陳曉春　李艷茹　齊紅梅

【摘要】 目的 探討腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為急性闌尾炎的原因。方法 對(duì)7580例腹部疼痛以急性闌尾炎收治患兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 7580例患兒均以右下腹痛為主要癥狀， 入院后行闌尾炎常規(guī)輔助檢查， 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加， 偶見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例增加， B超示闌尾增大或扭轉(zhuǎn)， 周圍有暗區(qū)7560例， 腸系膜淋巴腫大20例。麥?zhǔn)锨锌谌敫梗?7560例闌尾輕度充血， 20例無明顯異常， 腸系膜淋巴結(jié)均腫大， 術(shù)后抗感染對(duì)癥治療痊愈。結(jié)論 腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎是兒童期最常見且最易混淆的疾病， 臨床表現(xiàn)及其相似， 誤診率極大， 臨床醫(yī)生要在問診、體格檢查及輔助檢查上認(rèn)真分析兩者之間的區(qū)別， 若得不到及時(shí)正確的診斷， 將會(huì)導(dǎo)致治療的延誤， 給患兒帶來不必要的痛苦， 甚至危及患兒生命。因此， 對(duì)于兩者的鑒別診斷十分重要， 需要引起臨床醫(yī)師的注意， 避免誤診發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎;腸系膜淋巴結(jié)炎;誤診;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.022

腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見急腹癥之一， 腸系膜淋巴結(jié)炎的癥狀、體征與急性闌尾炎很相似， 易誤診為急性闌尾炎。兩種疾病都會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱與胃腸道癥狀等， 然而小兒語言能力相對(duì)較差， 增加了準(zhǔn)確診斷疾病的難度， 因?yàn)槟c系膜淋巴結(jié)與急性闌尾炎的治療方法存在著較大的差異， 所以若疾病不能夠得到明確的診斷， 醫(yī)生則難以為患兒的治療選擇合適的方案， 從而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)， 對(duì)患兒的生命健康造成嚴(yán)重的危害， 同時(shí)也導(dǎo)致住院時(shí)間與治療費(fèi)用的明顯增加， 使患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。本院1993～2018年共收治腹部疼痛患兒7580例， 其中腸系膜淋巴結(jié)炎20例， 誤診為急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)， 誤診率0.26%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取本院1993～2018年收治的腹部疼痛以急性闌尾炎收入院的患兒7580例， 其中男3800例， 女

3780例;其中腸系膜淋巴結(jié)炎20例， 年齡0～15歲。

1. 2 臨床表現(xiàn) 右下腹疼痛， 壓痛、反跳痛， 并進(jìn)行性加重， 可伴胃腸道癥狀， 腸系膜淋巴結(jié)表現(xiàn)出程度不一的腫大。

1. 3 確診及預(yù)后 7580例患兒均以右下腹痛為主要癥狀， 入院后行闌尾炎常規(guī)輔助檢查， 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加， 偶見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例增加， B超示闌尾增大或扭轉(zhuǎn)， 周圍有暗區(qū)7560例， 腸系膜淋巴腫大20例。麥?zhǔn)锨锌谌敫梗?7560例闌尾輕度充血， 20例無明顯異常， 腸系膜淋巴結(jié)均腫大， 術(shù)后抗感染對(duì)癥治療痊愈。

2 討論

2. 1 病因 腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見的急腹癥， 好發(fā)于<15歲的兒童， 患兒多合并上呼吸道感染， 患兒通常表現(xiàn)為先發(fā)熱后腹痛， 其腹痛癥狀通常較輕， 不會(huì)出現(xiàn)固定的壓痛點(diǎn)， 病痛點(diǎn)會(huì)隨著體位的改變相應(yīng)發(fā)生改變， 患兒一般不會(huì)出現(xiàn)腹肌緊張， 腹痛可在短時(shí)間內(nèi)消失或者減輕。急性闌尾炎是由于闌尾細(xì)長的管道發(fā)生梗阻引起管腔內(nèi)分泌物積存導(dǎo)致黏膜受損引起感染所致， 典型急性闌尾炎初期主要表現(xiàn)為臍周或中上腹疼痛， 數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹并固定， 由于早期為內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛， 范圍較為彌散， 通常不能確切定位， 這一點(diǎn)與腸系膜淋巴結(jié)炎相似， 后期當(dāng)炎癥波及至壁腹膜與漿膜層后， 疼痛點(diǎn)則會(huì)固定在右下腹， 臍周與中上腹疼痛逐漸減輕并消失。

2. 2 誤診原因 急性闌尾炎是最常見的急腹癥， 臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛， 惡心嘔吐， 多數(shù)患兒白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛則是本病重要的一個(gè)體征。臨床醫(yī)生缺乏腸系膜淋巴結(jié)炎的認(rèn)識(shí)， 容易僅根據(jù)患兒出現(xiàn)的臨床癥狀以及體征就直接判斷為闌尾炎疾病， 且醫(yī)生在診斷過程中不夠仔細(xì)， 腸系膜淋巴結(jié)的壓痛點(diǎn)會(huì)隨著腸管在腹腔內(nèi)位置的變化而隨之發(fā)生變化[1]， 急性闌尾炎的壓痛點(diǎn)基本不會(huì)發(fā)生變化， 壓痛點(diǎn)存在著一定的差異。同時(shí)查體時(shí)由于小兒年齡較小， 疼痛使其哭鬧不止， 而干擾檢查順利進(jìn)行， 導(dǎo)致醫(yī)生難以確定腹痛詳細(xì)部位， 對(duì)于固定壓痛點(diǎn)、肌肉緊張情況等無法做出明確的診斷以及小兒不能夠清楚詳細(xì)表達(dá)自我感覺， 通常是其家長提供病史， 而家長對(duì)于發(fā)熱、腹痛等發(fā)生的先后順序無法確切說明等。

2. 3 鑒別診斷

2. 3. 1 病史采集 ①腹痛與發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱， 多為急性闌尾炎;反之， 為急性腸系膜淋巴結(jié)炎。②腹痛的性質(zhì)：闌尾炎為轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛， 自覺疼痛由胃部后轉(zhuǎn)移至右下腹部或由臍周轉(zhuǎn)移至右下腹部， 進(jìn)行性加重， 壓痛、反跳痛、肌緊張、腹膜刺激征等[2];腸系膜淋巴結(jié)炎前期有上呼吸道感染的癥狀， 腹痛部位不固定， 無進(jìn)行性加重， 可間有緩解期， 腹膜刺激征不明顯。③發(fā)熱：急性闌尾炎患兒發(fā)熱>38.5℃;而腸系膜淋巴結(jié)炎患兒發(fā)熱≤38.5℃。

2. 3. 2 查體 闌尾炎觸診麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯， 肛診疼痛無改變。腸系膜淋巴結(jié)炎不會(huì)出現(xiàn)固定的壓痛點(diǎn)。

2. 3. 3 輔助檢查 ①超聲示：闌尾炎檢查可見闌尾增大或扭轉(zhuǎn)， 周圍有暗區(qū);腸系膜淋巴結(jié)炎可見腸系膜淋巴腫大。②嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L， 可達(dá)20×

109/L， 中性粒細(xì)胞>85%;腸系膜淋巴結(jié)炎患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度升高。

2. 3. 4 治療 急性闌尾炎宜手術(shù)切除治療， 急性腸系膜淋巴結(jié)炎宜一般內(nèi)科治療[3]。臨床上對(duì)小兒進(jìn)行檢查時(shí)考慮到可能會(huì)出現(xiàn)不配合的情況[4-7]， 所以可運(yùn)用對(duì)比法確定壓痛與肌緊張法來展開檢查， 具體步驟為：醫(yī)生雙手交替對(duì)小兒的左右下腹進(jìn)行觸壓， 壓痛部位的判斷時(shí)主要觀察小兒哭鬧的嚴(yán)重程度， 同時(shí)判斷小兒緊張程度時(shí)可根據(jù)手感與按壓的深度， 醫(yī)生雙手對(duì)左右下腹進(jìn)行按壓的時(shí)候， 如果按壓一側(cè)的時(shí)候患兒做出抵抗反應(yīng)則可以說明這一側(cè)為壓痛部位， 最后， 一只手對(duì)壓痛部位進(jìn)行重壓， 另一只手對(duì)其他部位進(jìn)行按壓， 借助抵抗壓痛處的手[8-10]， 可以更加清楚小兒的壓痛部位， 并了解壓痛的范圍。在病史采集時(shí)對(duì)于不能確定腹痛與發(fā)熱先后的情況下， 醫(yī)生要重視腹部體征、體溫間的辨證關(guān)系， 若腹肌緊張、體溫<38.5℃診斷為闌尾穿孔;體溫<38.5℃， 有局限性右下腹壓痛可診斷為急性闌尾炎;若患兒無腹肌緊張， 觀察期間體征、癥狀等明顯減輕可診斷為急性腸系膜淋巴結(jié)炎。同時(shí)結(jié)合臨床血象檢查、超聲檢查等進(jìn)行綜合判斷， 通常腸系膜淋巴結(jié)炎無白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高， 但若患兒合并上呼吸道細(xì)菌感染可出現(xiàn)血象明顯升高的情況， 不能單憑血象升高進(jìn)行判斷， 應(yīng)當(dāng)同時(shí)結(jié)合超聲檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。若患兒腹部有明顯壓痛且血象和體溫均偏高以及存在腹肌緊張難以確定時(shí)可采用腹腔穿刺， 進(jìn)行進(jìn)一步檢查， 若無膿細(xì)胞則考慮為急性腸系膜淋巴結(jié)炎， 反之為急性闌尾炎。

綜上所述， 腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎是兒童期最常見且最易混淆的疾病， 二者臨床表現(xiàn)極其相似， 誤診率極大， 臨床醫(yī)生要在問診、體格檢查及輔助檢查上認(rèn)真分析兩者之間的區(qū)別， 若得不到及時(shí)正確的診斷， 將會(huì)導(dǎo)致治療的延誤， 給患兒帶來不必要的痛苦， 甚至危及患兒生命。因此， 對(duì)于兩者的鑒別診斷十分重要， 需要引起臨床醫(yī)師的注意， 避免誤診發(fā)生。

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