付 強 劉 艷 王 鵬

臨床上，除了白細胞降低，放射治療還會導致牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)和機械性能改變，產(chǎn)生脫礦、顯微硬度降低、釉質(zhì)剝脫等不良后果，再加上唾液腺損傷引起的唾液減少、口腔菌群變化等因素的作用，患者的齲易感性明顯增加[1]，容易導致嚴重的放射性齲齒。本實驗在離體牙上進行窩洞制備、Fuji-Ⅸ充填及放射線照射，模擬放療前后充填齲洞的情況，通過分析和比較玻璃離子邊緣微滲漏值的差異以及顯微形態(tài)的觀察來對充填效果進行評價，為臨床操作提供理論指導。

資料和方法

1.實驗所用主要儀器與材料：掃描電子顯微鏡（S-3400N 日本）；procise 直線加速器（醫(yī)科達，瑞典）；高速渦輪手機（卡瓦，德國）；低速手機（NSK，日本）；數(shù)字恒溫水浴鍋（HH-4，鄭州杜甫儀器廠）；體式顯微鏡（Olympus，日本）；Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門?。ǘ?，日本）；矽粒子（松風，日本）；2.0%亞甲基藍溶液；35%磷酸（Gluma，德國），2%次氯酸鈉，10%甲醛。

2.實驗方法：①離體牙的收集：在我院口腔外科門診進行實驗所需離體牙的收集，要求為新鮮拔除的年輕人前磨牙，無齲壞、無裂紋、無缺損，共30 顆。清理干凈牙根表面殘留的牙周組織，于-20℃冷凍保存，使用期限為一個月。②實驗分組及模型的制備：將45 個離體牙隨機分為三組，分別為實驗A 組（模擬放療前充填窩洞）、實驗B 組（模擬放療后充填窩洞）和對照組，每組各有15 個。

在A 組離體牙的頰側(cè)面制備一個典型的盒裝洞型，窩洞大小為近遠中向約2.5mm、牙合齦向3mm、深及釉牙本質(zhì)界下1mm。備洞完成后使用Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門汀充填窩洞，表面即刻涂防水劑，于生理鹽水中保存，24h 后進行表面打磨、拋光。隨后進行放射線照射：取一個深度約10cm 的燒杯注滿生理鹽水，將樣本牙放進去，使用醫(yī)用直線加速器對準樣本進行照射（具體參數(shù)為電壓6kv，投照距離100cm，投照野15cm×15cm），單次照射劑量為2.0Gy，每日一次，直至總劑量達到70Gy 照射結(jié)束，置于37℃恒溫水浴箱內(nèi)保存。

B 組的離體牙則是先進行放射線照射，照射時操作要求同A 組。然后與對照組一起按照先充填后照射組的實驗步驟和要求依次進行窩洞預備和充填，置于37℃的恒溫水浴箱內(nèi)保存。

3.微滲漏深度的測量：三組樣本均在（5±2）℃的冷水和（55±2）℃熱水間進行500 次冷熱循環(huán)。隨后每組各取10 個樣本牙進行染料滲透實驗：所有樣本牙均在充填物洞緣1mm 以外的牙體表面均勻涂一層蠟，然后涂兩層指甲油，室溫下待其自然干燥。用2.0%的亞甲基藍溶液進行樣本染色，48 小時后取出，用蒸餾水反復沖洗、干燥，并用矽粒子去除多余染料、表面拋光。在冷水噴霧下使用慢速手機進行樣本牙的片切，切割時注意垂直于牙體長軸、經(jīng)充填體中心橫向片切，暴露出充填體的斷面。在體式顯微鏡（40 倍）下觀察各組樣本充填材料與牙體組織間的染料滲透情況，測量每個樣本近中壁和遠中壁的染料滲透深度，并做好記錄，單位精確到0.01mm。

4.掃描電鏡實驗：每組各取5 個樣本牙進行掃描電鏡試件的制備：沿牙體長軸將樣本牙縱向剖開，磨除牙根及牙尖等多余的牙體組織，形成以充填體為中心的立方體型測試試件。用目數(shù)由粗到細的水砂紙依次打磨樣本的粘接界面，然后進行化學處理，依次為35%磷酸酸蝕處理30s，沖洗干凈后用2%次氯酸鈉溶液浸泡120s，再次沖洗、晾干后用10%甲醛溶液浸泡24h。最后用掃描電鏡觀察各組試件充填體斷面的微觀形貌。

5.統(tǒng)計學分析：使用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件，對各組實驗所得的染料滲透深度數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，P＜0.05 為有顯著性差異。

結(jié) 果

1.各組樣本染料滲透深度的統(tǒng)計結(jié)果見表1。

B 組微滲漏情況大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組微滲漏情況大于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組的微滲漏深度與對照組無顯著差異（P＞0.05）。

表1 各組充填材料的微滲漏值（mm，±s）

表1 各組充填材料的微滲漏值（mm，±s）

分組A 組B 組對照組樣本數(shù)（n）30 30 30微滲漏值（mm）0.35±0.29 2.29±0.84 0.29±0.24

圖1 A 組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

圖2 B 組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

2.粘接界面的顯微形態(tài)觀察：掃描電鏡下（圖1～3），可見A 組與對照組中Fuji-Ⅸ充填體與洞壁間的粘接較為緊密，部分區(qū)域有輕度的微縫隙存在，而B 組中Fuji-Ⅸ充填體與洞壁間可見更加明顯的微縫隙形成。

圖3 對照組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

討 論

目前的研究發(fā)現(xiàn)在牙體的粘接修復中，牙釉質(zhì)邊緣微滲漏的程度明顯小于牙本質(zhì)[2，3]，本實驗選擇頰側(cè)面窩洞的近中壁和遠中壁進行微滲漏測試，主要是考慮這樣可能更接近于實際情況，因為臨床上在充填齲洞時并不會對洞壁是牙釉質(zhì)還是牙本質(zhì)進行嚴格區(qū)分。

有學者認為，由于玻璃離子是水基的，修復過程中有可能向內(nèi)和向外遷移離子而帶來許多優(yōu)勢，玻璃離子水門汀類充填材料的粘接性能與復合樹脂類充填材料相比可能會更加優(yōu)良[4]，但是這類材料用于承載咬合力量所需的物理性能并不是很理想。本實驗中使用的充填材料是FujiⅨ，它是一種可用于后牙咬合面窩洞充填的高強度的樹脂加強型玻璃離子水門汀，它的溶解性較低，抗壓強度、抗彎曲強度、表面硬度及耐磨性等物理機械性能較為優(yōu)良，它的熱膨脹系數(shù)接近于牙體硬組織，這有助于獲得良好的邊緣封閉[5]。此外，在與牙體硬組織接觸時，F(xiàn)ujiⅨ可通過形成離子鍵和氫鍵的形式形成化學粘接，從而使其可以獲得較高的粘接強度。

放射線損傷主要是電離輻射與機體細胞、組織、體液相互作用，引起原子或分子電離，同時，形成過多的自由基來間接損傷機體的軟組織[6]，Soares[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，牙體硬組織中的有機成分在放射線照射時會發(fā)生更加嚴重的破壞。牙體硬組織對于射線的反應是不敏感的，損傷更多是射線能量沖擊、燒灼作用導致。本實驗掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)小管邊緣圓頓，表面光滑，呈熔融狀態(tài)，局部有管壁塌陷的情況，而牙體硬組織在放射線的作用下發(fā)生的這些變化可能會間接影響充填材料的粘接效果和邊緣封閉效果。有研究[8～11]發(fā)現(xiàn)在一定劑量放射線的作用下，牙體硬組織的顯微硬度、抗酸溶解性均有明顯降低，牙釉質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)會變得疏松，并有裂紋出現(xiàn)，牙本質(zhì)小管的形態(tài)也會受到影響，有些明顯縮小、有些破裂形成窄縫、甚至完全閉合。

本實驗研究提示，放療前，F(xiàn)uji-Ⅸ型玻璃離子水門汀充填窩洞的效果優(yōu)于放療后充填，患者放療前常規(guī)口腔檢查時除了應該拔除不能保留的患牙外，還應盡量治療齲壞牙齒；而因急于放療而未經(jīng)治療的齲齒或是放療后出現(xiàn)的放射性齲齒，臨床上應避免使用Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門汀而使用其他充填材料對患牙進行充填。