李繼霞，薛 煉，武 靜，崔海榮，閔 彥，孫 曉

近年來，隨著抗生素、免疫抑制藥和激素的廣泛使用，患者機體免疫力降低等因素導致深部真菌感染呈上升趨勢。對于高危人群要重視真菌感染的監(jiān)測，包括真菌培養(yǎng)和G實驗、GM實驗等血清學檢查。抗真菌藥物種類有限，主要有三唑類、多烯類和棘白菌素類，目前臨床多經(jīng)驗性使用氟康唑和兩性霉素B，造成氟康唑耐藥問題日益嚴重。真菌血流感染，由于其病死率高，預后差，已引起臨床足夠重視。本研究對我院2013-2018年真菌血流感染的檢測結(jié)果進行回顧性分析，以期能為真菌血流感染的預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013-01至2018-12血培養(yǎng)真菌陽性并與感染過程一致的患者。由于耐藥統(tǒng)計的目的是為細菌感染性疾病首次診療提供經(jīng)驗性治療的參考和依據(jù)，因此，無論病原菌分布還是耐藥狀況均只統(tǒng)計該患者某一病原菌的首次培養(yǎng)鑒定和藥敏情況，避免同一病原菌被多次統(tǒng)計。共收集真菌感染患者97例。其中男72例，女25例，年齡5～94歲，平均(52.0±23.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 血標本培養(yǎng)采用法國生物梅里埃公司的Bact/Alert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀及其配套的含中和抗生素的需氧瓶和厭氧瓶，以及美國BD公司的BACTEC 9120全自動血培養(yǎng)儀及配套的真菌培養(yǎng)瓶；細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司提供的 VITEK 2-Compact 全自動細菌鑒定系統(tǒng)及其配套真菌鑒定卡(YST),藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司提供的ATB Fungus3試劑盒。

1.2.2 標本的分離、鑒定及藥敏試驗 全自動血培養(yǎng)儀報警提示陽性，取出陽性瓶，記錄報警時間。陽性瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和巧克力平皿，真菌瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和沙保弱平板，同時革蘭染色涂片。血瓊脂平皿和巧克力平皿置35 ℃ CO2培養(yǎng)箱，沙保弱平板置26 ℃培養(yǎng)箱，過夜培養(yǎng)。將分離檢測有真菌生長的標本采用VITEK 2-Compact 進行真菌鑒定，梅里埃ATB Fungus3進行藥敏試驗，質(zhì)控菌株為白色念珠菌ATCC 14053。

1.3 統(tǒng)計學處理 培養(yǎng)數(shù)據(jù)采用Excel 軟件統(tǒng)計并分析真菌血流感染菌種構(gòu)成和臨床分布，采用 WHO 推薦的WHONET 5.6藥敏分析軟件分析藥物敏感試驗結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 菌種構(gòu)成 2013-2016年真菌血流感染例數(shù)較平穩(wěn)，2017年感染病例升高明顯(32例),2018年有所回落(18例)。白色念珠菌感染比例有下降趨勢，由2013年41.67%，下降到2018年的27.78%，非白色念珠菌感染比例逐漸上升，其中熱帶念珠菌感染由16.67%上升到27.78%。整體來看，白色念珠菌還是主要感染菌，占30.93%(表1)。

表1 某部隊醫(yī)院2013-2018年真菌血流感染患者菌種構(gòu)成表 (n；%)

2.2 科室分布情況 血液科和重癥醫(yī)學科是真菌血流感染的主要感染科室，占總體真菌血流感染病例的47.42%。腫瘤科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、心外科占31.96%。熱帶念珠菌是血液科的主要感染菌種，重癥醫(yī)學科的主要感染菌種為白色念珠菌(表2)。

表2 某部隊醫(yī)院真菌血流感染科室分布情況 (n；%)

2.3 真菌藥敏試驗情況 氟胞嘧啶無耐藥菌株，伊曲康唑的敏感率最低(71.1%)，中敏率較高(22.2%，表3)。

表3 某部隊醫(yī)院真菌藥敏試驗情況 (%)

3 討 論

真菌感染多為機會性感染，根據(jù)侵犯人體的部位不同又分為淺部真菌病和深部真菌病。真菌深部感染可以侵犯人體皮膚、黏膜、器官、組織，可以引起全身播散性感染。真菌血流感染屬于深部真菌病，患者大多免疫力低下、長期使用抗生素、有侵入性操作治療等病史。由于真菌性血流感染沒有特異性癥狀和體征，所以有上述易感因素的高危人群如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或病情惡化，要考慮真菌血流感染。血流感染是嚴重的全身性感染疾病，近年來，由于大量抗生素及免疫抑制藥的濫用、導管及侵入性檢查和治療的廣泛應用，導致血流感染引起的院內(nèi)感染越來越多[1]，其中真菌血流感染的發(fā)病率及病死率逐年上升,嚴重危及患者生命。流行病學研究顯示，念珠菌是醫(yī)院血流感染的主要病原菌之一[2]。本研究中，筆者回顧性分析了醫(yī)院2013-2018年真菌血流感染狀況、感染趨勢和藥物敏感試驗情況，以期能對臨床真菌血流感染的治療和預防做出參考。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013-2016年真菌血流感染例數(shù)較平穩(wěn)，每年約12例左右，2017年感染病例較多，達到32例,2018年有所回落(18例)。主要感染菌是白色念珠菌,與相關(guān)報道相似[3，4]，但感染比例有逐年下降趨勢，由2013年的41.67%，下降到2018年的27.78%。非白色念珠菌感染比例逐漸上升，其中熱帶念珠菌感染由16.67%上升到27.78%，與其他研究報道相似[5-8]。由此可見，真菌血流感染的病原菌構(gòu)成發(fā)生了明顯改變。文獻[9]報道基礎(chǔ)疾病可能與非白色念珠菌感染相關(guān)，如近平滑念珠菌，感染與靜脈導管、腸外營養(yǎng)相關(guān)，熱帶念珠菌與老齡、腫瘤及中性粒細胞減少相關(guān)，本研究共檢測出19例熱帶念珠菌，其中血液科檢出13例，與文獻[10]報道相似。在2015-2018年每年各培養(yǎng)出1株曲霉菌，均是多套培養(yǎng)后單瓶陽性。經(jīng)與臨床溝通確認，患者均未有曲霉菌感染癥狀。鑒于曲霉菌屬在環(huán)境中存在，多套培養(yǎng)僅單瓶報警，患者沒有相關(guān)感染癥狀，這4例均判為污染菌。這也提示我們在臨床中應注意：(1)整個標本采集、培養(yǎng)過程中，無菌操作非常重要；(2)遇到問題及時與臨床醫(yī)師溝通非常關(guān)鍵；(3)絲狀真菌血流感染及其罕見，報告要慎重。

本研究在病原菌來源分布的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，免疫抑制、重癥感染的患者依舊是真菌感染的主要侵犯群體，血液科和重癥醫(yī)學科是真菌血流感染的主要感染科室，占總體真菌血流感染病例的47.42%。各種置管、有創(chuàng)檢查和治療、免疫力低下也是真菌感染的高危因素，腫瘤科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、心外科占總體真菌血流感染病例的31.96%。提高患者的免疫力，盡量減少不必要的置管和有創(chuàng)檢查及治療是減少真菌血流感染的重要環(huán)節(jié)。

三唑類藥物依舊是抗真菌藥的主力軍，耐藥率均在7%以下，但伊曲康唑的敏感率稍低，為71.1%，中敏率較高，達到了22.2%。伊曲康唑的折點僅適用于解釋黏膜感染時念珠菌對其口服制劑的敏感性，靜脈制劑的折點尚未確立，因此其檢測結(jié)果僅供參考[11]。氟康唑由于其經(jīng)濟性和療效仍可以作為真菌血流感染的首選經(jīng)驗性用藥，但同時也要注意氟康唑的敏感率已接近90%，對于病情不穩(wěn)定、長期使用或曾經(jīng)接受過氟康唑治療的患者要有意識選用其他抗真菌藥，臨床要規(guī)范用藥的劑量和療程。同時還需要注意一些真菌藥物的特殊情況：克柔念珠菌對氟康唑天然不敏感；光滑念珠菌對氟康唑為劑量依賴性敏感(SDD)；真菌對三唑類藥物的耐藥是一種漸進現(xiàn)象，即耐藥是微小突變不斷積累的結(jié)果，因此在治療過程中需要檢測其耐藥性的變化。明確感染的真菌菌種對真菌血流感染的治療非常關(guān)鍵。

綜上所述，受采血時機、抗生素使用情況等因素影響，真菌血流感染有50%可呈陽性[12]，因此，血培養(yǎng)陰性并不能完全排除真菌性血流感染，對高?；颊咭貏e注意真菌感染的監(jiān)測[13]。當臨床懷疑時可行血涂片查找真菌孢子和菌絲，多次送檢，必要時行內(nèi)臟穿刺并采集標本進行真菌培養(yǎng)[14]。另外可以加強PCT、G試驗、真菌特異性DNA 及特異性抗體等血液學檢查[15，16]。