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        對比分析兩種不同微創(chuàng)兩步截冠法拔除水平阻生齒的臨床效果

        2019-09-28 08:00:58張圣敏姚姝博王寧寧劉俊紅辛世鵬
        現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志 2019年5期
        關鍵詞:智齒磨牙牙體

        張圣敏 姚姝博 王寧寧 劉俊紅 辛世鵬

        阻生智齒位于下頜體與下頜支的交界處,相對于其他牙齒位置靠后,且其與鄰牙以及神經(jīng)關系密切,解剖相對較復雜,術中為了避免損傷鄰牙,神經(jīng)以及減少創(chuàng)傷,對拔牙技術要求較高。尤其水平阻生智齒,由于與鄰牙的緊密關系,更增加了拔牙難度。在水平阻生齒的拔除中,拔牙常需要采用劈冠和牙挺增隙的方法。但是錘擊去骨增隙會給患者帶來不良的心理體驗和較大的手術創(chuàng)傷,如術后拔牙創(chuàng)感染、干槽癥、鄰牙損傷等[1]。 微創(chuàng)拔牙技術是近些年來發(fā)展起來的一項技術,通過微創(chuàng)反角渦輪機的使用,有效減少骨組織及周圍組織的損傷,降低術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者預后[2]。本文選取對改良微創(chuàng)兩步截冠法和傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除水平阻生齒進行比較,為臨床應用提供參考依據(jù)。

        資料和方法

        1.一般資料

        選擇2017年6月~2018年6月于滄州口腔醫(yī)院行阻生牙拔除術患者80 例,此80 例患者均經(jīng)過曲面斷層片證實為水平阻生智齒或傾斜角度接近水平阻生的智齒,按隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組。其中實驗組40 例,男17 例,女23 例,年齡 18~32 歲(17.7±5.13)歲;對照組 40 例,男 19例,女 21 例,年齡 18~35 歲(18.05±6.02)歲,兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異。兩組患者ASA 分級Ⅰ級,均符合拔牙適應證,鄰牙牙周健康,牙齦無紅腫壓痛且無松動無齲壞,術前常規(guī)告知患者病情,預后并簽署知情同意書。排除標準:合并拔牙禁忌證者;第二三磨牙存在根尖炎癥者;存在溝通障礙者;妊娠哺乳期女性。

        2.方法

        所有患者均術前常規(guī)拍攝CBCT,了解阻生齒的形態(tài)、位置、毗鄰結構,與周圍組織的關系,記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的距離;評估拔牙的各項風險,向患者告知,簽署知情同意書。

        (1)拔牙前準備:調(diào)整體位,術區(qū)常規(guī)消毒,2%利多卡因4ml 配比1:50000 腎上腺素行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉顯效后,常規(guī)消毒,第二磨牙遠中延長切口暴露術區(qū),必要時進行第二磨牙近頰或遠頰切口;所有患者均由同一醫(yī)師操作。

        (2)傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法(對照組):先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3~4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切,裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直,牙冠不必完全磨透,磨切過程反復確認,避免損傷舌側牙齦,剩余少量連接用牙挺分開;磨切完畢,將牙挺插入第一切口,旋轉牙挺,將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離,挺出第一切口近中牙體組織;用牙挺將剩余牙體組織挺松并向前移動,在距離第一切口遠中約2mm 處用渦輪手機再次分開牙體組織,切開注意事項同第一切口,牙挺旋轉挺松,將第二切口近中牙體組織挺出,最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

        (3)改良微創(chuàng)兩步截冠法(實驗組):先用45°仰角渦輪機于阻生牙冠方3~4mm 設計第一切口并進行頰舌向磨切,裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直,牙冠不必完全磨透,剩余少量連接用牙挺分開,磨切過程反復確認,避免損傷舌側牙齦;磨切完畢,將牙挺插入第一切口,旋轉牙挺,將第一切口近中牙體組織與遠中牙體組織分離;在距離第一切口遠中約2mm處用渦輪手機再次分開牙體組織,切開注意事項同第一切口,牙挺旋轉分離第二切口;先用牙挺挺除兩切口之間牙體組織,然后將第一切口近中牙體組織后推離開第二磨牙,避免對第二磨牙遠中施加力量,牙挺挺除近中牙體組織,最后將遠中牙體組織向前挺松并取出。

        3.手術評價指標

        (1)手術時間:手術計時從麻醉起效開始至操作結束為止,計時單位為分鐘(min)。

        (2)疼痛評分:采用數(shù)字疼痛評估法(VAS)進行評分,要求患者在0~10 之間選擇一個數(shù)字代表疼痛程度,0 代表無疼痛,10 代表劇痛,痛不欲生,0~3為輕度疼痛,不影響睡眠;4~6 為中度疼痛,輕度影響睡眠;7~10 為重度疼痛,不能入睡或疼醒。數(shù)值越高,疼痛感越強,疼痛評分于術后72h 統(tǒng)一對患者進行評估[3]。

        (3)術后腫脹程度:術前測量從一側耳垂下經(jīng)頦部到對側耳垂下距離H1,計量單位為毫米(mm),于術后72h 對患者進行評估,再次測量記錄為H2,腫脹度=H2-H1[4]。

        (4)第二磨牙遠中牙槽骨深度評價:術后隨訪6個月,行CBCT 檢查,記錄第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)交界處的垂直距離,應用SIDEXIS 軟件測量三次,取平均值,記錄為H2,并與術前記錄H1 對比,H1 與H2 之差值記為骨獲得量(H)。

        4.統(tǒng)計學方法

        采用SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析測得數(shù)據(jù)均采用平均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05 有統(tǒng)計學意義。

        結 果

        1.手術時間:實驗組手術時間<10min 的為4例,10min~20min 的為 22 例,20min~30min 的為13 例,>30min 的為 1 例。對照組則分別為 2 例,25例,11 例,2 例。實驗組平均時間(17.7±5.13)min,對照組平均時間(18.05±6.02)min。兩種手術方法的時間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.280,P=0.780>0.05),結果見表1。

        表1 兩組手術時間評估(±s)

        表1 兩組手術時間評估(±s)

        組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40拔牙時間(min)17.7±5.13 18.05±6.02-0.280 P>0.05

        2.兩組患者術后疼痛評分、術后腫脹程度評分:術后72h,實驗組的疼痛評分、術后腫脹程度評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        3.第二磨牙遠中牙槽骨深度評分:術后6 個月進行復查,釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有輕微差距,實驗組優(yōu)于對照組,但差異沒有統(tǒng)計學意義(t=-1.414,P>0.05),見表3。

        表2 兩組VAS 及腫脹程度比較(±s)

        表2 兩組VAS 及腫脹程度比較(±s)

        組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40 VAS 評分3.7±1.324 5.9±1.499-6.957 P<0.05腫脹程度評分(mm)13.8±1.829 16.85±1.777-7.566 P<0.05

        表3 第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較(±s)

        表3 第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較(±s)

        組別實驗組對照組T 值P 值例數(shù)40 40第二磨牙遠中釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂距離(mm)3.96±0.23 4.0325±0.23-1.414 P>0.05

        討 論

        下頜第三磨牙常以阻生的形式出現(xiàn),容易出現(xiàn)智齒冠周炎,鄰牙齲壞等并發(fā)癥,是最常見的阻生牙,臨床往往需要拔除,是口腔頜面外科門診最常見的疾病類型[6]。有些智齒的水平阻生會造成第二磨牙遠中牙槽骨的吸收,且術后牙槽嵴高度也不能恢復到應有水平[7]。而且,水平阻生的智齒拔除后,會導致鄰近的第二磨牙牙根暴露、敏感、松動[8]。

        渦輪機對于阻生智齒的拔除已經(jīng)有較長時間的歷史,在微創(chuàng)拔牙高速發(fā)展的今天,渦輪機拔除阻生智齒已經(jīng)基本普及[9]。由于高速渦輪手機震動小、切割能力強,可以實現(xiàn)精確快速的去骨分牙,避免了傳統(tǒng)拔牙法劈冠去骨的多種并發(fā)癥。但在阻生齒的分牙環(huán)節(jié),如何做到更好的分牙效果,提高拔牙效率減少并發(fā)癥的發(fā)生,是臨床需要討論的問題。有研究者在科學分析水平阻生牙阻力的基礎上,對常規(guī)的渦輪機分牙提出了新的見解,嘗試用微創(chuàng)兩步截冠法進行水平阻生智齒拔除。課題組在臨床上對微創(chuàng)兩步截冠法的應用探索中發(fā)現(xiàn),如存在阻生智齒與第二磨牙鄰接緊密的情況,那么分冠后,第一切口近中部分牙冠去除困難,有可能損害第二磨牙遠中組織。同時由于第一切口近中部分牙冠去除后需將遠中牙體組織向前推進,在推進過程中牙體組織已經(jīng)有所活動,在之后進行第二切口切割時,牙體活動度增大切割支點不穩(wěn)更容易導致周圍牙槽骨及牙齦組織損傷。由此課題組微創(chuàng)兩步截冠法進行了改進[11]。提出二次截冠法先取出中間部分,再依次取出其近中段與遠中段的拔牙方法。在改良兩步截冠法拔牙中,由于先取中間牙體組織,對鄰牙不會產(chǎn)生作用力,從而最大限度的避免了對鄰牙的損傷。并且用此方法進行牙體切割時牙體組織穩(wěn)固,從而也避免了周圍牙槽骨和牙齦的損傷,這也是實驗組VAS 疼痛評分和術后腫脹評分均優(yōu)于對照組的原因。

        本研究結果顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法相對傳統(tǒng)微創(chuàng)兩步截冠法拔除阻生齒的術后反應更輕微。但在第二磨牙遠中牙槽骨深度評分中顯示改良微創(chuàng)兩步截冠法效果稍好,但無統(tǒng)計學差異。這可能是復查時間短的原因,因此,延長術后復查時間,觀察釉牙骨質(zhì)界至遠中牙槽嵴頂?shù)木嚯x有待進一步研究探討。

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