毛俊木　劉瀟　謝佐理　龍文　曾紅雨　索萬奎

【摘要】 目的 分析游離齦瓣移植加寬種植體頰側(cè)角化黏膜的臨床效果。方法 18例口腔種植區(qū)角化齦寬度≤2 mm的口腔修復(fù)患者， 均進(jìn)行游離齦瓣移植加寬種植體頰側(cè)角化黏膜， 分析治療效果。結(jié)果 18例口腔修復(fù)患者， 種植位點(diǎn)共31個， 均進(jìn)行游離齦瓣移植， 所有移植的齦瓣均成活。游離齦瓣移植術(shù)后復(fù)診時間8～18個月， 平均復(fù)診時間（12.52±5.14）個月;種植體頰側(cè)齦緣中點(diǎn)的角化黏膜寬度4～9 mm， 平均角化黏膜寬度（6.52±2.14）mm。與種植前比較， 游離齦瓣移植后， 種植體頰側(cè)平均角化黏膜寬度增加（5.70±2.02）mm。結(jié)論 游離齦瓣移植可顯著加寬種植體頰側(cè)角化黏膜， 一定程度上維護(hù)了種植體健康狀況， 值得臨床推廣并應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 游離齦瓣移植;加寬種植體;頰側(cè)角化黏膜;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.039

大量因齲病、牙周炎、外傷等原因?qū)е碌难例X缺失患者， 由于長期得不到修復(fù)， 牙槽骨逐漸吸收， 在種植修復(fù)的過程中， 種植體周角化黏膜寬度極易出現(xiàn)不足[1]。臨床有調(diào)查顯示：種植體周約37%頰側(cè)角化黏膜寬度≤2 mm[2]。要想確保種植體周圍組織長期穩(wěn)定、健康， 角化黏膜的寬度必須足夠， 這也是重建種植體周圍軟組織的重要目標(biāo)[3]。鑒于此， 本研究納入本院自2016年1月～2017年8月收治的18例口腔種植修復(fù)患者進(jìn)行研究， 分析游離齦瓣移植加寬種植體頰側(cè)角化黏膜的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2017年8月收治的口腔修復(fù)患者18例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植區(qū)角化齦寬度≤2 mm;②無急性炎癥;③種植體周無明顯骨吸收;④患者依從性好;⑤患者及家屬對治療計劃知情， 且簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)區(qū)域有感染或黏膜病損;②因系統(tǒng)性疾病不允許手術(shù)者。其中女8例， 男10例;年齡32～68歲， 平均年齡（50.06±6.14）歲;種植體頰側(cè)齦緣中點(diǎn)處角化黏膜寬度0～1.6 mm， 平均角化黏膜寬度（0.82±0.28）mm。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 方法 常規(guī)局部麻醉， 消毒鋪巾。預(yù)備骨膜結(jié)締組織床：沿牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中方向略偏舌側(cè)作一切口， 深約1 mm， 操作過程中注意不可將骨膜損傷， 用15C刀片順著骨膜表面銳性分離半厚牙齦瓣， 對于骨面的骨膜以及致密結(jié)締組織應(yīng)保留， 形成薄而穩(wěn)定、均勻、不可移動的骨膜結(jié)締組織床。用5-0絲線間斷縫合根方骨膜以及半厚瓣邊緣， 縫線打結(jié)后末端保留5～8 cm剪斷備用。根據(jù)受區(qū)大小形狀對錫箔片進(jìn)行修整， 在上頜前磨牙與第一磨牙腭側(cè)， 距齦緣2～3 mm的部位， 結(jié)合錫箔片形狀銳性剝離切取游離牙齦， 厚度為1～1.5 mm， 用手術(shù)刀或眼科剪去除脂肪、游離齦瓣腺體， 根據(jù)具體情況合理調(diào)整游離齦瓣并與受植區(qū)相貼合， 用5-0縫線采用垂簾式縫合方法固定齦瓣， 首先將齦瓣與舌側(cè)切口邊緣間斷縫合并打結(jié)， 打結(jié)后將縫線與根方預(yù)留的縫線交叉配對拉攏打結(jié)， 促使齦瓣可以與受區(qū)的結(jié)締組織緊密貼合。齦瓣用生理鹽水紗球輕輕按壓3～5 min， 將下方的空氣以及淤血排凈， 術(shù)后予以抗感染等對癥治療。

2 結(jié)果

18例口腔修復(fù)患者， 種植位點(diǎn)共31個， 均進(jìn)行游離齦瓣移植， 所有移植的齦瓣均成活。游離齦瓣移植術(shù)后復(fù)診時間8～18個月， 平均復(fù)診時間（12.52±5.14）個月;種植體頰側(cè)齦緣中點(diǎn)的角化黏膜寬度4～9 mm， 平均角化黏膜寬度（6.52±2.14）mm。與種植前比較， 游離齦瓣移植后， 種植體頰側(cè)平均角化黏膜寬度增加（5.70±2.02）mm。

3 討論

1972年臨床研究提出， 寬角化齦>2 mm是牙周健康的基礎(chǔ)， 因此2 mm寬角化組織被認(rèn)為是種植體或者天然牙頰側(cè)角化黏膜寬度的重要指標(biāo)[4]。大部分學(xué)者認(rèn)為， 要想維持牙周健康， 牙齒頰側(cè)角化齦寬度應(yīng)≥2 mm[5]。天然牙牙周組織與種植體牙周組織存在差異性， 同時也存在一定的相似性， 種植體牙周組織更容易受到外界的干擾、損害[6]。如果種植體周圍的軟組織薄弱或者缺乏穩(wěn)定的角化齦組織， 則會降低牙周組織對細(xì)菌菌斑的防御能力。雖然種植體周圍的軟組織封閉與種植體修復(fù)成功的聯(lián)系目前臨床尚無統(tǒng)一定論， 但是臨床普遍認(rèn)為， 種植體周圍具有附著齦， 修復(fù)操作方便并且美觀， 附著齦存在致密的膠原結(jié)締組織， 具有抵抗機(jī)械刺激、防止菌斑聚集的作用， 牢固固定在有角化的上皮以及骨表面， 一般不會發(fā)生牙齦退縮， 容易控制菌斑， 減少細(xì)菌的侵入量， 維持牙周組織健康狀況。但是隨著附著齦的缺乏， 會引發(fā)牙齦退縮以及種植體周圍組織炎癥等并發(fā)癥， 對患者工作以及生活造成嚴(yán)重干擾[7， 8]。本研究結(jié)果顯示， 18例口腔修復(fù)患者， 種植位點(diǎn)共31個， 均進(jìn)行游離齦瓣移植， 所有移植的齦瓣均成活。游離齦瓣移植術(shù)后復(fù)診時間8～18個月， 平均復(fù)診時間（12.52±5.14）個月;種植體頰側(cè)齦緣中點(diǎn)的角化黏膜寬度4～9 mm， 平均角化黏膜寬度（6.52±2.14）mm。與種植前比較， 游離齦瓣移植后， 種植體頰側(cè)平均角化黏膜寬度增加（5.70±2.02）mm。所有患者及種植位點(diǎn)的軟硬組織均健康穩(wěn)定舒適， 進(jìn)一步證實(shí)了加寬種植體頰側(cè)角化黏膜對于維持牙周組織健康的重要性。

結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析， 認(rèn)為準(zhǔn)備受區(qū)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①原則上受區(qū)準(zhǔn)備應(yīng)盡可能地保持骨膜的完整性， 促使游離齦瓣能早期血管化并成活。但是骨膜的完整性并不是齦瓣成活的主要條件， 受術(shù)者中有1例骨膜缺損達(dá)1 cm×0.6 cm， 術(shù)后齦瓣亦能正常愈合[9-11];②受區(qū)應(yīng)止血充分， 防止由于血腫而引發(fā)受區(qū)與齦瓣分離。因此在受區(qū)準(zhǔn)備時， 應(yīng)及時去除受區(qū)肌纖維以及松軟的結(jié)締組織， 確保獲得的骨膜結(jié)締組織床具有均勻性、穩(wěn)定性、不可移動性[12]。切取游離齦瓣之前， 應(yīng)該先預(yù)備受區(qū)， 方便術(shù)中對受區(qū)止血的時間充分;③游離齦瓣分為部分厚瓣和全部厚瓣2種類型， 部分厚瓣又分為厚、中、薄3種。游離齦瓣的厚度與齦瓣適應(yīng)性、齦瓣收縮率、供區(qū)創(chuàng)傷大小存在密切聯(lián)系， 通常情況下游離的齦瓣厚度應(yīng)維持在1～1.5 mm[13];④固定游離齦瓣至受區(qū)， 是移植齦瓣成活最重要的一部分， 游離齦瓣如果具有良好的穩(wěn)定性， 即可避免新生的毛細(xì)血管挫裂， 加快齦瓣血管化[14， 15]。

綜上所述， 游離齦瓣移植并加寬種植體頰側(cè)角化黏膜， 可有效改善種植修復(fù)患者口腔健康狀況、維持牙周組織健康， 可提升了患者生活質(zhì)量并改善預(yù)后， 值得在臨床上進(jìn)行應(yīng)用及推廣。

4 附病例報告

患者， 左下第一磨牙缺失5年， 一期種植術(shù)后3個月， 患者嵴頂角化齦寬度<2 mm（見圖1）， 合并有頰側(cè)前庭溝變淺導(dǎo)致的食物儲留。采用上頜腭側(cè)游離齦瓣移植術(shù)（見圖2）， 術(shù)后齦瓣愈合良好并常規(guī)二期手術(shù)（見圖3， 圖4）， 8周后完成修復(fù)并戴牙（見圖5）， 經(jīng)過12個月的觀察隨訪， 患者修復(fù)體舒適、穩(wěn)定， 種植體周圍軟組織健康， 菌斑控制良好（見圖6）。

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[收稿日期：2019-03-08]