乙軍 李蘭亞 張斌 徐以亮 王利云 吳興球 張浩

[摘要] 目的 探討?yīng)毣铑w粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的效果及對(duì)相關(guān)細(xì)胞因子的影響。 方法 選擇2016年1月～2017年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院收治的KOA患者101例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n = 50，塞來(lái)昔布）和研究組（n = 51，塞來(lái)昔布聯(lián)合獨(dú)活顆粒劑），比較兩組患者臨床療效、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、臨床癥狀積分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）、不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 研究組治療30 d后臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療30 d后hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組治療30 d后TGF-β水平較治療前升高，且高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者治療30 d后臨床癥狀積分、VAS均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組患者治療30 d后HSS評(píng)分較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 獨(dú)活顆粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA的效果確切，可有效改善相關(guān)細(xì)胞因子水平、臨床癥狀，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 獨(dú)活顆粒劑;塞來(lái)昔布;膝骨性關(guān)節(jié)炎;相關(guān)細(xì)胞因子

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0144-04

Curative effect of Duhuo Granules combined with Celecoxib on knee osteoarthritis and its influence on related cytokines

YI Jun1，2? ?LI Lanya3? ?ZHANG Bin1? ?XU Yiliang4? ?WANG Liyun5? ?WU Xingqiu1? ?ZHANG Hao1

1.Department of Orthopedics， Shuyang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Shuyang? ?223600， China; 2.Department of Orthopedics， Shuyang Nanguan Hospital of Jiangsu Province， Jiangsu Province， Shuyang? ?223600， China; 3.Department of Clinical Laboratory， Shuyang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Shuyang? ?223600， China; 4.Jiangyin Tianjiang Pharmaceutical Co.， Jiangsu Province， Jiangyin? ?214400， China; 5.Department of Pharmacy， Shuyang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Shuyang? ?223600， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of Duhuo Granules combined with Celecoxib on knee osteoarthritis （KOA） and its effect on related cytokines. Methods A total of 101 patients with KOA admitted to Shuyang Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to August 2017 were selected， the patients were divided into control group （n = 50， Celecoxib） and study group （n = 51， Celecoxib combined with Duhuo Granules） according to random digital table method. The clinical efficacy， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， transforming growth factor-β （TGF-β）， clinical symptom score， visual analogue score （VAS）， knee joint function （HSS score） and adverse reactions were compared between two groups. Results After 30 d of treatment， the total effective rate of study group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. After 30 d of treatment， the levels of hs-CRP， IL-1， IL-6 and TNF-α in two groups were lower than those before treatment， and the levels in study group were lower than those in control group （P < 0.05）. After 30 d of treatment， the level of TGF-β in study group was higher than that before treatment， and the level of TGF-β in study group was higher than that in control group （P < 0.05）. After 30 d of treatment， the scores of clinical symptoms and VAS in two groups were lower than those before treatment， and those in study group were lower than those in control group （P < 0.05）. After 30 d of treatment， HSS score of two groups was higher than before treatment， and that of study group was higher than that of control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion Duhuo Granules combined with Celecoxib in the treatment of KOA has definite curative effect. It can effectively improve the level of related cytokines， improve the clinical symptoms of patients without increasing the incidence of adverse reactions.

[Key words] Duhuo Granules; Celecoxib; Knee osteoarthritis; Related cytokines

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是指關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變，進(jìn)而累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)及其他結(jié)構(gòu)的一類慢性炎癥[1-2]。目前臨床針對(duì)該病的治療主要集中于減輕患者疼痛、改善患者膝關(guān)節(jié)功能及矯正關(guān)節(jié)畸形等，塞來(lái)昔布為非甾體類抗炎藥，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、退熱之功效，臨床常用于治療KOA，可獲得一定療效，然而塞來(lái)昔布藥物毒性較高，長(zhǎng)期大量使用不利于患者康復(fù)，且易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)認(rèn)為KOA的發(fā)生與氣血不暢、肝腎虧虛存在一定關(guān)系，獨(dú)活顆粒劑屬于中成藥，具有止痛活血、祛風(fēng)除濕之功效[4]。現(xiàn)臨床有關(guān)獨(dú)活顆粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA的相關(guān)報(bào)道并不多見，故本研究設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)，以期為臨床治療KOA提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的KOA患者101例，本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[5]中有關(guān)KOA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中寒濕阻絡(luò)、腎陽(yáng)不足等診斷標(biāo)準(zhǔn);③對(duì)本次研究使用藥物無(wú)禁忌證者;④近1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)激素、非甾體類抗炎藥者;⑤患者及其家屬知情本次研究并均簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心肝腎等臟器功能障礙者;②關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直者;③近半年內(nèi)存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)者。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n = 50）和研究組（n = 51），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

患者入院后均進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷為KOA，提供患者正確的KOA相關(guān)知識(shí)，消除其疾病心理，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的鍛煉，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予塞來(lái)昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，生產(chǎn)批號(hào)：20150609，規(guī)格：0.1 g）治療，口服，1次/d，共治療30 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活顆粒劑（海南海力制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150811，規(guī)格：每袋裝5 g）治療，沖服，3次/d，共治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療30 d后臨床效果。于治療前、治療30 d后采集患者無(wú)血關(guān)節(jié)液，2800 r/min離心12 min，凈化含血清部分，離心半徑8 cm，保存于-30℃低溫冰箱中待測(cè)。采用免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）水平，試劑盒均購(gòu)自南京金益柏生物科技有限公司，嚴(yán)格遵守試劑盒操作進(jìn)行。比較兩組患者治療前、治療30 d后臨床癥狀積分、疼痛狀況、膝關(guān)節(jié)功能，其中臨床癥狀積分[7]內(nèi)容主要有腫脹、跛行、交鎖、支撐、上下樓梯、疼痛、蹲起等，每項(xiàng)0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高，其臨床癥狀越嚴(yán)重。疼痛狀況采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]評(píng)定，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。膝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)特種外科醫(yī)院量表（HSS）[9]評(píng)價(jià)，HSS包括關(guān)節(jié)功能、肌力、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈曲畸形、活動(dòng)度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下，無(wú)效：關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀未見明顯改善甚至加重;有效：關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀有所改善，但常需服用鎮(zhèn)痛藥物;顯效：關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀大幅度改善;臨床控制：關(guān)節(jié)功能、臨床癥狀基本恢復(fù)正常，日常生活基本不受影響。總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療30 d后臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后滑液中相關(guān)細(xì)胞因子比較

兩組患者治療前hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者治療30 d后hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組治療30 d后TGF-β水平較治療前升高，且高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后臨床癥狀積分、疼痛狀況及膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者治療前臨床癥狀積分、VAS、HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者治療30 d后臨床癥狀積分、VAS均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組患者治療30 d后HSS評(píng)分較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組治療期間出現(xiàn)3例惡心反酸、1例胃脹，研究組治療期間出現(xiàn)4例惡心反酸、1例胃脹、1例皮疹，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.401，P = 0.527）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10]，KOA是力學(xué)和生物學(xué)因素共同導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨細(xì)胞以及軟骨下骨三者降解、合成失衡的結(jié)果。且近年來(lái)大量研究亦證實(shí)[11-12]，在軟骨退變降解過(guò)程中，生物酶、相關(guān)細(xì)胞因子的調(diào)控異常在KOA的病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。目前臨床尚未研究出KOA的特效治療辦法，主要以減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能為主要治療原則。塞來(lái)昔布在KOA患者的應(yīng)用較為廣泛，但有不少研究顯示，單用塞來(lái)昔布的治療總有效率偏低，且長(zhǎng)期大量使用存在一定的安全隱患[13-14]。中醫(yī)中將KOA納為“骨痹”范疇，主要由肝腎虛虧、濕邪風(fēng)寒入侵、氣血不暢等引起，致使膝部骨關(guān)節(jié)血瘀氣滯，不通則痛、紅腫疼痛、活動(dòng)受限[15]。因此，此類疾病的治療應(yīng)當(dāng)兼顧驅(qū)邪與扶正[16]。獨(dú)活顆粒劑是將傳統(tǒng)中藥飲片作為原料，經(jīng)提取、濃縮等工藝精制而成的中藥產(chǎn)品。該藥既可保證中藥飲片的藥性，發(fā)揮止痛活血、祛風(fēng)除濕之功效，又能滿足辨證論治的需求，已逐漸被應(yīng)用于KOA的治療中。

本次研究中研究組治療后臨床總有效率高于對(duì)照組，提示獨(dú)活顆粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布可進(jìn)一步提升治療效果，塞來(lái)昔布是環(huán)氧合酶-2抑制劑，通過(guò)選擇性抑制環(huán)氧合酶-2，進(jìn)而阻止前列素E2分泌[17]。獨(dú)活顆粒劑中的主要成分為獨(dú)活，其味辛苦，其性微溫，兼之善下行，獨(dú)活最主要活性成分為香豆素類，可祛風(fēng)勝濕，散寒止痛。而香豆素類又以蛇床子素含量最高，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蛇床子素具有多種生物學(xué)活性，如抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、抗炎、雌激素樣作用、抗血栓及抗血小板凝集等[18-19]。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)血、強(qiáng)筋健骨之效。本次研究結(jié)果顯示獨(dú)活顆粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA可有效改善相關(guān)細(xì)胞因子水平，其中hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α是骨關(guān)節(jié)炎中作用最顯著的細(xì)胞因子，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成代謝、抑制其他炎性介質(zhì)的生物學(xué)活性以及調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶和其他蛋白水解酶的合成，與KOA的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。TGF-β可以刺激軟骨細(xì)胞增殖、分化，通過(guò)拮抗多種炎性細(xì)胞因子以發(fā)揮對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用?？赡苁怯捎讵?dú)活可通過(guò)調(diào)控hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子水平來(lái)控制關(guān)節(jié)炎癥，同時(shí)獨(dú)活還可提高人成骨細(xì)胞增殖能力，進(jìn)而改善TGF-β水平。兩組患者治療后臨床癥狀積分、VAS、HSS評(píng)分均有所改善，且研究組改善效果更佳，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥的有效性，趙慶華等[20]的體外實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，特異性環(huán)氧合酶-2抑制劑能夠改善軟骨代謝，恢復(fù)軟骨中蛋白聚糖的含量，最終改善患者臨床癥狀以及保持關(guān)節(jié)軟骨穩(wěn)定性。聯(lián)合獨(dú)活顆粒劑通過(guò)改善患者病因、病機(jī)以及辨證施治以減輕患者疼痛，改善患者臨床癥狀，與塞來(lái)昔布發(fā)揮協(xié)同作用，提升控制病情效果。研究結(jié)果還提示本次聯(lián)合用藥治療安全性較好，這可能是由于獨(dú)活顆粒劑的聯(lián)合使用減少了塞來(lái)昔布的用藥量，中和了藥物毒副作用。

綜上所述，獨(dú)活顆粒劑聯(lián)合塞來(lái)昔布治療KOA的效果確切，可有效改善相關(guān)細(xì)胞因子水平，改善患者臨床癥狀，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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