張菲菲　衛(wèi)愛武

【摘要】痛經(jīng)，屬“月經(jīng)不調(diào)”范疇，中醫(yī)又稱“經(jīng)行腹痛”，分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。病位在胞宮、沖任，變化在氣血，其病機“或滯或虛”，治療上“或通或榮”。衛(wèi)師辨病辨證，內(nèi)服外用，以氣血為立論基礎，痛經(jīng)臨床實證居多，衛(wèi)師認為“氣血不通”貫穿病機始終，多因氣血寒熱瘀滯，治療當以“通氣血”為主。

【關鍵詞】痛經(jīng);氣血;四物湯

【中圖分類號】R272.6【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）9-0071-03

Professor Wei Aiwus Experience in Treating Dysmenorrhea

ZHANG Feifei1WEI Aiwu2*

1.2016 Master of Clinical Medicine， Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

2.Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

Abstract：Dysmenorrhea is a category of “menstrual irregularity”. Traditional Chinese medicine is also called “abdominal pain” and is divided into primary dysmenorrhea and secondary dysmenorrhea. The disease is in the palace， the redemption， the change in the blood， the pathogenesis of the disease is either “stagnation or vain”， and the treatment is “or pass or glory.” Guardian syndrome differentiation， internal and external use， based on qi and blood as the basis， dysmenorrhea clinical evidence is mostly， the Guardian believes that “blood-blooded” runs through the pathogenesis， mostly due to qi and blood， cold and heat stagnation， treatment as "ventilation blood" Mainly.

Key：words：Dysmenorrhea;Qi and Blood;Four Things Soup

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性下腹痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)[1]。為女性臨床常見病。痛經(jīng)主要有經(jīng)前腹痛，經(jīng)行腹痛，經(jīng)后腹痛之別，臨床經(jīng)前，經(jīng)行前期腹痛較為多見，多以實證為主，衛(wèi)愛武教授臨床治療中多在“通”的基礎上辨寒熱，辨兼證。衛(wèi)師治療痛經(jīng)療效顯著，筆者有幸跟隨老師學習，現(xiàn)將所治療痛經(jīng)經(jīng)驗介紹如下。

1病因病機

《景岳全書·婦人歸》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實，實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛”。指出痛經(jīng)多歸于滯與虛。《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》所云：“婦女經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也，婦人經(jīng)正來而腹痛者，血滯也?！闭J為經(jīng)前經(jīng)行腹痛為氣血滯所致?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》概括為：“腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝”[2]。這些記載比較詳細介紹了古代醫(yī)籍關于痛經(jīng)的病因病機的論述。衛(wèi)師認為痛經(jīng)多因氣血沖任失調(diào)，臨床以實證多見，經(jīng)前經(jīng)行腹痛多為寒熱氣血滯于沖任胞宮。經(jīng)后腹痛多因虛，或氣血虛，或腎氣虛。

2辨證論治

2.1四物湯為基礎方四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后被載于《太平惠民和劑局方》，有“婦科養(yǎng)血第一方”之稱。歷代醫(yī)家認為“四物湯”是婦人眾疾之總司，為婦科補血、養(yǎng)血經(jīng)典方劑。衛(wèi)師治療痛經(jīng)病用藥多以四物湯為基礎方加減，四物湯由當歸、川芎、白芍、熟地黃組成。熟地黃、白芍滋陰補血，為純陰之性，當歸川芎皆為陽之性，為血中之氣藥，衛(wèi)師認為痛經(jīng)實證居多，治療多以通為主，而熟地黃甘溫味厚，濁膩壅滯，“守而不走”，礙于通經(jīng)，故去熟地黃，白芍斂陰益血，無流動之機，易白芍為赤芍，另現(xiàn)代研究表明當歸、川芎內(nèi)含阿魏酸有抗血栓形成[3-4]，衛(wèi)師臨床治療痛經(jīng)中以“當歸、川芎、赤芍”為基礎加減用藥，三者合用可通經(jīng)、通氣血，使得瘀血去而新血生，氣血和而痛證消。

2.2辨氣血寒熱辨兼證痛經(jīng)實證多因不通，臨床中“瘀滯”貫穿病機始終，衛(wèi)師治療痛經(jīng)實證多在活血化瘀基礎上辨寒、熱、氣、血之不同，研究表明活血化瘀中藥有降低經(jīng)血和子宮內(nèi)膜PGF2α含量的作用。衛(wèi)師活血化瘀用藥以“三棱、莪術、延胡索、益母草”等為主，因寒凝者，加小茴香、炮姜、木香等。因濕熱者多予以黃連、薏苡仁、敗醬草等，因肝郁氣滯者予以柴胡、香附、枳殼等。氣滯所致腹痛較劇可伴嘔吐，多因肝氣犯胃，加吳茱萸、法半夏疏肝和胃降逆。經(jīng)行腹痛伴腰痛者，可予以杜仲、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等補腎壯腰，強筋止痛。

2.3內(nèi)服外用相結合經(jīng)期是新舊交替，除舊生新、重陽必陰的轉化，衛(wèi)師此期將中醫(yī)外治法應用于痛經(jīng)，此期衛(wèi)師將治療輸卵管阻塞四連外治法應用于痛經(jīng)治療。常用穴位注射、永磁旋振治療、隔物灸、熱奄包、中頻脈沖電理療結合交替使用，穴位注射法激發(fā)穴位經(jīng)絡效應，穴位注射取雙側盆腔阿是穴，（恥骨聯(lián)合上兩橫指，腹中線旁開兩橫指），以生理鹽水10?mL，利多卡因5?mL，克林霉素磷酸酯針0.6?g雙側穴位封閉，結合中頻脈沖電理療加強消炎作用[5]，配合永磁旋振治療改善局部組織器官供血供氧促進新陳代謝，調(diào)節(jié)局部組織器官微血管舒縮功能改善微循環(huán)，另外可提高局部組織器官免疫功能，從而達到祛瘀、止痛等輔助治療作用。隔物灸法可根據(jù)辨證使用行氣活血，溫經(jīng)活血等藥物以達到抗菌止痛、溫經(jīng)行氣，促進氣血流通作用。另有研究表明艾葉燃燒后具有抗菌止痛、調(diào)節(jié)機體免疫等作用[6]。中藥熱奄包熱敷腹部可促進局部微循環(huán)，通外熱奄包的熱蒸氣、磁熱療法或中頻脈沖電理療、穴位治療的多重作用達到暖宮驅寒、活血化瘀、行氣止痛的作用[7]。臨床衛(wèi)師根據(jù)辨證配合使用。

2.4病證相參，相得益彰痛經(jīng)一病，西醫(yī)認為有因子宮肌瘤者，或因子宮內(nèi)膜異位癥者，或因子宮腺肌癥者，或因盆腔炎者，衛(wèi)師治療痛經(jīng)西醫(yī)結合彩超及相關檢查以判斷西醫(yī)病因，在此基礎上再進行中醫(yī)辨證。子宮內(nèi)膜異位癥結節(jié)包塊、子宮肌瘤治療屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，《醫(yī)學入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”。西醫(yī)病因子宮內(nèi)膜異位癥者，中醫(yī)認為是“離經(jīng)之血”所致，中醫(yī)治以“活血化瘀”之法、病程長者多需配合散結消癥之品，經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛，平時化瘀攻破。卵巢巧克力囊腫需要手術治療予以手術處理。病因子宮肌瘤者治療治以“化瘀消癥”為主，咸能軟堅，用藥以“鱉甲、牡蠣、穿山甲、牡蠣、夏枯草”為主，衛(wèi)師臨床中根據(jù)辨證辨因選擇用藥。子宮肌瘤較大需要手術者予以手術肌瘤剝除。病因盆腔炎者，治療以清熱解毒利濕，活血化瘀為主。

3驗案舉隅

患者仝某，24歲，已婚，2017年11月10日初次就診?，F(xiàn)病史：13歲初潮，月經(jīng)31天-2月一行，量可，色暗紅，有血塊，經(jīng)行無不適，6年前因經(jīng)期冒雨加之過食寒涼生冷，經(jīng)行腹劇痛，得溫痛減，伴腰痛。余同前，為求進一步治療來診我科，刻下癥：腹墜脹，腰酸，平素肢冷畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈沉緊。檢查：外院查彩超提示子宮腺肌癥（具體不詳）。末次月經(jīng)：2017年10月11日，7天干凈，今月經(jīng)周期第32天，查早早孕試紙已排除妊娠，無孕產(chǎn)史，無手術史。就診時于我科查彩超：1.子宮腺肌癥（前壁肌層增厚，回聲增粗不均）;2.子宮內(nèi)膜10.5mm;3.盆腔積液（35×16mm）。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸二度糜爛，輕度壓痛，宮體及附件未觸及異常。西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥;中醫(yī)診斷：痛經(jīng)-寒凝血瘀證。

一診：2017年11月10日，當天為患者月經(jīng)周期第32天，子宮內(nèi)膜10.5?mm，已排除早孕，月經(jīng)將要來潮，治以活血行氣，溫經(jīng)散寒止痛。方藥：當歸15?g，川芎15?g，赤芍15?g，三棱20?g，莪術20?g，延胡索15?g，烏藥20?g，薏苡仁30?g，敗醬草20?g，川牛膝10?g，續(xù)斷15?g，杜仲15?g。七劑顆粒劑（由河南中醫(yī)藥大學中藥顆粒藥房配制），水沖服，日一劑。中成藥配合暖宮孕子膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：威特（湖南）藥業(yè)有限公司 批準文號：Z20090224 規(guī)格：0.32?g×48粒/盒）、丹梔逍遙膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：陜州方舟制藥有限公司 批準文號：Z20060255 規(guī)格：0.45?g×24粒/盒）。于月經(jīng)來潮第二天予以穴位注射、磁熱療法及隔物灸（寒濕瘀滯證），另外輔以中藥熱奄包治療。

二診：患者經(jīng)行第二天就診，訴自覺腹痛較前減輕，經(jīng)前經(jīng)行明顯，刺痛感，畏寒肢冷明顯緩解，腰痛癥狀明顯緩解，舌質暗，苔薄白。

治療：結合患者癥狀體征，此次就診辨證為氣滯血瘀證，治以行氣活血化瘀，方藥：當歸15?g，川芎15?g，赤芍15?g，三棱20?g，莪術20?g，延胡索15?g，薏苡仁30?g，敗醬草20?g，川牛膝10?g，麩炒枳殼10?g，益母草30?g，小茴香6?g，炮姜6?g。中成藥配以坤復康片，每次4片，日3次，口服，祛瘀散結片，每次4片，日3次，口服，繼續(xù)予以穴位注射、磁熱療法，配合灸法（氣滯血瘀型）?；颊叽舜尉驮\寒證及腰痛癥狀明顯減輕，瘀證仍較明顯，故與原方基礎改烏藥為小茴香、炮姜暖宮。加枳殼、益母草行氣活血化瘀。

三診：下次經(jīng)潮時就診腹痛明顯減輕，復查彩超子宮體積較前減小，伴隨癥狀基本消失，繼續(xù)原方案鞏固治療7天。

后隨診3個月，患者經(jīng)行無腹痛，伴隨癥狀消失。

4小結

結合患者彩超檢查，西醫(yī)辨病屬子宮腺肌癥，中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，其有氣血虛實寒熱之不同，結合癥狀體征舌脈中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證。一般于經(jīng)前2～3天開始服藥，四物湯基礎上辨證用藥，祛瘀有度而誤傷正氣，衰其大半而止，辨寒熱，辨兼證。同時辨證使用中醫(yī)外治法輔助治療。平時應辨證求因之本，分階段論治，連續(xù)治療2～3個月經(jīng)周期以鞏固治療。

衛(wèi)師認為痛經(jīng)為氣血陰陽失和而致，治療以和氣血，和陰陽為主，衛(wèi)師之通氣血，實則和氣血。臨床雖實證居多，但亦有虛實夾雜、虛實轉化，不可攻伐太過，亦不可犯“虛虛實實”之戒。經(jīng)期用藥遵循“有故無殞，亦無殞也”，中病及止。當代女性工作及家庭壓力，多伴情志不暢，女子又以肝為先天，故強調(diào)調(diào)經(jīng)同時不忘養(yǎng)肝血疏肝氣。

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