韓莉燕

【摘?要】 目的：討論臨床將中心靜脈置管用于燒傷患者所存在的護(hù)理問題，并制定針對性護(hù)理措施。方法：隨機(jī)抽選于2017年12月至2018年12月本院收治的20例燒傷面積達(dá)30%及以上的燒傷患者，所有患者均給予中心靜脈置管治療。評估患者在治療期間的皮膚創(chuàng)面恢復(fù)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管在使用過程中出現(xiàn)的不足之處，并根據(jù)護(hù)理問題采取有效護(hù)理對策。結(jié)果：對燒傷患者采用股靜脈置管，具有較高的穿刺成功率，安全性較高。20例患者均無導(dǎo)管相關(guān)性不良現(xiàn)象。結(jié)論：有效評估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)格遵守?zé)o菌流程，加強(qiáng)手術(shù)衛(wèi)生管理、管道維護(hù)以及合理選取穿刺等護(hù)理對策，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)性，減輕患者痛苦，有利于預(yù)防與控制燒傷情況。

【關(guān)鍵詞】

中心靜脈置管;燒傷;護(hù)理問題;護(hù)理措施

燒傷患者通常會出現(xiàn)血容量不足、體液流失等癥狀，應(yīng)當(dāng)盡快建立靜脈通道，給予輸液補(bǔ)液治療，以免出現(xiàn)休克現(xiàn)象。治療期間，由于病情具有較大變化，往往需要配合各類藥物進(jìn)行干預(yù)，治療周期較長。中心靜脈置管可監(jiān)測燒傷患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，可提供營養(yǎng)支持治療與藥物輸注治療[1]，因此，目前對燒傷患者主要采用中心靜脈置管進(jìn)行治療。但30%及以上的燒傷面積會增加臨床護(hù)理難度，難免會出現(xiàn)相關(guān)護(hù)理問題。本次研究旨在討論臨床將中心靜脈置管用于燒傷患者中所存在的護(hù)理問題，并制定針對性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

隨機(jī)抽選于2017年12月至2018年12月本院收治的20例燒傷面積達(dá)30%及以上的燒傷患者，所有患者均給予中心靜脈置管治療。其中，男性13例，女性7例;年齡21～50歲，平均年齡（36.08±5.99）歲。

1.2?護(hù)理問題

股靜脈置管具有較高的安全性，且可確保穿刺成功，通常用于燒傷急診搶救中，但在操作過程中常見以下護(hù)理問題：1）容易受到腹部壓力的影響，股靜脈與上腔靜脈的間距相對較遠(yuǎn)，測定壓力值結(jié)果往往會偏高，若選取與會陰部較近的穿刺點(diǎn)，則可能會增加感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在俯臥時(shí)容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管感染。2）在進(jìn)行中心靜脈置管操作時(shí)，絕大多數(shù)燒傷面積達(dá)30%及以上患者的完好皮膚較少，其穿刺部位只可選在創(chuàng)面上進(jìn)行，增加了固定難度，一旦患者翻身或情緒煩躁時(shí)容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫出的不良現(xiàn)象。3）敷料未及時(shí)更換，創(chuàng)面滲出液會造成敷料脫落、導(dǎo)管潮濕，可引發(fā)因細(xì)菌而導(dǎo)致逆行感染[2]。4）該類患者自身免疫力與抵抗力下降，喪失皮膚保護(hù)屏障，會受到外界細(xì)菌入侵，如果病房環(huán)境不規(guī)范則會導(dǎo)致感染加重。5）醫(yī)生與護(hù)理人員操作不規(guī)范則容易出現(xiàn)醫(yī)源性交叉感染，另外大量輸注氨基酸、血制品等，可能會出現(xiàn)膿毒血癥[3]。

1.3?護(hù)理方法

1.3.1?護(hù)理穿刺部位?護(hù)理人員需每日對患者穿刺點(diǎn)的局部皮膚進(jìn)行評估觀察，檢查有無膿點(diǎn)、紅腫等感染癥狀，并且定期對穿刺點(diǎn)周圍創(chuàng)面進(jìn)行血培養(yǎng)以及細(xì)菌培養(yǎng)。每日進(jìn)行常規(guī)的局部消毒護(hù)理，應(yīng)用0.5%碘伏以順時(shí)針、逆時(shí)針的方式來進(jìn)行穿刺點(diǎn)周圍皮膚的消毒工作，每日3次，將穿刺點(diǎn)作為圓中心，以15cm×15cm的范圍來展開消毒工作，若出現(xiàn)不脫碘以及有膿性分泌物出現(xiàn)時(shí)需要徹底地進(jìn)行及時(shí)的清除，然后再次進(jìn)行消毒。干燥之后再利用具有殺菌性以及高滲液吸收特點(diǎn)的5cm×5cm的銀離子藻酸鹽抗菌敷料，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，然后使用7.5cm×7.5cm的兩塊無菌紗布覆蓋于外層。臨床治療過程中可以根據(jù)患者需要來選取不同種類的敷料，而容易觀察的透明敷料可以應(yīng)用在沒有滲血的穿刺部位，有滲血的穿刺部位則可以使用紗布敷料，更容易將滲液進(jìn)行吸收。透明敷料不適用于燒傷創(chuàng)面，需要最后使用繃帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄖ委煟刻烀堪鄼z查患者置管的深度。

1.3.2?保證患者管道通暢?注射泵、輸液泵都需要持續(xù)進(jìn)行加壓輸注，當(dāng)每次進(jìn)行血標(biāo)本抽取之后，使用10mL的肝素稀釋液來正壓封管，醫(yī)務(wù)人員需每天定時(shí)進(jìn)行沖管，保證接頭處以及管壁都沒有殘留血液。燒傷患者進(jìn)行血液制品及高營養(yǎng)的靜脈輸注容易助長微生物生長，易造成患者出現(xiàn)靜脈感染，導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生，在應(yīng)用之后選取25U/mL的肝素來進(jìn)行正壓封管，以此保證患者能夠?qū)Ч芡〞场?/p>

1.3.3?更換穿刺部位敷料頻率?在患者創(chuàng)面出現(xiàn)滲出高峰期時(shí)，需要進(jìn)行1天3～6次的敷料更換。患者受傷之后，創(chuàng)面在7～10d將進(jìn)入到溶痂感染期，一般情況下患者燒傷創(chuàng)面的分泌物培養(yǎng)將會出現(xiàn)提示白色念珠菌、綠膿桿菌以及金黃色葡萄球菌感染。護(hù)理人員對患者采取常規(guī)消毒之后，需提前預(yù)防性地將匯涵術(shù)泰護(hù)創(chuàng)液體進(jìn)行噴灑，其藥液有著99.9%的綠膿桿菌以及金黃色葡萄球菌等殺菌力度。然后將銀離子藻酸鹽抗菌敷料以及無菌紗布覆蓋，每天進(jìn)行3次敷料更換。保持穿刺點(diǎn)部位周圍創(chuàng)面的干燥度，且無膿性分泌物，在進(jìn)入至恢復(fù)期之后可慢慢改為每日1次敷料更換。

1.4?觀察指標(biāo)

評估患者在治療期間的皮膚創(chuàng)面恢復(fù)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管在使用過程中所出現(xiàn)的不足之處，并根據(jù)護(hù)理問題采取有效護(hù)理對策。

2?結(jié)果

在使用中心靜脈置管過程中未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、脫出等不良現(xiàn)象;通過嚴(yán)密觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)穿刺部位及其周圍組織無硬塊、紅腫，經(jīng)觸摸未感到疼痛，且未溢出濃性分泌物。拔除導(dǎo)管之后，嚴(yán)格遵照CR-BSI判斷方法，發(fā)現(xiàn)有3處部位導(dǎo)管尖端5cm、外周靜脈血，沒有發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌屬或者金黃色葡萄球菌感染。

3?討論

大部分燒傷面積達(dá)30%及以上的患者選取在創(chuàng)面置管或是在完好皮膚但與創(chuàng)面臨近的部位作為穿刺點(diǎn)，在治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)評估與分析穿刺點(diǎn)的皮膚狀況，選取合適的無菌敷料、創(chuàng)面抗菌產(chǎn)品，做好皮膚護(hù)理以及穿刺點(diǎn)護(hù)理，科學(xué)掌握靜脈注射、采血操作流程，以防出現(xiàn)逆行感染[4]。在中心靜脈置管的使用期間，需加強(qiáng)創(chuàng)面以及血液培養(yǎng)，合理調(diào)節(jié)病房溫濕度，有助于促使創(chuàng)面結(jié)痂。另外，通過確保穿刺部位的干燥性，可避免加重感染、導(dǎo)管潮濕等給患者增加痛苦。本研究表明，對于燒傷面積達(dá)30%及以上的患者采用股靜脈置管，具有較高的穿刺成功率，安全性較高。20例患者均無導(dǎo)管相關(guān)性不良現(xiàn)象。

綜上所述，有效評估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)格遵守?zé)o菌流程，加強(qiáng)手術(shù)衛(wèi)生管理、管道維護(hù)以及合理選取穿刺等護(hù)理對策，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)性，減輕患者痛苦，有利于預(yù)防與控制燒傷情況。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳星，周筱琴.1例特重?zé)齻颊咝薪?jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（07）：510-511.

[2] 溫玉玲.外周靜脈穿刺中心靜脈置管血栓形成的相關(guān)因素及護(hù)理措施[J].江西醫(yī)藥， 2017，52（05）：450-452.

[3] 熊娜.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題及護(hù)理體會[J].臨床研究， 2016，24（11）：114-115.

[4] 方文姣，周萬芳，朱詠梅，等.特重度燒傷瘢痕患者應(yīng)用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管一例的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志， 2017， 34（04）：62-64.