以外科手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)診斷二尖瓣P(guān)MR的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2018年12月我院35例臨床疑診二尖瓣P(guān)MR、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料完整患者，男19例，女16例，年齡42～72歲，平均(52.4±6.1)歲；體表面積(1.69±0.77)m2，心率(70.63±5.42)次/分，收縮壓(118.33±9.42)mmHg，舒張壓(77.48±7.66)mmHg，NT-腦鈉肽(3 533.49±1 012.22)pg/ml；其中4例二尖瓣中度反流，31例二尖瓣重度反流；病因包括急性心肌梗死33例，外傷1例，感染性心內(nèi)膜炎1例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2T經(jīng)食管三維超聲探頭，頻率4～7 MHz；X5-1矩陣探頭，頻率2～5 MHz；配備Qlab分析軟件。GE E95彩色多普勒超聲診斷儀，6VT經(jīng)食管三維超聲探頭，頻率4～7 MHz；M5Sc-D心臟探頭，頻率1.7～3.3 MHz；配備MVQ分析軟件。

經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查：囑患者左側(cè)臥，連接心電圖，觀察二尖瓣病變情況及是否合并PMR，記錄二尖瓣反流程度(輕度反流：反流面積/左心房面積<20%；中度反流：20%≤反流面積/左心房面積<40%；重度反流：反流面積/左心房面積≥40%)，并評估心臟整體功能、觀察各室壁運(yùn)動情況、有無合并其他心內(nèi)畸形等，以初步確定手術(shù)方式，排除手術(shù)禁忌證。

RT-3D-TEE檢查：手術(shù)當(dāng)日由麻醉醫(yī)師協(xié)助插管，于建立麻醉后體外循環(huán)前行RT-3D-TEE檢查。連接心電圖，將食管探頭插入，深度距門齒30～40 cm。于食管中段120°左心室長軸切面清晰顯示二尖瓣，利用二維圖像選擇ROI，調(diào)節(jié)增益、對比度、取樣框大小和位置，將二尖瓣置于取樣框內(nèi)，啟動RT-3D-TEE，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)二尖瓣三維圖像，使主動脈位于屏幕正前方，顯示并存儲二尖瓣的“外科手術(shù)視野觀”超聲動態(tài)圖像。完成瓣膜修復(fù)或受損瓣膜置換術(shù)后即刻，采用RT-3D-TEE評估手術(shù)療效，通過彩色多普勒顯示反流程度評價(jià)手術(shù)效果，判斷置換的人工瓣膜瓣葉功能，是否卡瓣、有無瓣周漏等。

由1名有2年以上術(shù)中TEE檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師完成所有TTE和RT-3D-TEE檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算術(shù)前RT-3D-TEE和TTE診斷二尖瓣P(guān)MR的敏感度、特異度、漏診率、誤診率、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)；對術(shù)前RT-3D-TEE和TTE診斷二尖瓣P(guān)MR與手術(shù)結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa<0.40為一致性差，0.40≤Kappa≤0.75為一致性中等，Kappa>0.75為一致性好。采用McNemar's檢驗(yàn)比較RT-3D-TEE和TTE診斷二尖瓣P(guān)MR的符合率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例中，25例術(shù)中證實(shí)為二尖瓣P(guān)MR，其中前外側(cè)PMR 2例，后內(nèi)側(cè)PMR 23例；完全型PMR 1例，部分型PMR 24例。10例為非二尖瓣P(guān)MR。對23例PMR行二尖瓣位人工瓣膜置換術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)；對22例同期行冠狀動脈搭橋術(shù)，19例同期行三尖瓣成形術(shù)。RT-3D-TEE術(shù)前漏診2例部分型PMR，術(shù)后即刻RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)2例人工瓣瓣周漏。

術(shù)前RT-3D-TEE診斷二尖瓣P(guān)MR 23例，TTE診斷PMR 20例，RT-3D-TEE診斷二尖瓣P(guān)MR符合率[92.00%(23/25)]與TTE[80.00%(20/25)]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。

圖1 患者男，52歲，二尖瓣后內(nèi)側(cè)乳頭肌部分?jǐn)嗔?A.常規(guī)TEE二維及彩色多普勒顯示收縮期二尖瓣前葉脫入左心房側(cè)(長箭示脫垂的二尖瓣前葉)，二尖瓣房側(cè)探及大量偏心性反流信號(短箭); B.RT-3D-TEE示收縮期乳頭肌部分?jǐn)嗔衙撊胱笮姆績?nèi)(箭示部分?jǐn)嗔讶轭^肌); C.術(shù)中病理示二尖瓣前葉及相連的部分?jǐn)嗔训暮髢?nèi)側(cè)乳頭肌(箭示部分?jǐn)嗔训娜轭^肌); D.RT-3D-TEE示置換術(shù)后的二尖瓣位人工瓣(箭)形態(tài)正常，位置固定，功能良好 (LA：左心房；LV：左心室；MVP：二尖瓣脫垂；MR：二尖瓣反流；AO：主動脈；AML：二尖瓣前葉；PML：二尖瓣后葉；PMR：后內(nèi)側(cè)乳頭肌斷裂；MVR：二尖瓣人工瓣)

圖2 患者男，58歲，二尖瓣前外側(cè)乳頭肌完全斷裂 A.RT-3D-TEE示收縮期二尖瓣前外側(cè)乳頭肌完全斷裂脫入左心房內(nèi)(箭示完全斷裂的前外側(cè)乳頭肌); B.大體病理示二尖瓣前葉及相連的前外側(cè)乳頭肌(箭示完全斷裂的乳頭肌) (LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈；AMR：前外側(cè)乳頭肌斷裂；AML：二尖瓣前葉)

術(shù)前RT-3D-TEE診斷PMR的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)分別為92.00%(23/25)、100%(10/10)、94.29%(33/35)、100%(23/23)、83.33%(10/12)和0.92，且與手術(shù)結(jié)果的一致性好(Kappa=0.868)；術(shù)前TTE診斷二尖瓣P(guān)MR的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)分別為80.00%(20/25)、90.00%(9/10)、82.86%(29/35)、95.24%(20/21)、64.29%(9/14)及0.70，與手術(shù)結(jié)果的一致性中等(Kappa=0.625)。術(shù)前RT-3D-TEE診斷PMR的漏診率、誤診率分別為8.00%(2/25)、0，TTE為20.00%(5/25)、10.00%(1/10)。

二尖瓣P(guān)MR的RT-3D-TEE表現(xiàn)：收縮期局部二尖瓣葉脫垂，向左心房側(cè)膨出，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉時(shí)對合錯(cuò)位；二尖瓣中度或重度偏心性反流，反流束沿對側(cè)二尖瓣葉走行；脫垂二尖瓣葉瓣下腱索與異常低回聲團(tuán)塊相連，后者邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，回聲與乳頭肌相似，受累瓣下腱索及斷裂乳頭肌于左心房、左心室之間呈連枷樣運(yùn)動，收縮期位于左心房側(cè)；見圖1、2。

3 討論

PMR是一種少見但致死率較高的心臟急癥，在急性心肌梗死患者中發(fā)病率約0.25%，若治療不及時(shí)，患者死亡率高達(dá)80%，早期診斷并行外科手術(shù)治療是改善預(yù)后和降低死亡率的關(guān)鍵[2]。超聲心動圖能夠快捷、方便、直觀地顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能，在早期診斷急性心肌梗死、評估嚴(yán)重程度和診斷缺血性二尖瓣反流中有重要作用[3]。RT-3D-TEE克服了經(jīng)胸二維及三維超聲心動圖受體位、肺氣、肥胖及胸廓畸形等因素的限制和干擾，可清晰顯示二尖瓣的“外科手術(shù)視野觀”，獲取圖像簡單、可重復(fù)性好，能夠更好地準(zhǔn)確判斷心臟疾病[4-6]。

既往有學(xué)者[7]觀察二尖瓣反流嚴(yán)重程度及病因，發(fā)現(xiàn)TEE確診二尖瓣腱索斷裂的敏感度(74%)高于TTE(44%；P=0.006)。乳頭肌與二尖瓣瓣下腱索相連，因而PMR常被TTE漏診或誤診為腱索斷裂。TTE診斷二尖瓣P(guān)MR的影響因素包括斷裂乳頭肌范圍、瓣膜病變位置及程度、圖像質(zhì)量及操作者技術(shù)等[8-9]。斷裂的乳頭肌片段長度一般為0.2～2.0 cm，TTE所示斷裂乳頭肌與相連的腱索回聲相似。Murad等[10]報(bào)道2例PMR，TTE僅顯示重度二尖瓣關(guān)閉不全伴二尖瓣局部腱索斷裂，TEE發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)乳頭肌部分?jǐn)嗔眩⒔?jīng)外科手術(shù)證實(shí)。PMR引起的二尖瓣葉連枷樣運(yùn)動可累及一個(gè)或多個(gè)小葉，累及前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)交界區(qū)時(shí)，約2/3病變二尖瓣葉被TTE漏診[11]。本研究術(shù)前RT-3D-TEE示受累瓣下腱索及斷裂乳頭肌于左心房、左心室之間呈連枷樣運(yùn)動，收縮期位于左心房側(cè)。RT-3D-TEE不僅能準(zhǔn)確定位瓣膜受累區(qū)域及PMR位置，顯示交界區(qū)病變瓣葉更明顯優(yōu)于TTE，同時(shí)還能為外科醫(yī)師提供清晰的二尖瓣立體結(jié)構(gòu)圖像，使開胸前診斷更為精確[12]。

TTE被認(rèn)為是PMR的首選診斷方法，具有無創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，其診斷二尖瓣P(guān)MR的敏感度為65%～85%，而TEE的敏感度為95%～100%[13]。本研究對比RT-3D-TEE和TTE診斷二尖瓣P(guān)MR，并與手術(shù)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前RT-3D-TEE診斷PMR的符合率(92.00%)高于TTE(80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。術(shù)前RT-3D-TEE診斷PMR的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)分別為92.00%、100%、94.29%、100%、83.33%及0.92，TTE分別為80.00%、90.00%、82.86%、95.24%、64.29%及0.70；術(shù)前RT-3D-TEE診斷PMR的漏診率、誤診率分別為8.00%、0，TTE為20.00%、10.00%，與既往研究[14]結(jié)果相符。本組RT-3D-TEE術(shù)前漏診2例部分型PMR，術(shù)中顯示其中1例PMR斷裂長度較小，約0.2 cm，與二尖瓣腱索回聲相似；另1例斷裂乳頭肌發(fā)生炎性改變，與正常乳頭肌粘連，TTE及RT-3D-TEE均未發(fā)現(xiàn)二尖瓣葉連枷樣運(yùn)動。本組23例PMR患者接受人工瓣膜置換術(shù)，2例接受二尖瓣成形術(shù)，提示一旦確診PMR，很難進(jìn)行瓣膜成形術(shù)，主要因?yàn)樵诙獍暄b置中，乳頭肌-二尖瓣環(huán)完整、連續(xù)對維持左心室功能有重要作用，一旦發(fā)生PMR，常難以實(shí)施瓣膜成形術(shù)，而瓣膜置換術(shù)有助于降低患者遠(yuǎn)期死亡率及心力衰竭發(fā)生率[15]。二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)后需以RT-3D-TEE了解瓣膜功能情況及有無瓣周漏，本組發(fā)現(xiàn)2例人工瓣瓣周漏，可指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師及時(shí)處理而避免二次手術(shù)。

本研究的局限性：病例數(shù)相對較少，可能存在偏倚，有待后期加大樣本進(jìn)一步分析。

綜上所述，RT-3D-TEE可從不同角度和層面提供二尖瓣解剖及病理改變特征等信息，可準(zhǔn)確診斷PMR的范圍、部位，與手術(shù)結(jié)果的一致性較好，為患者術(shù)前診斷PMR、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評估提供可靠信息。