沈 強(qiáng)，朱 玲，白 雪，于紹斌，劉鳳欣

隨著工作壓力的增加，環(huán)境污染，人們的生活方式及飲食習(xí)慣的改變，脊髓病變的發(fā)病率逐年遞增，而隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，更多高難度的脊髓疾病需要接受手術(shù)治療[1]。因此，增加手術(shù)的安全性，避免術(shù)中及術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生是臨床亟需解決的重要問(wèn)題。肌電圖[2](electromyography，EMG)是神經(jīng)功能檢測(cè)的重要手段，主要檢查相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉，體感誘發(fā)電位[3](somatosensory evoked potential，SEP)主要監(jiān)測(cè)脊髓側(cè)后索上行感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)常用于監(jiān)測(cè)脊髓前索下行傳導(dǎo)通路的功能[4]。本研究使用EMG、SEP與MEP多模式電生理檢測(cè)方法對(duì)脊柱脊髓手術(shù)前后神經(jīng)系統(tǒng)的多種指標(biāo)評(píng)估，探討患者神經(jīng)功能狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院待行脊髓腫瘤切除手術(shù)的患者100例作為本研究的觀察對(duì)象。術(shù)前進(jìn)行雙下肢肌電圖與體感、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查。根據(jù)結(jié)果分為5組，每組20例。正常組：EMG正常，SEP、MEP正常。SEP異常組：EMG正常，SEP異常，MEP正常。MEP異常組：EMG、SEP正常，MEP異常。SEP、MEP異常組：EMG正常，SEP、MEP異常。異常組：EMG、SEP、MEP均異常。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者雙下肢的EMG、SEP與MEP情況。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查患者雙下肢EMG、SEP、MEP并與術(shù)前結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。(1)術(shù)前、術(shù)后EMG檢測(cè)方法[4，5]：保持室溫為恒溫35 ℃。使用Nicolet Viking Quest肌電圖儀(購(gòu)自美國(guó)尼高力公司)監(jiān)測(cè)患者的雙下肢常規(guī)肌電圖，包括腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(NCV)與遠(yuǎn)端潛伏周期(DL)。(2)SEP監(jiān)測(cè)方法：使用Nicolet Endeavor CR IOM術(shù)中監(jiān)護(hù)診斷系統(tǒng)對(duì)患者雙下肢進(jìn)行SEP監(jiān)測(cè)，對(duì)術(shù)中刺激產(chǎn)生的反應(yīng)波的潛伏期、波形與波幅進(jìn)行記錄。采用表面電極刺激雙側(cè)內(nèi)踝后方脛后神經(jīng)通路上，相距1 cm，予頭C3’、C4’點(diǎn)記錄，刺激量20～27 mA，脈寬300 μm，頻率為2.1～4.7 Hz，信號(hào)疊加次數(shù)為200次。接地電極采用針電極，導(dǎo)聯(lián)結(jié)合并進(jìn)行電阻測(cè)試，確認(rèn)各電極接觸良好。(3)MEP監(jiān)測(cè)方法[6，7]：使用Nicolet Endeavor CR IOM術(shù)中監(jiān)護(hù)診斷系統(tǒng)，采用經(jīng)顱電刺激(強(qiáng)度在260～320V恒壓刺激)，監(jiān)測(cè)雙下肢肌肉TES-MEP波形。D波刺激位置C1，C2或C3，C4，刺激頻率為1.1～2.1 Hz，給予單個(gè)刺激，潛伏期200 ms，記錄電極在脊髓硬膜外或硬膜下放置。

1.3 麻醉方法 選擇丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉，異氟醚間斷吸入麻醉方法[8]。將手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表1)。

表1 脊髓手術(shù)患者100例臨床資料分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中SEP聯(lián)合MEP監(jiān)測(cè)情況與相關(guān)因素 術(shù)中患者SEP波幅與潛伏期相對(duì)比較穩(wěn)定，MEP記錄結(jié)果中有36例脊髓MEP的D1波波幅與潛伏期并無(wú)顯著的變化，42例術(shù)中的D波波幅發(fā)生降低且未超過(guò)50%，考慮與腫瘤位置及切除手法相關(guān)，經(jīng)短暫停止、小心切除并及時(shí)止血后D波波幅恢復(fù)，22例曾在術(shù)中出現(xiàn)D波波幅的突然下降，考慮與術(shù)者不恰當(dāng)操作致脊髓突然牽拉有關(guān)，經(jīng)提醒不再牽拉脊髓數(shù)分鐘后波幅漸恢復(fù)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，除術(shù)中出血量外，患者的年齡、體重、身高與手術(shù)時(shí)間均與術(shù)中監(jiān)測(cè)的變化無(wú)關(guān)(表2)。

表2 脊髓手術(shù)患者SEP、MEP與術(shù)中影響因素相關(guān)性分析

2.2 術(shù)前與術(shù)后EMG比較 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，將肌電圖結(jié)果與術(shù)前患者的EMG結(jié)果進(jìn)行比較，術(shù)前異常組患者的EMG與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月各組患者的腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)的NCV與DL均有顯著改善，其中其他四組的改善情況明顯優(yōu)于異常組患者(表3)。

3 討 論

不同病因?qū)е碌募顾杓膊〉氖中g(shù)治療過(guò)程中，可能因具體手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)或牽拉神經(jīng)、不同手術(shù)器械的應(yīng)用以及其他原因造成脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞，并影響患者的神經(jīng)功能，有研究表明，由于缺乏術(shù)中電生理各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)功能發(fā)生障礙的概率為0.7%～1.6%[7]。而在手術(shù)過(guò)程中，打開(kāi)椎板會(huì)牽拉神經(jīng)根、并且壓迫脊髓并易引發(fā)局部缺血；剪開(kāi)硬膜時(shí)操作不當(dāng)可能對(duì)脊髓造成直接或間接的機(jī)械傷[8]。因此為保證手術(shù)的安全性，最大程度的避免患者的脊髓神經(jīng)功能受到影響，應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理信號(hào)的變化，并及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)變化采取相應(yīng)措施。

術(shù)前EMG、SEP與MEP檢查是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的必要的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)影響因素眾多，需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與電生理醫(yī)師的默契配合才能達(dá)到良好的監(jiān)測(cè)效果，術(shù)后各電生理指標(biāo)的復(fù)查有助于醫(yī)師了解患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，反思術(shù)中監(jiān)測(cè)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并進(jìn)一步提高監(jiān)測(cè)水平。

表3 脊髓手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后EMG情況比較表

注：與同期正常組比較，①P<0.05；與同組術(shù)前比較，②P<0.05

SEP可以反映神經(jīng)傳導(dǎo)功能的神經(jīng)電診斷技術(shù)，尤其是脊髓后柱深感覺(jué)傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)功能[9]，應(yīng)用中可因脊髓牽拉過(guò)度、壓縮及缺血，影響波形與潛伏期，以助于提示術(shù)中監(jiān)測(cè)部位的神經(jīng)狀態(tài)及功能[10]。但是若僅單個(gè)脊神經(jīng)根受損或感覺(jué)傳導(dǎo)束受到較輕微的影響時(shí)，SEP波幅變化很微小，監(jiān)測(cè)結(jié)果依舊呈正常水平。MEP與之相比，在脊髓的潛在損傷具有更高的敏感度，對(duì)于脊髓機(jī)械刺激及缺血狀態(tài)十分敏感。由于這種方法的高敏感度，以致監(jiān)測(cè)結(jié)果會(huì)受到術(shù)中器械與手術(shù)室環(huán)境等因素的影響。但有學(xué)者表明，MEP受到咪達(dá)唑侖、依托咪酯、丙泊酚等吸入性麻醉藥的影響較小，對(duì)肌松藥反應(yīng)更加敏感[7]。因此筆者在術(shù)中采用SEP與MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的方法，排除干擾因素，避免監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)“假陽(yáng)性”或“假陰性”[11]。 EMG通過(guò)對(duì)神經(jīng)與肌肉的生物電位活動(dòng)情況進(jìn)行分析從而了解神經(jīng)支配肌肉的功能[12]。筆者在術(shù)后復(fù)查時(shí)，根據(jù)EMG結(jié)果判斷患者的預(yù)后情況。根據(jù)文獻(xiàn)[13，14]，筆者將SEP波幅下降50%，MEP波幅下降80%作為術(shù)中監(jiān)測(cè)的異常標(biāo)準(zhǔn)。

在術(shù)中監(jiān)測(cè)過(guò)程中，患者SEP波幅與潛伏期相對(duì)比較穩(wěn)定的情況下，MEP記錄結(jié)果中有36例患者的脊髓MEP的D波波幅并無(wú)顯著的變化，42例患者術(shù)中的D波波幅發(fā)生降低，考慮與電極放置，脊髓硬膜外血腫、腫瘤的位置、脊髓短時(shí)間內(nèi)缺血有關(guān)； 22例患者曾在術(shù)中出現(xiàn)D波波幅的突然下降，考慮與術(shù)者不恰當(dāng)操作致脊髓突然牽拉有關(guān)，經(jīng)提醒不再牽拉脊髓數(shù)分鐘后波幅漸恢復(fù)。當(dāng)然，D波波幅的下降也可能存在個(gè)體因素，如術(shù)前肌力在2級(jí)以下，這需要大樣本后期探討。在髓內(nèi)脊髓腫瘤手術(shù)中，術(shù)中被檢肌MEP均完全消失，此時(shí)D波波幅如果是穩(wěn)定或者減低小于50%，術(shù)后會(huì)偶有出現(xiàn)短暫運(yùn)動(dòng)功能缺失，但是在術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)[15]。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，術(shù)中出血量與SEP及MEP波幅與潛伏期的改變具有相關(guān)性。術(shù)后復(fù)查，各組患者的腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)的NCV與DL均有顯著改善，其中異常組患者的改善情況明顯低于其他四組患者。在脊髓手術(shù)過(guò)程中， MEP大幅度改變則提示術(shù)中或存在損傷脊髓功能的因素，及時(shí)提醒術(shù)者采取必要措施直至波形恢復(fù)至手術(shù)開(kāi)始時(shí)的水平。術(shù)后復(fù)查結(jié)果表明患者預(yù)后情況良好，神經(jīng)功能并未受到損傷，說(shuō)明術(shù)中神經(jīng)電監(jiān)測(cè)有效輔助醫(yī)師操作，提供可靠的靈敏指標(biāo)。出現(xiàn)監(jiān)測(cè)警報(bào)時(shí)，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及神經(jīng)電生理醫(yī)師應(yīng)充分交流、密切合作，根據(jù)實(shí)際情況做出判斷并調(diào)整麻醉及手術(shù)策略，才能減少和避免醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生。

綜上所述，使用多模式神經(jīng)電生理檢測(cè)可以去除干擾因素，較準(zhǔn)確的反映術(shù)中脊髓及神經(jīng)根功能的變化，避免術(shù)中神經(jīng)功能受損，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，為脊柱脊髓手術(shù)提供客觀、有價(jià)值的診療依據(jù)。